Дни французской неврологии и психиатрии в Украине

29-31 марта в г. Киеве в рамках Дней французской культуры в Украине при содействии Ассоциации психиатров Украины; Ассоциации детских неврологов Украины; Украинского научно-исследовательского института (УНИИ) социальной и судебной психиатрии и наркологии Министерства здравоохранения (МЗ) Украины; Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины; Международной академии медицинского образования состоялась научно-практическая школа «Дни французской неврологии и психиатрии в Украине».

Насыщенная программа мероприятия включила доклады ведущих украинских и французских психоаналитиков, неврологов и психиатров.

Мероприятие, как и планировалось, стало не только образовательным, но и культурным событием. Об этом в своем вступительном слове сказал руководитель секции детской психиатрии и смежных специальностей Ассоциации психиатров Украины, заведующий отделом психических расстройств детей и подростков УНИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, кандидат медицинских наук Игорь Анатольевич Марценковский.

И.А. Марценковский отметил, что на протяжении многих лет украинские психиатры тесно сотрудничают с французскими коллегами. Французские специалисты – ​психиатры, детские психиатры, психологи, неврологи – ​частые гости научно-практических конференций, образовательных мероприятий в нашей стране.

Следует отметить, что в Украине с первых дней независимости возникли существенные проблемы с подготовкой специалистов в области детской психиатрии и детской неврологии. Отставание в развитии этих сфер медицины, наблюдавшееся уже в годы советской власти, отсутствие навыков работы с современными клиническими протоколами, невозможность участия в международных исследовательских программах – ​все это сформировало у наших врачей чувство профессиональной изоляции.

В дальнейшем активное сотрудничество с коллегами из США, Великобритании, Польши, Италии позволило ликвидировать отставание. Совместная работа украинских психиатров с коллегами из Франции была одной из наиболее интенсивных и продуктивных. Особенно приятным является тот факт, что во Франции есть психиатрическая клиника, названная в честь президента Ассоциации психиатров Украины – ​Семена Фишелевича Глузмана. Это знак уважения к психиатрам Украины, которые оказывали сопротивление насаждению принципов и приемов тоталитарной психиатрии времен СССР, использованию психиатрической службы для борьбы с диссидентами.

За эти злоупотребления психиатрическое сообщество СССР было исключено из Всемирной психиатрической ассоциации. 

Семен Фишелевич Глузман продемонстрировал пример достойного профессионального поведения в этих тяжелых условиях, а заочная экспертиза генерала Григоренко сделала его одним из лидеров борьбы за права душевнобольных и соблюдение этических принципов в психиатрии. В настоящее время Украина переживает этап глубокого реформирования системы психиатрической помощи.

Разнообразие научных подходов и школ и в то же время единство моральных и этических ­ценностей, глубокое уважение к правам ­ребенка – ​это те ­принципы работы психиатрической службы, ­которые мы усваиваем в процессе сотрудничества с коллегами из Франции и других стран и которые внедряем сегодня в работу нашей психиатрической службы.

Школа, состоявшаяся в Киеве, стала уникальной возможностью для практических врачей ознакомиться с опытом ученых с мировым именем в области психиатрии и неврологии, и слова благодарности за помощь в ее организации звучали в этот день в адрес представителей Посольства Франции в Украине, в частности атташе по вопросам университетского и научного сотрудничества Сильвена Риголле.

Один из докладов И.А. Марценковского был посвящен проблеме коморбидных расстройств при аутизме и возможностям их терапии.

В развитии расстройств аутистического спектра (РАС) или аутизма важную роль играют генетические факторы. В рамках международного исследовательского проекта Psych Gene, в котором участвовали также детские психиатры УНИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, было обнаружено свыше 40 тыс. редких мутаций, которые обусловливают повышение риска манифестации аутизма, шизо­френии и биполярного расстройства в детском возрасте (A.L. Beaudet et al., 2007; C.M. Freitag et al., 2010).

Наличие генного полиморфизма обусловливает полиморфизм клинических проявлений аутизма и трудности в его дифференциальной диагностике.

