Антибиотикотерапия: что нового?

02.07.2018

Статья в формате PDF

Бактериальные инфекции и антибиотикотерапия – ​ключевые и неразрывно связанные между собой клинические проблемы, которые неизменно крайне актуальны как для педиатров, так и для семейных врачей. Несмотря на наличие целого ряда международных и национальных рекомендаций по антибиотикотерапии различных бактериальных инфекций у детей, эта тема остается в сфере пристального внимания клиницистов и микробиологов. Свидетельство тому – ​многочисленные клинико-микробиологические исследования, посвященные оценке чувствительности и резистентности основных патогенов к имеющимся в настоящее время противомикробным препаратам. Сегодня в нашей редакционной рубрике мы представляем вниманию читателей результаты ряда интересных исследований в этой области, которые недавно были опубликованы в зарубежных журналах.

Контаминация детских площадок Staphylococcus aureus и MRSA: новые данные

Инфекции, вызванные золотистым стафилококком (S. aureus), относятся к числу важнейших проблем современного общественного здравоохранения ввиду появления высоковирулентных и антибиотикорезистентных штаммов этого возбудителя, в частности метициллин-резистентного S. aureus (MRSA). Несмотря на то что к настоящему времени проведены многочисленные исследования по оценке контаминации S. aureus различных поверхностей в учреждениях здравоохранения и в жилых помещениях, имеется малое количество данных о частоте выявления этого патогена (в том числе и MRSA) в окружающей среде, включая детские площадки.

Американские ученые недавно завершили интересное и показательное микробиологическое исследование, в ходе которого изучили распространенность на детских площадках северо-­восточной части штата Огайо (США) штаммов S. aureus и MRSA и их молекулярные характеристики. В июле 2016 г. ими было взято 280 микробиологических образцов с 10 детских площадок в небольших и крупных городах, а также в пригородах. Для определения наличия у выявленных штаммов S. aureus гена лейкоцидина Пантон-Валентина и гена mecA, опосредующего устойчивость к антибиотикам, использовался метод полимеразной цепной реакции.

Как показал анализ полученных результатов, общая распространенность S. aureus составила 31,8% (89/280), а MRSA – ​3,9% (11/280). Spa-типирование (выявление повторов гена стафилококкового белка А – ​spa) 257 изолятов S. aureus выявило 43 spa-типа возбудителя, наиболее частым из которых являлся t189 (15,6%). 16 изолятов (6,2%) относились к spa-типу t002 (ST5/USA100) – ​типичному госпитальному штамму, а 11 изолятов (4,3%) – ​к spa-типу t008 (ST8/USA300), являющемуся типичным внебольничным штаммом. 29 (11,3%) выявленных изолятов были устойчивы к оксациллину, а 26 (25,7%) представляли собой мультирезистентные штаммы S. aureus.

Таким образом, результаты данного исследования указывают на то, что различные поверхности детских площадок нередко оказываются контаминированы S. aureus, в том числе MRSA. Полученные в ходе этого исследования данные подчеркивают необходимость в разработке и внедрении эффективных профилактических стратегий, направленных на снижение того риска, который потенциально таит для детей контаминация окружающей среды MRSA.

D. Thapaliya et al., Pediatr Infect Dis J. 2018 May 9 
[Epub ahead of print]

Возможность более рационального использования антибиотиков у госпитализированных детей в условиях низкой распространенности антибиотикорезистентности

Как известно, Норвегия относится к числу стран с низкой распространенностью резистентности основных патогенов к противомикробным препаратам, однако с целью предотвращения ее дальнейшего роста правительство реализует специальную национальную стратегию, предполагающую сокращение к 2020 г. на 30% использования в стационарах антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринов II и III поколения, карбапенемов, пиперациллина/тазобактама и хинолонов). Совсем недавно норвежские ученые опубликовали результаты интересного исследования, цель которого заключалась в описании практики использования антибиотиков (с акцентом на антибиотики широкого спектра действия) у госпитализированных детей (в том числе новорожденных) для определения возможностей оптимизации их назначения.

Данные для анализа были получены из 8 национальных исследований по оценке частоты назначения системных антибиотиков в норвежских педиатрических стационарах в период с 2015 по 2017 гг. Выбор антибиотиков сравнивали с эмпирическими рекомендациями, приведенными в национальных рекомендациях. В целом 937 пациентам было сделано 1323 назначения.

Как показал анализ полученных результатов, антибиотики получали 24% всех госпитализированных педиатрических пациентов. Приверженность к соблюдению рекомендаций составила 48 и 30% (95% доверительный интервал – ​ДИ – ​27-33%) назначений у всех пациентов, которые получали антибиотики широкого спектра действия. Одна треть пациентов получали антибиотикопрофилактику (из них 13% – ​антибиотиками широкого спектра действия).

