IX Міжнародний кардіосаміт в Україні: є відповіді на важливі питання

Стаття у форматі PDF

Аналіз динаміки серцево-судинної (СС) смертності в Україні та факторів ризику свідчить про домінуючу роль артеріальної гіпертензії (АГ) і важливість ефективної антигіпертензивної терапії як основи профілактики СС захворювань. Ці питання обговорювали в місті квітучих сакур, магнолій і бузку Ужгороді – ​саме там 27 квітня відбувся IX Міжнародний кардіосаміт в Україні.

Вітчизняні лікарі, закордонні експерти та відомі українські вчені з Києва, Львова, Одеси, Дніпра, Ужгорода та Запоріжжя під час прямих включень у форматі телемостів розглядали сучасні світові тенденції щодо лікування пацієнтів із високим СС ризиком. Спікери та слухачі намагалися відповісти на декілька важливих запитань.

Чому, незважаючи на всі зусилля медичних працівників та організаторів охорони здоров’я й успіхи фармакоіндустрії, сьогодні, як і раніше, дуже складно досягти головної мети – ​знизити частоту серйозних СС ускладнень, насамперед інфарктів міокарда й інсультів? Як слід діяти, щоби вплинути на ситуацію? Вдосконалювати керівництва з ведення пацієнтів з АГ і ставити нові цілі в лікуванні цього захворювання? Чи слід шукати нові агенти для контролю артеріального тиску (АТ)? Або, може, причина в тому, що ми недостатньо використовуємо наявні можливості? Сподіваємося, що огляд доповідей на одному з найцікавіших заходів із кардіологічної тематики допоможе читачам знайти відповіді на ці запитання.

Ефективний контроль АТ і досягнення цільових цифр – ​гостра проблема для всіх країн, складним питанням залишається досягнення цих рівнів. Чи доцільно в такій ситуації «підвищувати планку» та робити цілі більш жорсткими? ­Директор кардіологічної та серцево-хірургічної клінік Дебреценського медичного університету, голова Товариства кардіологів Угорщини, професор Золтан Чанаді коротко прокоментував Рекомендації Американської колегії кардіологів (АСС) та Американської асоціації серця (АНА) 2017 року з діагностики та лікування АГ. Американські ­експерти змінили визначення та класифікацію АГ і згідно з новим керівництвом АГ 1 ступеня визначається за умови, якщо АТ перебуває на рівні ­130-139/80-89 мм рт. ст. Нормальним показником АТ вважають ≤120/80 мм рт. ст.

Коментуючи нові американські рекомендації, лектор зауважив, що прагнення до нижчих значень АТ є нібито корисним для пацієнтів і для лікарів, які усвідомлюватимуть, що треба звернути увагу на АТ уже тоді, коли його рівень перевищує 130/80 мм рт. ст. Проте, з іншого боку, це «працюватиме» лише серед дуже компетентних лікарів та обізнаних пацієнтів. Окрім того, відповідно до нової класифікації АГ, кількість осіб із високим кардіо­васкулярним ризиком в американській популяції різко зросте, адже ­підвищення АТ на 20/10 мм рт. ст. зумовлює подвоєння ризику.

Отже, кардіоваскулярний ризик подвоїться в 46% американської популяції, що потребуватиме проведення певних заходів серед великої кількості людей. В оновленому американському керівництві вказується, що антигіпертензивну терапію для вторинної кардіоваскулярної профілактики необхідно призначати пацієнтам із клінічними проявами СС захворювань і рівнем АТ ≥130/80 мм рт. ст. При цьому самому рівні АТ антигіпертензивні засоби мають бути призначені для первинної профілактики пацієнтам із розрахунковим ризиком несприятливих СС подій ≥10% упродовж найближчих 10 років.

Отже, ті пацієнти, котрі ще вчора не потребували інтенсивної антигіпертензивної терапії, стануть кандидатами на призначення комбінованого лікування, а це спричинить додаткові витрати. Чи кожна система охорони здоров’я це витримає – ​геть не другорядне питання для багатьох країн.

Таким чином, нова класифікація АГ, запропонована американськими експертами, викликає багато запитань, якщо уявити, як вона позначиться на реальній практиці.

Водночас не викликає сумніву, що ефективний контроль АГ сприяє зниженню СС ризику, тому ми не маємо зупинятися. Від учених і лікарів сьогодні очікують виважених рішень, і найбільший інтерес для європейської кардіологічної спільноти становлять європейські рекомендації з менеджменту АГ, які невдовзі будуть представлені.

Керівник відділу гіпертонічної хвороби ДУ «ННЦ «Інститут­ кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Лариса Анатоліївна Міщенко висвітлила проблему незадовільного контролю АТ в українській популяції та зробила акцент на деяких причинах, що сприяли створенню цієї ситуації, а саме – ​недостатній ефективності лікування, зокрема внаслідок низької прихильності до лікування.