Аутизм является расстройством со множественной коморбидностью. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что от 54 до 70% людей с аутизмом имеют одно или больше психических нарушений (Simonoff, 2008; Groen, 2015; Romero et al., 2016), таких как расстройство с дефицитом внимания и гипер­активностью, тревожное расстройство, рекуррентная депрессия, биполярное аффективное расстройство (БАР), шизофрения. Например, частота встречаемости БАР у пациентов с РАС составляет 6-27% (Groen, 2015).

Психотические симптомы (бред, обманы восприятия) также нередко встречаются у детей с первазивными расстройствами развития, вызывая сложности при дифференциальной диагностике. Шизофрения, БАР, РАС обусловлены нарушениями развития головного мозга на ранних стадиях (Sikora et al., 2012).

Докладчик обратил внимание слушателей, что специалисты часто проводят аналогию между аутизмом и психозом раннего детского возраста (инфантильный психоз, детская шизофрения), что является неверным подходом. Аутизм – ​это первазивное расстройство развития ребенка. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ‑10) диагностическими критериями РАС являются: 1) нарушения социального взаимодействия; 2) нарушения поведения; 3) нарушения коммуникации.

Социальная тревожность – ​страх новых людей, социальных ситуаций – ​один из часто встречающихся вариантов коморбидных расстройств у пациентов с РАС. У многих детей с аутизмом наблюдается усиление тревожности в подростковом возрасте (Bellini et al., 2006).

Часть доклада была посвящена обсуждению смены парадигм в диагностике аутизма, что отражено, в частности, в пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM‑5). Так, в этом издании вместо системы оценки классических симптомов аутизма отдельно в трех субсферах введена оценка по двум кластерам нарушений – ​дефицит социального общения и ограниченные, повторяющиеся формы поведения. Также в DSM‑5 отсутствует деление на клинические под­типы, синдромы Каннера, Аспергера, что отражает смену концепции «дуализма» на концепцию «­спектра».

Особое внимание докладчик уделил медикаментозному лечению коморбидных расстройств при РАС. Медикаментозное лечение при аутизме преследует четыре основных цели: 1) устранение психопатологических симптомов аутизма и коморбидных расстройств психики; 2) устранение нарушений поведения (агрессии, самоповреждения и т. д.); 3) повышение эффективности психосоциальных интервенций; 4) улучшение качества жизни ребенка и семьи.

Выбор лекарственных средств, применение которых основано на принципах доказательной медицины, ­невелик.

При коморбидных маниях и гипоманиях рекомендованы соли вальпроевой кислоты и атипичные анти­психотики. Рисперидон и арипипразол могут применяться с шестилетнего возраста; оланзапин, зипразидон, кветиапин следует назначать детям старше 12 лет.

При коморбидных депрессиях обосновано применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, прежде всего флуоксетина, который согласно международным стандартам можно назначать детям с 6 лет. При коморбидных тревожных расстройствах у детей с 6 лет рекомендованы флуоксетин и серт­ралин, в подростковом возрасте – ​циталопрам и эсциталопрам.

При нарушениях активности и внимания у детей с аутизмом в 50-60% случаев эффективны метилфенидат, атомоксетин; менее эффективны, но имеют достаточную доказательную базу использования в качестве препаратов третьей линии – ​альфа-агонисты (гуанфацин, клонидин). При наличии эпилепсий у детей с аутизмом предпочтение следует отдавать вальпроевой кислоте, ламотриджину, леветирацетаму и этосуксимиду.

Вальпроаты и ламотриджин гармонично влияют как на судороги, так и на поведенческие расстройства; карбамазепин, окскарбазепин и топирамат по сравнению с вальпроатами и ламотриджином чаще усиливают гиперактивность и импульсивность, поэтому их применение у детей с РАС должно сопровождаться нейрокогнитивным мониторингом; этосуксимид и леветирацетам имеют наименьшее негативное влияние на другие клинические признаки РАС у детей; фенитоин и клоназепам негативно влияют на течение эпилепсии и клинические проявления РАС.

