0 %

Міжнародна конференція «Українська психіатрія у світі, що швидко змінюється» (25-27 квітня, м. Київ)

22.06.2018

Щорічна конференція, котру організовують Український науково-дослідний інститут (УНДІ) соціальної і судової психіатрії та наркології Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України й Асоціація психіатрів України, стала головною подією в календарі фахівців у галузі психічного здоров’я зі всієї України. Цьогорічна конференція вперше в історії української психіатрії отримала визнання та підтримку Всесвітньої психіатричної асоціації (WPA), а також акредитацію Європейської ради з акредитації безперервної медичної освіти.

У ході пленарних засідань і симпозіумів було розглянуто широке коло професійних і соціально значущих питань охорони психічного здоров’я за участю більш як 400 науковців, психіат­рів, сімейних лікарів, організаторів охорони здоров’я, соціальних працівників, юристів, психологів та інших фахівців із різних регіонів України. Склад учасників дійсно був міжвідомчим і між­дисциплінарним: у конференції взяли участь представники МОЗ, Міністерства соціальної політики, Міністерства юстиції та Міністерства освіти.

Як і в попередні роки, почесними гостями за­ходу стали відомі експерти з питань психічного здоров’я з Великої Британії, Ізраїлю, Литви, Нідерландів, Німеччини, Норвегії, США. Зокрема, активну участь у роботі заходу взяли президент WPA Афзал Джавед (медичний центр Manor Court, Велика Британія) та генеральний сек­ретар WPA з питань дитячої й підліткової психі­атрії, професор Норберт Скокаускас (Інститут психі­атрії Норвезького університету науки та техніки).

У доповіді А. Джаведа було представлено план дій WPA до 2023 року. WPA – ​асоціація національних психіатричних товариств, глобальними стратегічними цілями якої є вдосконалення системи підготовки фахівців-психіатрів, розвиток нових навичок і форм роботи в умовах, що швидко змінюються, підвищення доступності сервісів охорони психічного здоров’я для населення, координація співпраці психіатричних служб із громадськими й урядовими організаціями.

Наразі нараховується 138 асоціацій  – ​членів WPA зі 118 країн світу, котрі включають більш ніж 250 тис. психіатрів. До 2023 року WPA продовжуватиме розвивати концепцію охорони психічного здоров’я з акцентом на первинній профілактиці, дитячій та підлітковій психі­атрії. Також планується значний внесок у розвиток професії психіатра.

Наразі експерти занепокоєні низьким рейтингом популярності цієї спеціальності серед молодих лікарів, сприйняттям її як менш наукової та менш доказової порівняно з іншими галузями медицини. На жаль, ця тенденція поглиблюється внаслідок тиску деяких ЗМІ та громадських антипсихіатричних рухів. Отож найближчими задачами є реабілітація психіатрії як науки та медичної спеціальності, підвищення її привабливості для молоді, зміна стереотипів у суспільстві.

Інші місії WPA влучно характеризують тези, наведені в доповіді:

  •  Розвивати сервіси відповідно до потреб.
  •  Потреби мають бути вивчені на підставі доказів, а не уявлень.
  •  Дослухатися до користувачів допомоги та їхніх сімей.
  •  Впливати на політику, надаючи об’єктивні дані про збитки й обтяження, пов’язані з психічними розладами.

Професор Н. Скокаускас розповів про проблеми й інновації в дитячій та підлітковій психіатрії. Він зауважив, що близько половини всіх психічних розладів беруть початок у віці до 14 років, а близько 70% маніфестують у віці до 25 років. Нейропсихіатричні проблеми посідають перше місце серед причин непрацездатності молоді, зумовлюючи значні економічні й соціальні втрати.

При цьому регіони світу з найбільшим відсотком осіб до 19 років у популяції мають найгіршу забезпеченість ресурсами охорони психічного здоров’я. Більшість країн із низьким доходом мають лише одного дитячого психіатра на 1-4 млн населення.

Дитячий та підлітковий вік є критично важливим часовим вікном можливостей для промоції психічного здоров’я й первинної профілактики розладів. Опти­маль­на система охорони психічного здоров’я дітей та підлітків має здійснювати міжсекто­ральні втручання, починаючи з широких програм первинної профілактики (заохочення позитивної поведінки) й закінчуючи цільовими програмами для груп ризику та специфічним лікуванням психічних розладів. На практиці ж профілактичний напрям досі полягає здебільшого в роботі з наслідками насилля та дитячої травми.