На відміну від розвинених держав в Україні набагато гірший стан із контролем АТ у популяції хворих на АГ. За даними епідеміологічних досліджень, в українській міській популяції пацієнтів з АГ частка тих, у кого АТ тримається на рівні 140/90 мм рт. ст., становить усього 16% (у селах – ​лише 9-10%). Водночас частка пацієнтів з ефективним контролем АТ у Європі дорівнює 30-50% (J. Redon et al., 2016), у США – ​53% (S.S. Yoon et al., 2015), тоді як у Канаді досягають та утримують цільо­ві рівні АТ понад 60% осіб (R.S. Padwal et al.). На тлі цих показників

прагнення американських експертів до нових, більш жорстких цілей у контролі АТ видається більш оптимістичним.

Але чи реально виконувати нові завдання в Україні за умов, коли не досягнуті ті, що були на меті 10 років тому? Можливо, доцільніше зосередитися на розумінні причин, які не дають нам змоги вийти на певний рівень, щоб рухатися далі?

Лектор наголосила на одному з найважливіших питань, що безпосередньо пов’язане з ефективністю контролю АТ, а саме: «Чим лікуються наші пацієнти?».

Аналіз структури призначень лікарями препаратів для ­лікування АГ показує, що частка блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) та комбінацій на їх основі ­становить 37%, тоді як частка ­інгібіторів ангіотензин­перетворювального ферменту (ІАПФ) – ​63%. Нібито ситуація непогана, й очевидно, що лікарі чітко усвідомлюють, що саме блокатори ­ренін-ангіотензинової системи (РАС) є препаратами першої лінії терапії АГ, і призначають саме їх ­більшості пацієнтів.

Натомість, як виявляється, пацієнти купують БРА лише в 15% випадків, тоді як ІАПФ віддають перевагу 86% (PharmXplorer, березень, 2018). Опитування показало, що це зумовлено особистим вибором пацієнтів або порадами фармацевтів.

Отже, існує істотна різниця між структурою призначень антигіпертензивних препаратів і структурою тих лікарських засобів, які насправді застосовують пацієнти. Чи можна розглядати низьку частоту застосування БРА як одну з причин неефективного контролю АТ?

Відомо, що ІАПФ є ефективними засобами в зниженні АТ і зменшенні ризику ускладнень АГ. Однак в Україні в структурі аптечних ­продажів ­переважають представники перших поколінь ІАПФ, яким притаманний нетривалий ефект: одним із лідерів продажів є каптоприл, і цей факт уже не потребує коментарів.

Водночас очевидно, що ефективний конт­роль АТ протягом доби легше забезпечити за умови призначення препаратів із виразною й довго­тривалою дією – ​не менш ніж 24 год після прийому. Проте навіть виконання цієї умови часто буває замало, й багато пацієнтів потребують призначення комбінованої антигіпертензивної терапії для посилення ефекту.

На жаль, наші пацієнти цього не знають. Вони прий­мають неоптимальну терапію, самостійно переривають її внаслідок неефективності чи появи побічних ефектів. Вони припиняють довіряти лікарям і спираються на поради знайомих і телебачення.

Тим часом проста дія – ​призначення препарату, який забезпечить оптимальний рівень АТ упродовж доби після одноразового прийому та буде добре пере­носитися, – ​може істотно вплинути на прихильність до лікування. Успіх буде відчутнішим, якщо лікар витратить декілька хвилин, аби поінформувати пацієнта про ризики, пов’язані з непостійним прийомом ­терапії чи вживанням антигіпертензивних засобів із недостатньо тривалою дією.

Демонстрація пацієнтові його ступеня ризику за допомогою шкали SCORE, а також роз’яснення, що інсульти ­найчастіше трапляються в ранкові часи, коли концентрація препаратів короткої дії в крові мінімальна, будуть стимулами для виконання лікарських призначень.

З огляду на це дуже дивною видається низька прихильність лікарів до призначення БРА, адже представники цієї групи зарекомендували себе в усьому світі як препарати з виразним і тривалим антигіпертензивним ефектом і доброю пере­носимістю.

За даними одного з останніх метааналізів, у якому ви­вчали ефективність і безпечність ІАПФ та БРА, останні демонструють плацебоподібну переносимість, тобто кількість побічних ефектів і ­припинень терапії з цього приводу на тлі БРА є мінімальною (F. Messerli et al., 2018).

Препарати групи БРА сьогодні дуже широко представлені в Україні, й лікарі мають можливість обирати препарат залежно від індивідуальних особливостей пацієнта, адже деяким представникам групи притаманні унікальні властивості. З цієї точки зору цікаво розглянути один із найвідоміших і добре вивчених БРА – телмісартан.