В 30% случаев перед назначением антибиотика широкого спектра действия не было проведено микробиологическое исследование. Таким образом, данное исследование выявило избыточное назначение антибиотиков широкого спектра действия в педиатрических стационарах Норвегии и определило направления реализации последующих программ рационального использования антибактериальных препаратов у детей.

С.М. Thaulow et al., Pediatr Infect Dis J. 2018 May 10 
[Epub ahead of print]

Улучшение послеоперационных исходов у детей с перфоративным аппендицитом: нужен ли метронидазол?

Ученые из Китая завершили ретроспективное исследование по оценке эффективности комбинированной терапии метронидазолом и антибиотиками широкого спектра действия у прооперированных педиатрических пациентов с перфоративным аппендицитом. В ходе него они попытались дать ответ на вопрос о том, целесообразно ли дополнительно использовать метронидазол, обладающий активностью в отношении анаэробных патогенов, у данной категории больных либо вполне достаточно назначения антибиотиков широкого спектра действия. Медицинские карты 249 пациентов, получавших указанную комбинированную терапию, ретроспективно сравнили с данными 149 пациентов, которым назначалась монотерапия антибиотиком широкого спектра действия.

В этих 2-х группах проводилось сравнение клинических исходов, включая послеоперационные осложнения и длительность пребывания в стационаре. Исследователями не было выявлено каких-либо различий между комбинированной терапией с включением метронидазола и монотерапией антибиотиками широкого спектра действия в отношении длительности послеоперационного внутривенного введения антибиотиков (6,8±1,3 в сравнении с 7,9±2,1 сут соответственно, p=0,18), показателей воспаления на 5-й день после операции (количество лейкоцитов: относительный риск – ​ОР – ​1,06; 95% ДИ 0,67-1,93; p=0,15; С-реактивный белок: ОР 1,18; 95% ДИ 0,73-2,25; p=0,36) и средней длительности пребывания в стационаре после хирургичес­кого вмешательства (ОР 0,68; 95% ДИ 0,41-0,94; p=0,41).

Также не было зафиксировано различий в частоте возникновения послеоперационных осложнений, включая частоту развития абцессов в брюшной полости и в тазу (7 (7,1%) в сравнении с 9 (9,2%) соответственно, p=0,40), частоту раневой инфекции (14 (14,3%) в сравнении с 15 (15,3%) соответственно, p=0,50) и частоту повторной госпитализации в течение 30 сут после выписки (9 (9,2%) в сравнении с 12 (12,2%) соответственно, p=0,32).

Что же касается послеоперационных исходов и осложнений в целом, то исследование не продемонстрировало благоприятных клинических эффектов применения метронидазола у прооперированных пациентов с перфоративным аппендицитом. Следовательно, дополнительное назначение метронидазола не показано тем прооперированным пациентам, которые уже получают антибиотики широкого спектра действия, такие как защищенные аминопенициллины, карбапенемы и цефалоспорины.

Q. Shang et al., Medicine (Baltimore). 2017 Nov; 96 (47): e8849.

Рекомендации по лечению шигеллеза: систематический обзор доказательной базы

Инфицирование бактериями рода шигелл остается одной из основных причин развития диарейных заболеваний у детей во всем мире, при этом ежегодно от дизентерии умирает около 40 000 педиатрических пациентов. Действующие в настоящее время рекомендации по лечению шигеллеза основаны на данных исследований более чем 10-летней давности.

Однако в эру стремительно возрастающей распространенности резистентности патогенов к противомикробным препаратам необходим новый взгляд на надлежащую эмпирическую терапию шигеллеза у детей, которая должна принимать во внимание паттерны чувствительности шигелл к антибиотикам, стоимость противомикробных препаратов и риск развития нежела­тельных явлений.

Ученые из Великобритании выполнили систематический обзор опубликованной к настоящему времени литературы по лечению дизентерии в соответствии с методическим руководством PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – ​Предпочти­тельные сообщения о результатах исследо­ваний для систематических обзоров и метаанализов). Первоначальный поиск дал 131 результат, из которых 9 исследований удовлетворяли критериям включения. Качество исследований оценивалось в соответствии с системой GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation – ​разработка, оценка и экспертиза степени обоснованности клинических рекомендаций).

Также были рассмотрены международные руководства. Было констатировано, что имеет место дефицит современных исследований по клиническому ведению детей и взрослых с шигеллезом, в частности отсутствуют исследования по оценке нечувствительности внебольничных штаммов шигелл (почти во всех опубликованных исследованиях приведены микробиологические данные, полученные в условиях стационара).

Что же касается антибиотикотерапии у пациентов с шигеллезом, то современные рекомендации ВОЗ поддерживают использование фторхинолонов (препараты первой линии), бета-лактамов (препараты второй линии) и цефалоспоринов (препараты второй линии) в соответствии с доступными в настоящее время доказательствами и другими международными руководствами; при этом пока нет убедительной доказательной базы для изменения этих рекомендаций. Азитромицин может использоваться в качестве антибиотика второй линии в регионах, где отмечается высокий уровень резистентности шигелл к ципрофлоксацину. Также обоснованной альтернативой в лечении пациентов с шигеллезом может выступать цефиксим.

