Современные тренды и инновации в лечении офтальмологических заболеваний

Статья в формате PDF

XIV Съезд офтальмологов Украины с международным участием 23-25 мая собрал представителей этой специальности в Одессе. Доклады, прозвучавшие в ходе пленарных заседаний, круглых столов и сателлитных симпозиумов, охватили все направления и проблемы современной офтальмологии: от глаукомы, синдрома сухого глаза (ССГ) и патологий роговицы до травм глаза, аномалий рефракции, новообразований глаза и орбиты. В работе съезда приняли участие почти 1,5 тыс. делегатов – ученые, практикующие врачи-офтальмологи, представители смежных специальностей.

В рамках сателлитного симпозиума, организованного компанией «Валеант Фармасьютикалз» (Bausch+Lomb), заведующая отделением воспалительных заболеваний глаза и микрохирургического лечения их последствий ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» (г. Одесса), доктор медицинских наук А. В. Зборовская осветила проблему сухого глаза. Согласно новому определению (2017), ССГ – это многофакторное заболевание поверхности глаза с потерей гомеостаза слезной пленки и симптомами глазных нарушений, среди которых нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность слезы, воспаление и повреждение поверхности глаза, нейросенсорные нарушения.

Преимуществом нового определения является то, что оно характеризует этиологию, локализацию и последствия процесса.

В зависимости от региона и способа сбора данных показатели распространенности ССГ в мире варьируют от 0,02 до 33% (Clegg, 2006; Shimmura, 1999). Большинство пациентов с ССГ – женщины; около 50% больных с данной патологией страдают аллергическими заболеваниями.

Одной из основных причин развития ССГ в молодом возрасте является т.  н. офисный синдром, обусловленный как повышенной испаряемостью слезной пленки вследствие кондиционирования и/или отопления помещений, так и снижением частоты морганий при чтении или работе за компьютером. Главными звеньями патогенеза ССГ выступают воздействие металлопротеаз и провоспалительных цитокинов, снижение текучести слезной жидкости, приводящие к активному воспалению с поражением эпителия.

Независимо от причины ССГ патофизиологический механизм его развития одинаков: На здоровой поверхности глаза высокозаряженный гликокаликс захватывает воду, что позволяет смачивать и смазывать эту поверхность. В свою очередь, при ССГ гиперосмолярное состояние угнетает синтез молекул гликокаликса, поверхность глаза теряет микроскладки, вследствие чего образуются сухие участки.

Поскольку поверхностные клетки отмирают, еще незрелые базальные клетки остаются открытыми и при нехватке молекул гликокаликса легко испаряют воду. Чрезмерное испарение приводит к гиперосмолярности слезы и вызывает дискомфорт.

Роговица – одна из наиболее чувствительных тканей организма человека, в которой плотность нервных окончаний в 40 раз выше, чем в пульпе зуба. Чувст­вительность роговицы в 300-600 раз превышает аналогичные показатели кожи. Эпителиальный пласт площадью 0,01 мм2 содержит до 100 нервных окончаний, а на 2,1 млн базальных клеток, занимающих аналогичную площадь, таковых приходится до 1,4 млн. В связи с этим неудивительно, что ССГ сопровождается значительным снижением качества жизни.

Пациенты с ССГ и врачи часто сталкиваются со многими проблемами медицинского, психологического и социального характера. В частности, пациенты часто не понимают и не признают ССГ как болезнь, с чем сопряжено нежелание постоянно (на протяжении всей жизни) лечиться. Кроме того, больные боятся привыкания к каплям. В свою очередь, у врачей часто недостаточно времени и материально-технических ресурсов для полного обследования, а также нет возможности длительно пошагово вести пациента.

Перед врачом всегда стоит вопрос баланса цены и качества фармакопрепарата, что немаловажно для пациента. Все эти аспекты осложняют лечение ССГ. Кроме того, часто это состояние считают простым дискомфортом, а не заболеванием, методы диагностики имеют высокую стоимость и зачастую отсутствуют в арсенале отечественных специалистов, классификация заболевания остается сложной и субъективной, а четких протоколов лечения нет.

Для полноценной терапии ССГ, как и любого другого заболевания, необходимы доверительные отношения между врачом и пациентом. В сознании врача и пациента должна быть сформирована готовность к принятию позиции в терапевтическом диалоге неравных, но при этом равноправных субъектов. При выборе препарата врач обращает внимание на множество факторов: современные активные вещества, длительность и быст­роту наступления эффекта, доказательную базу, стоимость, известность бренда.