До прикладу, зарубіжні лікарі у своїй практиці віддають перевагу телмісартану, зважаючи на його здатність ефективно контролювати АТ протягом 24 год при одноразовому застосуванні та доведений профілактичний ефект у зниженні ризику СС ускладнень, – це показали результати опитування спеціалістів, яке провели Ramakrishnan і співавт. (2018).

Які додаткові переваги має лікування телмісартаном – ​про це йшлося в доповідях інших спікерів.

Завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), ­доктор медичних наук, професор Микола Валентинович Хайтович присвятив свою доповідь фармакокінетичним особливостям ­телмісартану.

Професор М.В. Хайтович зауважив, що сьогодні й лікарі, й пацієнти віддають перевагу антигіпертензивним засобам, які можна приймати 1 раз на добу, орієнтуючись на інформацію в інструкціях. Але фахівці мають аналізувати не тільки інформацію щодо кратності прийому препарату, а й фармакокінетичні та фармако­динамічні характеристики, дані щодо його біодоступності, розподілу, метаболізму. ­

Наприклад, усі БРА рекомендовано приймати 1 раз на добу, при цьому в інструкції в деяких із них вказується, що концентрація в плазмі крові препарату та його активного метаболіту при пероральному прийомі зменшуються полі­експоненційно з термінальним часом напіввиведення приблизно 2 та 6-9 год відповідно. Тож якщо препарат приймають уранці, то за 24 год, наступного ранку перед пробудженням пацієнта, концентрація активного метаболіту в крові буде дуже низькою.

Якщо розглядати з цієї точки зору телмісартан, то він є одним із найкращих серед сартанів щодо забезпечення рівномірної та стабільної концентрації в крові, а це, своєю чергою, є важливою умовою підтримки стабільного рівня АТ. Телмісартан має період напіввиведення близько 24 год: це є запорукою того, що вжита зранку таблетка захищатиме пацієнта від СС катастроф до часу наступного прийому.

Телмісартан метаболізується лише в ІІ фазу – найбільш безпечну (І фаза метаболізму препаратів значною мірою залежить від функції печінки, генетичних аспектів та взаємодії з іншими лікарськими засобами). Виводиться телмісартан практично на 100% із жовчю, що робить можливим його використання в пацієнтів із нирковою недостатністю. Це означає, що навіть в осіб похилого віку та пацієнтів із печінковою чи нирковою недостатністю метаболізм та елімінація телмісартану не будуть порушені.

Середній об’єм розподілу (Vss) телмісартану становить приблизно 500 л, що вказує на швидкий перехід активної речовини із системного кровотоку до органів і тканин. Отже, телмісартан за цим параметром – один із найкращих у групі БРА (для порівняння: об’єм розподілу деяких БРА не перевищує 35 л).

Проблемі контролю АТ у вранішні години та можливостям телмісартану запобігти неконтрольованим пікам у цей період було присвячене українське дослідження «РАНОК», яке проводили у Вінниці та Києві.

Кандидат медичних наук ­Оксана Леонідівна Рековець (ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України») наголосила, що неконтрольовані вранішні піки АТ є гострою проблемою для реальної клінічної прак­тики, про існування якої часто не здогадуються ні лікар, ні пацієнт ­навіть тоді, коли ретельно контролюють тиск.

У таких випадках фахівці задоволені результатами «офісного» моніторування АТ, а хворі не відчувають підвищення АТ під час сну рано-вранці. Отже, ризик розвитку СС ускладнень у ранкові години в таких пацієнтів залишається високим.

Саме такі пацієнти – ​з конт­рольованим «офісним» АТ і несподівано виявленими піками АТ уранці були включені в дослідження «РАНОК».

Результати дослідження «РАНОК» представила доктор ­медичних наук, професор Леся ­Вікторівна ­Распутіна (кафедра пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. ­Пирогова).

Дизайн дослідження передбачав оцінювання ефективності антигіпертензивної терапії щодо контролю АТ у ранкові години за допомогою добового моніторингу АТ (ДМАТ) у пацієнтів з АГ із контрольованим «офісним» тиском і наявністю ранкових піків АТ.

У дослідженні брали участь чоловіки та жінки старші за 30 років із діагнозом гіпертонічної хвороби І-ІІІ стадії. Також критеріями включення в дослідження були ­регулярний прийом антигіпертензивної терапії відповідно до сучасних рекомендацій (усі пацієнти приймали дво- або трикомпонентні комбінації) та відсутність контролю АТ у вранішні години за результатами ДМАТ.