В епоху інформаційних технологій професор Н. Скокаускас вважає досить перспективним напрям цифрової дитячої психіатрії, який полягає в розробленні спеціальних веб-ресурсів і мобільних додатків, наприклад, для поведінкової терапії та психоосвіти. Також доповідач торкнувся теми підготовки фахівців із дитячої психіатрії, ознайомив аудиторію з освітньою програмою WPA.

З лекцією «Українська психіатрія у світі, що ­швидко змінюється» виступив президент Асоціації психіатрів України Семен Фішелевич Глузман. Директор УНДІ соціальної і судової психіатрії та нарко­логії МОЗ України, ­доктор медичних наук Ірина Яківна Пінчук представила ситуаційний аналіз, концепцію та програмно-­цільові підходи до реформування галузі охорони психічного здоров’я в Україні. Роз­порядженням Кабінету Міністрів України від 27 ­грудня 2017 року затверд­жено Концепцію розвитку охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року. Концепція передбачає виконання низки завдань найближ­чими роками.

Доповідач окреслила три кроки на шляху створення ефективної системи охорони психічного здоров’я:

1) ефективне використання наявних ресурсів (фінансових і кадрових);

2) модернізація наявної системи психіатричної допомоги (приведення у відповідність до потреб і стандартів);

3) створення нових елементів системи з новою ідеологією (від організації психіатричної допомоги певним катего­ріям громадян до організації охорони психічного здоров’я всього населення).

Для початку роботи є вся необхідна аналітична ­інформація – ​багаторічна ­статистика МОЗ, ­результати міжнародних епідеміологічних досліджень, досвід реформування медичної допомоги в пілотних регіонах України в рамках державної програми 2008-2012 років. Най­ближчим часом маємо визначи­тися з прототипом для побудови національної системи охорони психічного здоров’я – ​це може бути німецька чи британська модель.

У британській моделі, котра найбільшою мірою відповідає сучасним напрямам реформу­вання охорони здоров’я в Україні, ­значна частина повноважень зі скри­нінгу та менеджменту психічних розладів передається на первинну ­ланку медичної допомоги. Також велике значення надається амбулаторним ­сервісам психічного здоров’я на рівні громади, мобільним кризовим бригадам. Психі­атричні стаціонари перебувають на верхівці піраміди та становлять лише невелику частину в системі. Структурна ­піраміда накладається на піраміду ­фі­нансування, що має пере­вернутий вигляд – ​громадські й амбулаторні сер­віси потребують найменше ресурсів, а стаціонари – ​найбільше.

В Україні поки що маємо зворотну модель: психіатрична допомога здебільшого надається в стаціонарних закладах, які споживають більшу час­тину виділених ресурсів. Наразі в робочих групах тривають дискусії щодо того, які ланки системи в Україні ­можна залишити без змін, а які необхідно розвивати та модернізувати.

Професор Хартмут Бергер (Універ­ситет Йоганна Вольфганга Гете, Німеччина) прочитав пленарну лекцію «Судова психіатрія в Німеччині: організація, функції, компетенції», в якій розглянув юридичні основи судової психіатричної експертизи, а також поділився досвідом протирецидивної терапії осіб із психічними порушен­нями, котрі скоїли правопорушення. Ключову роль відіграє індивідуальна та групова психотерапія, що має на меті нормалізацію способу життя та самоконтроль над поведінкою через розвиток критичного мислення, здатності керувати емоціями, соціальних навичок.

Це кропітка праця, що потребує безперервного навчання терапевтів. Але результати того варті. Статистика спостереження за користувачами допомоги в Німеччині показує, що судово-­кримінальна терапія є досить ефективною, ризик повторних правопорушень значно зменшується, підвищується якість життя.

Професор психіатрії Університету Каліфорнії (м. Сан-Дієго, США) Ігор Куценок розповів про передумови та історію розроблення Міжнародних стандартів лікування залежності від психоактивних речовин (ПАР). У ­всьому ­світі лікування наркозалежності доступне менш як для 10% осіб, які його потребують. При цьому більшість пацієнтів не отримують доказово обґрунтованого лікування, натомість застосовуються неефективні й навіть шкідливі методи. Постачальники лікування від’єднані від механізмів конт­ролю якості.

З огляду на вищезазначені проблеми основними органами Організації Об’єднаних Націй (ООН) із питань нар­котиків було ініційовано процес розробки Міжнародних стандартів лікування залежності від ПАР. Метою цієї роботи є надання державам – ​­членам ООН практичного та все­осяжного інструменту для розроб­лення інформованої політики, планування, організації та керування послугами з лікування залежності, оцінювання ефективності втручань, розвитку відповідних кадрів, ефективного використання ресурсів.