Профессор Керим Мунир (Бостонский детский гос­питаль, Гарвардская медицинская школа, США) посвятил свой доклад экономическим аспектам РАС. Нарушения нейроразвития и психического здоровья являются главными причинами инвалидизации и потери трудоспособности среди лиц молодого возраста, приводят к значительным экономическим и социальным убыткам. В то же время относительно мало известно об экономической эффективности медицинских вмешательств и социальной помощи лицам с РАС на разных жизненных этапах.

Докладчик отметил значительные различия в подходах к организации помощи детям и взрослым с РАС в разных странах, обусловленные социально-экономическими причинами. Даже в странах с высоким уровнем доходов на душу населения данные о затратах разнятся. В США расходы на протяжении жизни одного пациента с диагнозом РАС и задержкой интеллектуального развития составляют в среднем 2,2 млн долларов, в Велико­британии – ​1,5 млн фунтов.

На одного пациента с РАС без нарушения развития интеллекта тратится 1,4 млн долларов и 0,92 млн фунтов соответственно. Интересно, что в Германии затраты на ведение ­пациентов с РАС составляют 70% от показателя в Великобритании при сопоставимом распределении расходов по возрастным категориям. В структуре расходов 25% приходится на специальное образование в детском возрасте, 12% – ​на потерю производительности труда родителей, 58% – ​на потерю продуктивности индивида с РАС во взрослом возрасте.

Таким образом, непрямые немедицинские расходы и экономические последствия аутизма во взрослом возрасте превышают расходы на медико-педагогическое сопровождение в детском возрасте. Докладчик сделал ­важный практический вывод: ранние вмешательства снижают общие расходы на одного пациента с РАС на протяжении всей жизни за счет лучших результатов социальной и трудовой адаптации. Значительные прямые и непрямые расходы, ассоциированные с РАС, а также бремя социальных последствий обосновывают актуальность дальнейшей разработки и внедрения ранних, экономически эффективных вмешательств.

Профессор Оливье Бонно (отделение детской и подростковой психиатрии, Нантский университет, Франция) напомнил о том, что частой причиной психических расстройств у детей могут быть врожденные нарушения метаболизма. Большинство болезней накопления, или ферментопатий, наследуются по аутосомно-рецессивному типу, редки в популяции и малоизвестны врачам, поэтому своевременно не диагностируются. Ферментопатии манифестируют психическими и неврологическими расстройствамив раннем детстве, сокращают длительность жизни, хотя многие из них имеют специфическое лечение.

Метаболические нарушения и вызванные ими симп­томы часто видоизменяют течение шизофрении. В частности, у пациентов с шизофренией описаны такие болезни накопления, как метахроматическая лейкодистрофия (у 50% пациентов с манифестацией шизофрении в возрасте от 10 до 30 лет), ганглиозидоз (болезнь Тея – ​Сакса – ​30-50%), липофусциноз (20%), гиперпролинемия (20-50%) и др. Все они обусловлены лизосомальной патологией или дефицитом ферментов, приводящих к избыточному накоплению продуктов метаболизма в нейронах. Для перечисленных заболеваний пока не разработано лечение. Но есть и ферментопатии, при которых возможна эффективная терапия, например болезнь

Вильсона (лечится введением хелаторов меди) и гипергомоцистеинемия (витамин В₁₂, фолаты).
Среди пациентов с РАС разнообразные метаболические нарушения также не редкость. У них можно вы­явить фенилкетонурию, дефицит фолиевой кислоты, креатина, фермента аденилсукциназы и др. Эти нарушения проявляются очень ранними задержками психо­моторного развития ребенка, гипотонией, эпилептическими припадками, дискинезиями, атаксией. «Чем глубже мы обследуем пациента, тем больше метаболических нарушений можем обнаружить», – ​заме­тил докладчик.