Стратегические цели лечения таких больных состоят в восстановлении нормального гомеостаза глазной поверхности и слезной пленки, а также в улучшении качества жизни. Научные данные свидетельствуют, что у пациентов с ССГ субъек­тивные симптомы часто более выражены и более серьезны, чем можно было предположить по клинической картине (Mizumo Y., 2010).

Так, 59% пациентов сообщают о негативном влиянии проблемы на их эмоциональное состояние, а 33% приобретают глазные капли, несмотря на удовлетворенность текущей терапией. С учетом этих данных можно сделать вывод, что субъективность пациента имеет решающее значение и оценка больными характеристик продукта для лечения ССГ является важнейшим компонентом в общей оценке продукта.

С этой целью увлажняющий офтальмологический раствор для глаз и контактных линз Артелак^® Сплеск на основе гиалуроновой кислоты (ГК) («Валеант Фармасьютикалс») был протестирован в широкой репрезентативной выборке пациентов с ССГ (Ales Market Research, 2013) и получил более высокую оценку пользователей по сравнению с другими каплями. ГК – незаменимый препарат для биоревитализации при сухости кожи и слизистых оболочек любого генеза.

Содержание этого вещества в слезной жидкости здорового человека составляет до 1900 мкг/мл, при ССГ – около 83 мкг/мл, а при ношении контактных линз – 1,4-40 мкг/мл. Преимуществами ГК в инстилляционных препаратах являются ее высокая гидрофильность, био­совместимость, мукоадгезивность и мукомиметичность. Офтальмологический раствор Артелак^® Сплеск повышает выживаемость клеток роговицы при ее высыхании.

Каждый из респондентов исследования применял одно из 4 тестируемых средств в домашних условиях в течение 10 дней, после чего проводилось компьютерное интервью. По меньшей мере 40% участников в предшествующем исследованию месяце использовали глазные капли в связи с ССГ >1 р/день. Артелак^® Сплеск продемонстрировал наивысший уровень удовлетворенности пациентов среди тес­тируемых препаратов (64 vs 54, 51 и 39%).

Вспомогательными веществами офтальмологического раствора Артелак^® Сплеск являются натрия и калия хлорид, позволяющие поддерживать физиологический баланс электролитов и способствующие выведению солевых излишков. Еще одной причиной высокой удовлетворенности пациентов является удобный дозатор MDO: оценка удобства в использовании по 5-балльной шкале – 3,78 балла (для других средств – 3,47 и 3,44 балла). Таким образом, Артелак^® Сплеск – 0,24% гиалуронат натрия – представляет собой офтальмологический раствор первого выбора при ССГ.

В рамках пленарного заседания, на котором рассмат­ривалась проблема глаукомы, профессор кафедры офтальмологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук О. В. Недзвецкая представила аудитории патогенетическое обоснование лечения неоваскулярной глаукомы (НВГ).

Причиной развития НВГ могут быть такие заболевания, как пролиферативная диабетическая ретинопатия, тромбоз сосудов сетчатки, ретинопатия при заболеваниях крови, воспалительные заболевания глаза и другая патология, сопровождающаяся ишемией сетчатой и сосудистой оболочек глаза. Согласно M. B. Shields (1992), можно выделить такие стадии НВГ: прерубеотическая, преглаукома, открытоугольная и закрытоугольная глаукома.

Прерубеотическая стадия характеризуется изменениями в заднем полюсе глаза (неперфузируемые зоны сетчатки, неоваскуляризация диска зрительного нерва). На стадии преглаукомы (рубеоз радужки) отмечается нормальное внутриглазное давление (ВГД), прогрессирование рубеоза распространяется от зрачкового края к углу передней камеры радиально. На стадии открытоугольной глаукомы наблюдается выраженная неоваскуляризация радужки и угла передней камеры.

Новообразованные сосуды располагаются на радужке как радиально, так и поперечно. Фиксируется повышение ВГД до ≥30,0-40,0 мм рт. ст.; отмечается отек эпителия роговицы. Стадия закрытоугольной глаукомы характеризуется уплощением радужки за счет фиброваскулярной мембраны, образованной слоем фибробластических клеток, с выраженной дегенерацией сфинктера и дилататора зрачка.

Эндотелий радужки формирует псевдоугол. Лечение НВГ различается в зависимости от стадии процесса. На прерубео­тической стадии применяют лазерную коагуляцию ишемических зон сетчатки и транссклеральную криокоагуляцию.