Перше засідання Експертної групи відбулося в грудні 2014 року в м. Відні (Австрія) за участю представників Управління ООН із наркотиків та злочинності, Всесвітньої організації охорони здоров’я, а також академічних, клінічних та урядових організацій із 23 країн. Протягом наступних 2 років робочі групи сформували кілька чернеток документа, що були редаговані на кожному етапі основною групою експертів.

У березні 2016 року документ був представлений у Комісію ООН із наркотичних засобів для обговорення та схвалення. Він був схвалений 198 державами-членами одно­голосно (резолюція ECN72016), розроб­лено протокол польових випробувань. Основна мета випробувань – ​перевірити відповідність Міжнародних стандартів для розроблення національних клінічних рекомендацій і стандартів якості в різних умовах.

Координатор проекту «Центр обміну технологіями у сфері залежностей в Україні», аспірант Університету Каліфорнії Анна Блум повідомила про старт міжнародного проекту ATTС в Україні та його задачі.

Епідемія вірусу імунодефіциту лю­дини (ВІЛ) в Україні – ​одна з наймасш­табніших у Європі. Не менш серйозною проблемою є зростання числа залежних від ПАР. При цьому залежність від ПАР є основним чинником, який сприяє поширенню епідемії ВІЛ. Обидві епідемії утворюють синдеміку. Синдеміка – ​поєднання двох або ­більше епідемій або соціальних проблем, що чинять синергічні негативні впливи на здоров’я населення, наслідки яких перевищують просту суму ефектів.

З метою підтримки національних зусиль, спрямованих на вирішення проб­лем синдеміки ВІЛ та залежності від ПАР, Адміністрація служб у сфері зло­вживання речовинами та психічного здоров’я США за фінансової під­тримки Надзвичайного плану президента США щодо боротьби зі СНІДом ініціювали міжнародний проект передачі технологій у сфері залежностей та ВІЛ в Україні – ​ATTС (Addiction Technology Transfer Center).

У жовтні 2017 року засновано Міжнародний центр I-ATTC-Ukraine. Його місія – ​підвищення професійного рівня кад­рів і передача доказово обґрунтованих технологій медикаментозного й немедикаментозного лікування ВІЛ та лікування залежності від ПАР як профілактики інфікування ВІЛ. Зокрема, планується навчання українських фахівців психосоціальним і медикаментозним втручанням – ​когнітивно-­поведінковій терапії, підтримувальній терапії з використанням буп­ренорфіну, метадону, вівітролу.

У рамках конференції відбулися спеціальні секції ATTC за участю українських координаторів проекту й американських колег:

– зустріч робочої групи «Стандарти лікування та реабілітації залежності» (модератори: Юлія Гайдаржи – ​генеральний директор Директорату соціальних послуг та інтеграції Міністер­ства соціальної політики України; І. Куценок – ​директор американського відділу ATTC; І.Я. Пінчук – ​директор ATTC в Україні);

– майстер-клас «Прагматизм роботи з мотивацією в пацієнтів із залежнос­тями» (модератори: Шері Ларкінс – ​співдиректор АТТС, професор Університету Каліфорнії, м. Лос-Анджелес, США; А. Блум – ​координатор проекту АТТС в США; Юлія Ячнік – ​координатор проекту АТТС в Україні, науковий співробітник УНДІ соціальної і судової психіатрії та нарко­логії МОЗ України);

– секція «Фактори ризику та протективні фактори ініціації вживання ПАР у дитячому та підлітковому віці» (модератори: Беннет Л. Левенталь – ​про­фесор кафедри психіатрії, заступник ­директора та директор із навчання ­дитячої й підліткової психіатрії Інституту психіатрії ім. Ленглі Пор­тера, Каліфорнійський університет, м. ­Сан-Франциско, США; І. Куценок; І.А. Марценковський).

Сателітний симпозіум «Чи можна досягти функціонального відновлення при великому депресивному розладі (ВДР)?» провели доктор медичних наук Олег Анатолійович Левада (Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України) та лікар-психіатр КУ «Обласна клінічна психіатрична лікарня» Запорізької обласної ради Олександра Троян.