Закономерно возникает ряд вопросов: каков вклад метаболических нарушений в формирование симптомокомплексов психических расстройств? Можно ли считать метаболические болезни предикторами аутизма? Этой проблемой сейчас занимается группа исследователей с участием профессора Бонно. Уже сегодня известно около 80 метаболических причин задержки интеллектуального развития, которые поддаются коррекции. И в этом заключен огромный потенциал работы с такими пациентами. Лечение болезней накопления – ​это специальные диеты, исключающие определенные био­химические субстраты, или наоборот: введение ферментов, в которых организм испытывает дефицит.

Профессор Бонно более детально охарактеризовал некоторые из известных метаболических синдромов, их психоневрологические проявления, методы диагностики и лечения. Подводя итоги, докладчик призвал психиатров изучать наследственные метаболические расстройства и быть готовыми их диагностировать, поскольку по крайней мере часть симптомов у пациентов с шизофренией и РАС можно объяснить с позиций современных представлений о нарушениях нейрометаболизма. Дальнейшее изучение наследственных метаболических расстройств может открыть новые возможности терапии в психиатрии и неврологии.

Профессор Оливье Дюлак (отделение детской неврологии госпиталя Некер, г. Париж, Франция) провел интерактивный мастер-класс по дифференциальной диагностике неэпилептических пароксизмальных состояний у детей. На видеозаписях и электроэнце­фалограммах были представлены такие состояния, как доброкачественный миоклонус сна, мозжечковый синдром опсоклонуса-миоклонуса, вызванный нейро­бластомой, гиперэкплексия (тонические приступы у новорожденного во время сна с тяжелой одышкой), метоклопрамид-индуцированная тардивная дискинезия у младенца, альтернирующая гемиплегия и др.

Большинство из представленных случаев – ​это случаи тяжелой врожденной генетически детерминированной патологии центральной нервной системы. Однако следует помнить и о ятрогенных причинах некоторых двигательных феноменов. Например, метоклопрамид, часто используемый в составе премедикации при проведении визуализационных исследований мозга у грудных детей, способен вызывать лекарственную дистонию глаз и головы, которая может быть ошибочно трактована, как фокальный адверсивный приступ эпилепсии. Доброкачественные состояния, такие как спазмы плача (аффективно-респираторные приступы), также могут быть опасными при гипокальциемии или у детей с грубой задержкой психо­моторного развития.

Заведующий детским отделением ТМО «Психиатрия» в г. Киеве Владимир Игоревич Харитонов рассмотрел основные аспекты прехирургической оценки пациентов с эпилепсией.

Согласно эпидемиологическим данным в 30% случаев у пациентов с эпилепсией наблюдается резистентность к противоэпилептической терапии (отсутствие эффективного контроля над припадками при назначении двух и более антиконвульсантов на достаточно длительное время). При этом приходится решать вопрос о хирургическом лечении эпилепсии, основной целью которого является значительное снижение частоты припадков и улучшение качества жизни пациентов.

Алгоритм отбора пациентов для хирургического лечения включает в себя два этапа: выявления кандидата для прехирургического обследования и оценку соотношения риск/польза. Правильный отбор пациентов важен не менее, чем сам метод оперативного вмешательства. Доступные нейрофизиологические и радиологические данные должны подтверждать наличие у пациента специфического синдрома, поддающегося хирургическому лечению. В частности, это симптоматическая или криптогенная эпилепсия, при которой эпилептогенная зона единственная и не накладывается на речевые зоны.

В последнее время хирургическое лечение применяется также при мультифокальной эпилепсии в связи с туберозным склерозом, инфантильных спазмах и некоторых формах эпилепсий с локализацией эпилептогенного очага в речевых зонах (M. Pondal-Sordo et al., 2006).

Всем кандидатам на хирургическое лечение эпилепсии необходимо проводить магнитно-резонансную томографию головного мозга и видеоэлектроэнце­фалографию. Последний метод является наиболее информативным для выявления эпилептогенного очага и определения формы эпилепсии.

С помощью нейропсихологического обследования оценивают базовые показатели состояния психики пациента, что дает возможность прогнозировать те или иные постоперационные когнитивные нарушения.