Пациенты с преуглакомой нуждаются в применении не только вышеперечисленных методов, но и в назначении инстилляций гипотензивных препаратов (β-блокаторы (ББ), α₂-адреномиметики (ААМ), ингибиторы карбоангидразы – ИКА). При открытоугольной стадии НВГ назначают инстилляции ББ (тимолол – Арутимол, «Валеант Фармасьютикалз», Украина), ААМ (бримонидин – Люксфен, «Валеант Фармасьютикалз», Украина), ИКА (дорзоламид, бринзоламид). Следует избегать аналогов простагландинов в инстилляциях, поскольку они могут усилить воспалительный эффект, а также миотиков.

Инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) патогенетически обоснованны до и после хирургических вмешательств. Лазерную коагуляцию необходимо выполнять только при медикаментозно контролируемом ВГД. Поскольку в большинстве случаев монотерапия неэффективна, следует применять комбинацию гипотензивных препаратов. Перед хирургическим лечением возможно также интравитреальное введение анти-VEGF (vascular endothelial growth factor, фактор роста эндотелия сосудов) препаратов (ранибизумаб, афлиберцепт).

На закрытоугольной стадии НВГ медикаментозная терапия обычно малоэффективна или неэффективна; местные и системные гипотензивные препараты (бримонидин, тимолол, дорзоламид) используют только для подготовки к хирургическому лечению и в послеоперационном перио­де при недостаточном гипотензивном эффекте.

Для купирования воспаления назначают глюкокортикоиды и НПВП. С целью сохранения остаточного зрения, а при его отсутствии – для сохранения глаза и снятия болевой реакции применяется оперативное лечение или транссклеральная лазерная циклодеструкция. При далекозашедшей болевой НВГ (в условиях отсутствия эффекта терапевтического и органосохраняющего хирургического лечения) назначается энуклеация.

Известно, что нормальный уровень ВГД формируется за счет баланса между продукцией и оттоком внутриглазной жидкости. Этот баланс регулируется вегетативной нервной системой, поэтому в снижении ВГД важно адренотропное воздействие с помощью ААМ. Адренергические рецепторы представляют собой симпатическую часть вегетативной нервной системы и подразделяются на α- и β-рецепторы. Существуют α₁- и α₂-, а также β₁- и β₂-рецепторы, в разном соотношении представленные в различных структурах глаза. В частности, α₂-адрено­рецепторы присутствуют на мембране нейронов сетчатки, включая биполярные и ганглиозные клетки (Kalapesi et al., 2005). Их основная роль – регулировать выброс нейромедиаторов, в первую очередь глутамата (Starke, 2001).

Профессор О.В. Недзвецкая отметила, что инстилляционная терапия при НВГ должна быть направлена не только на снижение ВГД, но и на сохранение клеток сетчатки и волокон зрительного нерва, то  есть должна быть нейропротекторной. Важно, чтобы гипотензивные препараты имели минимальные системные и местные побочные эффекты. Учитывая вышесказанное, приоритет следует отдавать средствам, имеющим как гипотензивное, так и нейропротекторное действие, например, ААМ бримонидину, который оказывает непосредственное нейропротекторное влияние на сетчатку и зрительный нерв (Kent A. R., 2001).

Инстилляционные препараты, применяемые при глаукоме, можно разделить на три большие группы: улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза; угнетающие ее продукцию; обладающие двойным механизмом действия. Именно к последним относятся ААМ. Эта группа препаратов включает 3 поколения средств: первое – клонидин, второе – апраклонидин, третье – бримонидин (Люксфен).

Согласно рекомендациям Европейского глаукомного общества (2008), ААМ наряду с ББ, ИКА и аналогами простагландина F2α являются препаратами первого выбора для лечения глаукомы.

Бримонидин (Люксфен) характеризуется двойным вегетотропным действием: во‑первых, стимулируя пре- и постсинаптические α₂-рецепторы, уменьшает продукцию внутриглазной жидкости, а во‑вторых, воздействуя на имидазолиновые рецепторы цилиарного тела, улучшает увеосклеральный отток. Селективность бримонидина к α₂-рецепторам в 1000 раз больше, чем к α₁-рецепторам, поэтому данный препарат не влияет на размер зрачка. Важно, что в офтальмологической концентрации 0,2% бримонидин практически не проходит через гематоэнцефалический барьер.