У реальній практиці досягнення ремісії ВДР не завжди супроводжується відновленням дохворобливого рівня соціального та трудового функціонування пацієнта. Наразі когнітивна дисфункція визнана ключовим чинником, що обмежує функціональне відновлення після виходу з ­гост­­рого епізоду депресії (E.I. Fried, R.M. Nesse, 2014). Вона трапляється у 94% пацієнтів під час поточного епізоду ВДР та в 44% пацієнтів у стані ремісії (H.J. Conradi et al., 2011).

Когнітивна дисфункція істотно порушує функціонування пацієнта в повсякденному житті, знижує прихильність до медикаментозної терапії, обмежує застосування психотерапії, адже всі види психо­логічної терапії залежать від здатнос­ті до навчання. Тому вияв­лення й оцінювання когнітивних порушень дуже важливе з практичної точки зору.

Когнітивний дефіцит – ​дискретний клінічний синдромо­комплекс, який включає розлади не­емоційних («холодних») когнітивних функцій (оперативної пам’яті, уваги, планування проблемо­вирішувальних стратегій), розлади емоційних («гарячих») когніцій зі зміщенням фокусу уваги, сприйняття й пам’яті в бік негативної інформації, а також розлади соціальних ­когніцій – ​здатності до сприйняття ­емоцій і намірів інших людей.

Пато­генетичні механізми когнітивної дисфункції вивчають як перс­пективні мішені терапії, зокрема для антидепресантів мультимодальної дії. Лікування, спрямоване на покращення когнітивних функцій (когнітивна ремедіація), може покращити функціональне відновлення пацієнтів із ВДР.

Сателітний симпозіум «Еволюція психіатричних дефініцій і діагностичних категорій» був присвячений ­проблемі біполярного афективного розладу (БАР). Модератор симпозіуму – ​керівник відділу психічних розладів дітей та підлітків УНДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України Ігор Анатолійович Марценковський розглянув проблемні питання первинної та спеціалізованої допомоги при БАР.

Усі пацієнти з БАР мають певну історію повторюваних епізодів розладів настрою – ​манії, гіпоманії та депресії, які періодично змінюються щодо нормального настрою (еутимії). Депресивні епізоди БАР визначаються тими са­мими діагностичними критеріями, що й ВДР. Тому розмежування БАР і ВДР насамперед залежить від кваліфікації та визначення перебігу маніакальних і гіпоманіакальних епізодів.
На первинній ланці передусім необхідно виключити розлади, що можуть імітувати симптоми БАР, наприклад гіпо­тиреоз або гіпертиреоз.

Це може потребувати соматичного обстеження та лабораторних досліджень у межах компетенції лікаря загальної практики. Діагностика розгорнутого маніакального епізоду в більшості випадків не становить труднощів. Він визначається як період ненормального та ­стійко підвищеного експансивного й дратівли­вого ­настрою, підвищеної енергійності й ­активності протягом не менш як 1 тиж. Надання первинної допомоги цим пацієнтам може обмежитися невідкладним скеруванням до психіатричного закладу через ризик заподіяння шкоди собі або іншим особам.

Пацієнти із симптомами депресії на первинній ланці потребують більшого обсягу допомоги. У них слід провести скринінг на наявність в анамнезі маніакальних або гіпоманіакальних епізодів: анкетування щодо розладів настрою (MDQ), комбіноване між­народне діаг­ностичне інтерв’ю, версія 3 (CIDI 3.0). Відсутність усвідомлення наявних проб­лем у стані манії чи гіпоманії притаманна пацієнтам із БАР, тому при встановленні діагнозу допомагає інформація, надана членами родини.

Позитивні результати бажано підтвердити наступним клінічним інтерв’ю. Клінічне інтерв’ю крім встановлення біполярного перебігу депресивного розладу є важливим моментом для вибору засобів і місця лікування – ​або в закладі первинної медичної допомоги, або на етапі спеціалізованої психіатричної допомоги. Гос­піталізація зазвичай не виправдана, й пацієнт може отримувати амбулаторне лікування за місцем проживання.

У разі тривалої діагностичної невизначеності для підтвердження крите­ріїв Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ‑11) чи Керів­ництва з діагностики та статистичного обліку психічних розладів Амери­канської психіатричної асоціації (DSM-V), а також для кваліфікації підтипу БАР (І або ІІ) рекомендована консультація лікаря-психіатра.

Коморбідні психічні розлади (наприклад, панічний розлад, посттравматичний стресовий розлад) також можуть імітувати симптоми БАР, і на це слід зважати при проведенні диференційної діагностики лікарем-психіатром. Початковий діагноз часто є попереднім і потребує додаткових спостережень або підтверджувальної анамнестичної інформації.