Директор УНИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, доктор медицин­ских наук Ирина Яковлевна Пинчук акцентировала внимание на проблемах психического здоровья женщин в нашей стране, связанных с проведением антитеррористической операции (АТО) на востоке Украины.

Согласно данным Министерства обороны Украины на протяжении трех лет в АТО были задействованы около 56 тыс. женщин, 6 тыс. из которых приняли участие в активных боевых действиях. При этом, по данным официальной статистики, погибли три женщины.

В 2017 году Всемирный банк предоставил результаты исследования в области гендерных особенностей психических расстройств среди населения двух регионов Украины (Запорожской и Полтавской областей).

Был сделан вывод, что женщины чаще страдают тревожно-депрессивными расстройствами, а мужчины – ​посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР) и различными видами зависимости (алкогольной, наркотической).

В 2016 году подобное исследование было проведено среди переселенцев из зоны активных боевых действий и показало, что распространенность ПТСР среди женщин составляет 36%, а среди мужчин – ​32% (Bayard Roberts et al.). При этом женщины чаще обращаются за помощью к врачам общего профиля первичного медицинского звена, а мужчины – ​к психи­атрам. В связи с этим необходимы тесная взаимосвязь и сотрудничество между семейными врачами и психиатрами для организации качественной и свое­временной медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами, в частности с ПТСР.

Подготовили Людмила Онищук и Дмитрий Молчанов

Секция лакановского психоанализа

В эти дни украинские врачи получили уникальную возможность ознакомиться с современными наработками зарубежных коллег в области лакановского психо­анализа: в программу была включена целая секция, посвященная этому направлению. Автором обзора данной секции является ее модератор, президент психоаналитической ассоциации «Группа Фрейдово Поле – ​Украина», психиатр, психо­аналитик лакановской ориентации, представляющий официально лакановский психоанализ в Украине, ­Юрий ­Владимирович ­Вольных.

На секции лакановского психоанализа с докладами выступили наши коллеги из Франции – ​профессор Университета Ренн II Жан-Клод Мальваль и Бельгии (г. Брюссель) – ​терапевтический директор центра для работы с детьми-аутистами «Antenne 110» Брюно д’Алло. Они поделились основными подходами в работе с детьми-аутистами в учреждениях.

Центр, в котором работает доктор д’Алло, ориентирован на лакановский психоанализ. Сорок лет назад этот центр был основан с целью поиска ответов на вопросы об особенностях, присущих детям-аутистам, которые находятся вне социальной связи.

Работа с детьми в учреждениях, в которых используется данная методика, проводится силами мультидисциплинарной команды (воспитатели, психологи, психоаналитики, кинезиотерапевт, музыкотерапевт, психиатр).

Прикладной психоанализ лакановской ориентации ставит во главу угла субъекта; таким образом, ребенок рассматривается не как «набор» нейробиологических дисфункций и синдромов, а как субъект с определенной позицией. При этом для специалиста имеющиеся дисфункции являются не просто проявлением болезни или отражением нейроорганических нарушений: он пытается понять субъективный «смысл» симптомов, как они функционируют и как использовать их для стабилизации состояния ребенка.

Позиция психоаналитического дискурса базируется на представлениях о либидинальном теле (теле влечений) и психодинамическом взаимоотношении определенных психических инстанций (таких как Я, Сверх-Я и Оно) в психическом аппарате субъекта, которые не основываются на инстинктах, рефлекторных актах или нейробиологических процессах.

В свое время Зигмунд Фрейд открыл «другую сцену» – ​бессознательное, доказывая от случая к случаю, что на формирование нашей субъективной позиции влияют бессознательные влечения и структура языка. Люди, в отличие от животных, – ​говорящие существа.

Вхождение в систему языка, логики и смысла не является автоматической или врожденной, о чем свидетельствуют многочисленные нарушения, обнаруживаемые в детском возрасте: дислексия, речевые нарушения.