Экспериментально доказано, что бримонидин обладает прямым нейропротекторным действием: блокада поступления ионов кальция в клетку под действием бримонидина повышает ее стойкость в условиях транзиторной ишемии; торможение высвобождения аспартата и глутамата нервной клеткой препятствует ее апоптозу; стимуляция синтеза нейротрофических факторов в сетчатке глаза повышает жизнеспособность фоторецепторов и ганглиозных клеток сетчатки; увеличение ретинального капиллярного кровотока улучшает офтальмогемодинамику (Ahmed F. A. et al., 2001; Yoles A. et al., 1998, 1999; Donello J. E., 2001).

При отсутствии эффекта от фармакотерапии применяется хирургическое вмешательство (операции фистулирующего типа, с комбинированным механизмом гипотензивного действия (склерангулореконструкция, модификация синустрабекулэктомии с элементами иридоциклоретракции, камероцилиарное дренирование), направленные на уменьшение продукции (локальная криопексия, транссклеральная лазерная циклофотокоагуляция) или улучшение оттока внутриглазной жидкости (циклодиализ, иридоциклоретракция, модификация иридоциклоретракции с введением склеральной ножки в переднюю камеру), дренажная хирургия (дренажи из пенополиуретана, силикона, биоматериалов, донорских тканей, устройство Ex-PRESS); операции с использованием вискоэластиков (вискоциклоиридоретракция, непроникающая вискоангулореконструкция, вискоканалостомия, козырьковая вискосинусотрабекулотомия) с иссечением эписклеры.

Профессор кафедры офтальмологии Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук Н. В. Панченко выступил с докладом, посвященным толщине хориоидеи при прогрессирующей и стабилизированной первичной открыто­угольной глаукоме (ПОУГ). Представлние о роли хориоидеи в патогенезе ПОУГ менялось параллельно с изменением представлений о самой болезни: от максимально значимой при рассмотрении глаукомы как проявления системной сосудистой патологии до минимальной при взгляде на глаукому как на нейродистрофическое заболевание (Кашинцева Л. Т., 1978; Jutley G. et al., 2017).

Данные литературы относительно толщины хориоидеи при ПОУГ крайне противоречивы: авторы отмечают утолщение, истончение или отсутствие изменений. В связи с этим целью авторского исследования докладчика было изучить толщину хориоидеи при прогрессирующей и стабилизированной ПОУГ.

В исследовании приняли участие 42 пациента (73 глаза) в возрасте 52-77 лет, из них 59,5% мужчин и 40,5% женщин. В контро­льную группу вошли 20 человек (40 глаз). Методы исследования включали визометрию, тонометрию и тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, эхобиометрию, статическую компьютерную периметрию (СКП), оптическую когерентную томографию. Характер течения ПОУГ определялся по результатам СКП в соответствии с классификацией В. В. Волкова. Толщина хориоидеи измерялась в 7 точках.

Средний показатель толщины хорио-идеи в группе здоровых лиц составил 311,1 мкм в фовеолярной области и 157,9 мкм – в перипапиллярной. В аналогичных участках хориоидеи пациентов с ПОУГ толщина равнялась 223,5 и 97,8 мкм соответственно, то есть наблюдалось достоверное ее истончение. У пациентов со стабилизированной ПОУГ толщина перипапиллярной хориоидеи была на 30% больше, чем у лиц с прогрессирующим течением заболевания (110,4 vs 84,3 мкм), а фовеолярной – на 45% больше (264,4 и 182,8 мкм соответственно). Полученные данные подтверждают связь толщины хориоидеи с течением ПОУГ.

Кроме того, сравнивались показатели пациентов, принимавших ИКА, и лиц, достигавших целевых показателей ВГД при помощи инстилляций ААМ в виде глазных капель Люксфен (бримонидина тартрат 2 мг/мл, «Валеант Фармасьютикалз»). Установлено, что при использовании ААМ толщина хориоидеи была на 18,7% больше, чем при приеме ИКА (248,1 и 209,7 мкм соответственно). 

Таким образом, данное исследование продемонстрировало, что у пациентов с ПОУГ уменьшение средней толщины хориоидеи коррелирует с прогрессированием заболевания: при прогрессирующей ПОУГ толщина фовеолярной и перипапиллярной хориоидеи достоверно меньше (на 31 и 23% соответственно), чем при стабилизированном течении. Авторы также выявили более благоприятное воздействие ААМ на толщину хориоидеи по сравнению с ИКА. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения роли хориоидеи в прогрессировании ПОУГ.

Подготовила Лариса Стрильчук

Согласовано в печать 
RAF  ART-UA1807-168-02 16.07.2018.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (434-435), липень 2018 р.