За даними зарубіжних авторів, 35% пацієнтів із БАР отримують коректний ­діагноз через 10 і більше років після першого звернення до психіатра; у 69% пацієнтів при першому звер­ненні помилково діагностують уніполярну депресію (R.M. Hirschfeld, 2003). Результатом помилкового діагнозу можуть бути тяжкі негативні наслідки. Пацієнти з помилково діагностованою рекурентною депресією можуть отримувати моно­терапію антидепресан­тами, що підвищує ризик інверсії фази та зумовлює формування перебігу БАР зі швидкою зміною фаз.

Поширеними проблемами є неприйняття стигматизуючого психіатричного діагнозу пацієнтом, низький комплаєнс. Одним із найефективніших інструментів для полегшення прийняття діагнозу є мотиваційне інтерв’ю. Воно має на меті навчити пацієнта з БАР моніторувати афективні коливання, керувати перебігом розладу, розділяти з лікарем відповідальність за процес лікування.

***

Паралельно проходили симпозіуми із сімейного консультування в системі кримінального правосуддя для не­повнолітніх (модератор – ​Роберт Телтцроу (Німеччина), професор політичних наук, соціології та громадського здоров’я, головний консультант із проектів Ради Європи Групи Помпіду) та з організації допомоги й лікування особам із розладами харчової поведінки (модератор – ​Брігіта Бакс, засновник і директор Центру розладів харчової поведінки в Центрі психічного здоров’я м. Вільнюса та супервізор Клініки психіатричного університету Вільнюського університету, Литва). І це ще не повний перелік заходів, які відбулися протягом трьох днів роботи конференції.

Традиційною для квітневої конференції стала церемонія нагородження фахівців. Цьогоріч іменні премії від Асоціації психіатрів України отримали: головний лікар Донецької обласної психіатричної лікарні Юрій Смалій (за організацію евакуації пацієнтів лікарні в умовах воєнного конфлікту), медичний психолог, молодий науковець УНДІ соціальної і судової психіатрії та  наркології МОЗ України Юлія Ячнік (за важливий внесок у розвиток клінічної психології в Україні), доцент кафед­ри психіатрії та психотерапії ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Сергій Кирилюк (за дослідження з проблем депресії).

У підсумку слід зазначити, що зміст засідань і симпозіумів відобразив сучасний етап еволюції поглядів на проб­леми психічного здоров’я, тенденції вдосконалення систем психіатричних сервісів у світі та місце української психіатрії в цьому процесі. Споді­ваємося, що унікальна можливість обміну ідеями та досвідом, яку надала фахівцям конференція, допоможе втілити в реальність плани побудови ефективної системи охорони психіч­ного здоров’я в Україні.

Продовжуючи успішно започатко­вану традицію, організатори планують наступну міжнародну психіатричну конференцію у квітні 2019 року в Києві.

Підготував Дмитро Молчанов

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (45) червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

22.06.2018 Психіатрія Інтегративна групова психотерапія психологічних конфліктів, пов’язаних із професією, з фокусом на інтервенції

Стаття знайомить із концептом психотерапії конфліктів, пов’язаних із професією, в одній із психосоматичних клінік Німеччини (Психосоматична клініка RHON-KLINIKUM AG, м. Бад-Нойштадт-ан-дер-Заале). ...

22.06.2018 Психіатрія Школа психотерапевта: о чем говорит символика болезни

Реформирование сферы здравоохранения предполагает заметное расширение компетенции врачей первичного звена. Улучшить клиническую скрининговую диагностику, создать предпосылку для уважения пациентом своего лечащего врача, наконец, словом (без лекарств) реально поддержать больного поможет нехитрое знание психосоматики....

22.06.2018 Психіатрія Проблема «дизайнерських» наркотиків в Україні

Останніми роками, незважаючи на проведення лікувально-профілактичних заходів, зростають темпи вживання наркотичних засобів дітьми та підлітками....

22.06.2018 Психіатрія Дни французской неврологии и психиатрии в Украине

29-31 марта в г. Киеве в рамках Дней французской культуры в Украине при содействии Ассоциации психиатров Украины; Ассоциации детских неврологов Украины; Украинского научно-исследовательского института (УНИИ) социальной и судебной психиатрии и наркологии Министерства здравоохранения (МЗ) Украины; Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины; Международной академии медицинского образования состоялась научно-практическая школа «Дни французской неврологии и психиатрии в Украине»....