Жак Лакан рассматривает ментальные расстройства как определенную позицию субъекта по отношению к символической системе и ее функциям. Не будучи включенным в языковую и смысловую систему, ребенок не имеет возможности интегрироваться в социум, так как у него отсутствует главное, что связывает нас как людей, – ​речь, языковая коммуникация. Без принятия логических, лингвистических законов невозможно присваивать чему-либо имя и придать значение (смысл). Через язык человек усваивает понятия нормы, правила, закона и инстанцию, которая репрезентирует фигуру гаранта Закона.

В лакановском психоанализе это обозначается как «большой Другой». Считается, что те дети, у которых с этой символической инстанцией проблемы, не могут выстраивать и поддерживать обычные социальные связи: будто бы в этом месте у них «провал», который восполнить уже невозможно. Психологи, специалисты, ориентированные психоаналитически, делают попытки разными способами сконструировать «опору», с помощью которой можно будет поддерживать отношения с окружением. Это называется «бриколаж» («поделка»), поскольку конструируется эта «опора» из подручных средств самого ребенка. Задача специалиста – ​найти способ ввести ребенка в измерение речи и языка, а также выстроить альтернативные социальные связи, основанные на особенностях каждого конкретного ребенка.

При этом психоаналитический подход ни в коем ­случае не исключает роли сомы – ​биологического ­организма – ​в ­происхождении определенных поведенческих и психических расстройств.

Основной подход мультидисциплинарной команды, которая называется «практика сообща», подразумевает, ­прежде всего, использование речевых и языковых операций. Практика, ориентированная на лакановский психо­анализ, направлена на поддержание фигуры «большого Другого» – ​инстанции в психическом аппарате ребенка, олицетворяющей регистр Символического, то есть совокупность законов лингвистики, порядка слов, семантики, логики.

Для ребенка любой взрослый (родительская фигура, воспитатель, психолог, врач) представляет образ большого Другого – ​авторитета, того, кто знает и устанавливает правила. Любой член команды, занимая это место, не должен поддерживать образ угрожающего, слишком навязчивого, преследующего, директивного Другого.

Необходимо отказаться от своего нарциссизма, от наслаждения властью над ребенком. В «практике сообща» все члены команды, принимая позицию большого Другого, равны. Используя метод «мягкого форсирования» они стараются представить ребенку-аутисту социальные нормы, правила, символические ориентиры.

Работая с ребенком-аутистом, у которого «поломка» в Символическом регистре, специалисты внимательно изучают, исследуют различные особенности его отношения к речи, собственному телу, питанию, испражнениям, построению коммуникаций, общению с детьми и взрослыми, социальным требованиям.

В терапевтическом центре, где проходит работа с детьми-аутистами, их распределяют на 4 группы (в каждой примерно по 5-6 детей) и применяют принцип ротации деятельности. Одна группа занимается в школьном ателье, вторая – ​с кинезиотерапевтом, третья – ​с музыкальным терапевтом, четвертая – ​в строительном ателье (мастерят, к примеру, стул). И это обязательно должно быть ответом на запрос ребенка, на его желание сконструировать стул или корабль. В течение дня группы детей переходят от одного специалиста к другому.

Специалист команды вырабатывает для каждого ребенка индивидуальную манеру представления символического измерения Другого, придерживаясь основного принципа «практики сообща». Тактика в отношении каждого пациента обсуждается на общих еженедельных клинических собраниях и вписывается в общую стратегию терапии.

Такой подход в работе с детьми может использоваться в частном кабинете, в специальном или в обычном образовательном учреждении или в других учреждениях для взрослых или детей.

«Практика сообща» не может сводиться в любом случае к практике «институциональной психотерапии», представленной Жаном Ури – ​основателем (1953 г.) психиатрической клиники в Ла-Борде, которая была открыта в старом замке на живописных просторах Кур-Шеверни (Франция) и задумывалась как «дом институциональной психо­терапии».