P.C.M. Williams, J.A. Berkley, Paediatr Int Child Health. 
2018 Nov; 38 (sup1): S50-S65.

Практика назначения антибиотиков детям после снятия диагноза истинной аллергии на пенициллин

Аллергия на пенициллин относится к числу тех видов медикаментозных аллергических реакций, о которых наиболее часто сообщают врачам родители пациентов, поступающих в педиатрические стационары. Американские ученые предприняли попытку выяснить, насколько обоснованы опасения в плане повторного назначения антибиотиков пенициллинового ряда детям с ранее отмечавшимися симптомами низкого риска (кожная сыпь и зуд), и в ходе ранее проведенных исследований (2017) установили, что в 100% случаев при проведении провокационной пробы с пенициллином у них не отмечалось аллергической реакции. На основании этих данных исследователи высказали предположение, что повторное введение пенициллина не будет сопровождаться развитием серьезных аллергичес­ких реакций.

Установление факта отсутствия истинной аллергии к пенициллину у пациентов с симптомами низкого риска, несомненно, даст возможность расширить назначение антибиотиков пенициллинового ряда в качестве препаратов первой линии. В ходе настоящего исследования ученые осуществляли динамическое диспансерное наблюдение за 100 детьми, у которых были получены отрицательные результаты тестирования на аллергию к пенициллину. Исследователи проводили телефонный опрос родителей и лечащих врачей каждого пациента, прошедшего тестирование.

В течение года после проведения тестирования на наличие истинной аллергии к пенициллину врачами было сделано в целом 46 назначений антибиотикотерапии 36 обследованным детям; при этом 26 (58%) из них были выписаны производные пенициллина.

У одного ребенка (4%) появилась кожная сыпь в течение 24 ч после начала приема препарата, однако ни у одного ребенка не развилось серьезных нежелательных реакций после применения антибиотика пенициллинового ряда. Кроме того, авторы установили, что снятие диагноза истинной аллергии на пенициллин обусловливает существенное сокращение расходов на лечение и позволяет избежать излишних затрат на дорогостоящие препараты ввиду изменения лечащими врачами тактики назначения антибиотикотерапии первой линии.

D. Vyles et al., Pediatrics. 2018 May; 141 (5).

Подготовила Елена Терещенко

Тематичний номер «Педіатрія» №2 (45), червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

ARIA-EAACI: тактика лікування астми  в умовах пандемії COVID-19 04.08.2020 Педіатрія ARIA-EAACI: тактика лікування астми в умовах пандемії COVID-19

Не так давно Міжнародний комітет з питань таксономії вірусів (International Committee on Taxonomy of Viruses; ICTV) [1] оголосив про появу нового штаму коронавірусу людини (SARS-CoV-2), що спричинює інфекційне захворювання, яке Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) іменувала «коронавірусною хворобою 2019» (COVID-19) [2]. Американський Центр з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) висунув думку, що пацієнти з середньою та тяжкою формою астми можуть мати вищий ризик захворювання на COVID-19. Коронавірус може вражати дихальні шляхи (ніс, горло, легені), спричинювати напади астми та, можливо, призвести до пневмонії та гострих респіраторних захворювань. ...

04.08.2020 Педіатрія Лікування загострення бронхіальної астми під час пандемії SARS-CoV-2 2020 р.

Пандемія SARS-CoV-2 кинула виклик усім національним системам охорони здоров’я [1]. Від лікарів тепер не просто очікують надання якісних медичних послуг, у цій ситуації всі дії медиків мають бути спрямовані на обмеження поширення інфекції. Знаючи, що вірус SARS-CoV-2 передається повітряно-крапельним шляхом, необхідно розробити стратегії максимально ефективного обмеження його аерозолізації. Хоча діти-астматики не входять до групи ризику розвитку тяжкої інфекції SARS-CoV-2, а сухі хрипи не є частим симптомом COVID-19 у педіатричних пацієнтів [2], занепокоєння викликають небулайзери, які використовують у стаціонарах у хворих на астму, інфікованих ­SARS-CoV-2. Саме ці пристрої можуть стати джерелом зараження інших пацієнтів та медичного персоналу....

29.07.2020 Педіатрія Ферментнозамісна терапія – патогенетичний метод ефективного лікування хвороби Помпе

Однією з важливих тем сучасної педіатрії є рання діагностика та своєчасне лікування рідкісних захворювань. Саме обговоренню цих гострих питань була присвячена науково-практична онлайн-конференція з міжнародною участю «Актуальні питання сучасної педіатрії», яка відбулася 23-24 червня 2020 року в м. Львів за ініціативи Університету здорової дитини Няньковських. ...