Практика, которую мы рассматриваем, направлена на воплощение посредством учреждения для детей-­аутистов Другого, урегулированного, лимитированного, отмеченного «кастрацией» (то есть не все дозволено). Устройство любой институции должно основываться на символическом порядке, который воплощается в режиме работы, распорядке дня, общих правилах и четких функциях.

Цель такого подхода – ​учредить и закрепить для ребенка-аутиста фигуру Другого посредством слов, олицетворяющих в отношениях ребенок – ​специалист элемент социальной связи. Психолог, воспитатель, психоаналитик, специалист образования вводят постепенно ребенка в поле речи и языка.

Таким образом, «практика сообща» – ​это лечение Другого ребенка, основанное на двух подходах.

1.  Лечение «учреждением», с сообщением ребенку о ­месте, из которого он может быть услышанным.
2.  Лечение самим его функционированием, его зако­нами и правилами.

По отношению к символическому хаосу, в котором располагается субъект-аутист, специалист берет на себя функцию номинации, означивания реальности. Специалист стремится воплотить Другого, определенного Жаком Лаканом как «сокровищница означающего», как место слова и языка.

Мы исходим из этой гипотезы, что именно означающее организовывает мир, и даем ребенку ­осмысленные метки. Для понимания реальности, в которую погружен ребенок-аутист, можно представить альпиниста, окруженного настолько густым туманом, что он не может ничего увидеть. Альпинист не видит ни самой скалы, ни пропасти перед ним, и нет ни одного указателя, который позволил бы ему сориентироваться по карте.

Следовательно, речь идет о Другом как о символической функции, организующей порядок слов в языке, посредством чего организуется человеческий мир. Данный подход ориентирован на «лечение» Другого аутиста. Это лечение мы осуществляем либо посредством управления языка, либо на уровне реального присутствия тела.

Каждому специалисту необходимо изобретать Другого, который не был бы избыточно вмешивающимся или преследующим для ребенка. Для этого можно использовать различные приемы: говорить с ребенком-аутистом не напрямую, а как будто кому-то другому; обращать речь в сторону; говорить шепотом или напевая; даже говорить на иностранном языке. При этом надо выйти из эффекта смысла, который производит любая речь. Надо суметь дать ответ, который отвечал бы на запрос ребенка.

Доктор д’Алло привел в пример специалиста, нашедшую оригинальный ответ для ребенка, который не выдерживал быть вторым в любой предложенной деятельности. Например, если он прибывал вторым в мастерскую, то входил в состояние кризиса, топал ногами или плакал. Специалист нашлась ему сказать: «Я тебя поздравляю, ты – ​первый за первым». Это произвело эффект немедленного успокоения.

Второй подход учитывает реальное, телесное присутствие специалиста, которое для детей-аутистов может быть невыносимо, так как оно несет угрозу нарушения его целостности. Каждый действует посредством своего тела, своего голоса, молчания, своего взгляда. Чтобы уменьшить тревогу ребенка из-за постоянного присутствия взрослого, применяется операция смещения и замещения специалистов мультидисциплинарной команды, когда каждый ее член может быть заменен другим. Это соответствует принципу символической организации. Одно означающее (слово) приходит на смену предыдущему, что позволяет смягчить возникновение эротоманического переноса, присущего психотическому субъекту.

Также можно ввести в детский коллектив молодого специалиста. К примеру, во время первой стажировки в 2003 г. в данном центре я, будучи молодым специалистом, при первом знакомстве с детьми сказал, что плохо знаю французский язык, и попросил их помочь с изучением языка. Так сложился терапевтический альянс, который позволил успешно интегрироваться в среду детей и работать в общей команде.

Таким образом, психо­аналитический подход лакановской ориентации в работе с детьми-аутистами в учреждении ­делает акцент на создание элементов социальной связи, чтобы помочь интегрировать таких детей в социум, усвоить символический порядок посредством речи, языка. При этом сопровождающий ребенка специалист (психолог, воспитатель и т. д.) становится партнером, промежуточным звеном в нарушенной, прерванной социальной связи, проводником в символический мир.

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (45) червень 2018 р.