Під час дослідження пацієнтам відкорегували терапію: замінили один із компонентів, який діє на РАС (ІАПФ або БРА: раміприл, валсартан, лосартан) на телмісартан у дозі 40-80 мг. Причина вибору телмісартану (Телсартан, Dr. Reddy’s)­ у тому, що препарат має найдовший період напіввиведення, сприятливий метаболічний профіль і високий ступінь ліпофільності, що зумовлює краще проникнення в тканини, а відтак – ​ефективнішу органопротекцію.
Контроль офісного АТ проводили після 4 тиж, контроль ДМАТ – ​після 8 та 12 тиж лікування.

За результатами дослідження, включення телмісар­тану до схеми лікування привело до зниження максимального систолічного АТ (САТ) у ранкові години, починаючи вже з 5-го тижня прийому, але максимальний ефект спостерігався після 12 тиж лікування: зниження САТ із початкових 179 мм рт. ст. до 157,6 мм рт. ст. Максимальний діастолічний АТ (ДАТ) уранці на початку дослідження становив 101,7 мм рт. ст., а після 12 тиж прийому терапії з телмісартаном – ​87,1 мм рт. ст. (р<0,05).

Доповідач додала, що серед пацієнтів, які брали участь у дослідженні «РАНОК», не було жодного ­випадку відміни телмісартану та не спостерігалося побічних ефектів.

Аналіз результатів дослідження дав змогу зробити такі висновки:

− для оцінювання ефективності антигіпертензивної терапії слід ширше застосовувати ДМАТ;

− у структурі ДМАТ слід обов’язково аналізувати рівень АТ у вранішні години;

− термін оцінювання ефективності антигіпертензивної терапії має становити не менш ніж 12 тиж за умови постійного прийому препаратів;

− враховуючи той факт, що можливість контролювати ДМАТ існує не завжди, необхідно обирати препарат із характеристиками, які свідчать про його здатність утримувати АТ на оптимальному рівні протягом 24 год;

− включення телмісартану до схеми антигіпертензивної терапії дає змогу істотно вплинути на добовий профіль АТ, зменшити швидкість підвищення АТ уранці, ліквідувати чи зменшити ранкові піки.

Доктор медичних наук, професор Запорізького державного ­медичного університету Олександр ­Євгенович Березін приділив увагу іншій характеристиці антигіпертензивного ефекту препаратів – ​його рівномірності.

Лектор зауважив, що сучасні вимоги до антигіпертензивних препаратів передбачають наявність не тільки ­тривалого, а й рівномірного антигіпертензивного ефекту протягом доби. ­Показником, що характеризує рівномірність ­антигіпертензивного ефекту, є індекс згладжування (ІЗ). ІЗ визначають як відношення середньої величини 24 погодинних ефектів і відповідного стандартного відхилення.

Встановлено, що ІЗ САТ і ДАТ є найвищим у телмісартану й амлодипіну порівняно з лосартаном, раміприлом, валсартаном і плацебо (Parati et al., 2014). При ­комбінованій терапії ІЗ є вищим для комбінації телмісартан/гідрохлоротіазид (ГХТЗ) порівняно з комбінаціями лосартан/ГХТЗ, валсартан/ГХТЗ і плацебо (Parati et al., 2010). Встановлено також, що комбінація ­амлодипіну та телмісартану демонструє кращий ІЗ порівняно з моно­терапією кожним із цих препаратів (Parati et al., 2014).

Особливостям терапії хворих на АГ із високим кардіо­метаболічним ризиком присвятила доповідь завідувач ­кафедри ­загальної практики Одеського національного медичного ­університету, доктор медичних наук, професор Олена Борисівна Волошина.

Коли йдеться про лікування пацієнтів з АГ і розладами вуглеводно-ліпідного обміну, великі надії покладаються на БРА, яким притаманні позитивні метаболічні ефекти. На початку виступу доповідач зупинилася на такому факторі СС ризику, як інсулінорезистентність, що має спільні патогенетичні ланки з АГ.

Внутрішньоклітинним субстратом інсулінорезистентності є рецептори – ​активатори пероксисомної проліферації (PPAR), які акумулюють вільні жирні кислоти в пероксисомах ядра (М.А. Jay, J. Ren, 2007). Активація ­рецепторів PPAR-γ призводить до підвищення чутливості тканин до ­інсуліну, а також зумовлює вазопротекторний ефект (S. Wakino et al., 2002; D. Patsouris, 2004).

Унікальною особливістю телмісартану є здатність до активації рецепторів PPAR-γ при використанні в ­терапевтичних дозах (М. White, 2001; S. Mudaliar, 2003), тоді як інші БРА треба застосовувати в занадто високих концентраціях, аби досягти цього ефекту. Встановлено, що за рахунок активації PPAR-γ телмісартан зменшує інсулінорезистентність без побічних ефектів, які властиві глітазонам.

У багатьох дослідженнях доведено, що ця властивість телмісартану має позитивні клінічні наслідки (H. Takagi et al., 2013), і це дає змогу розглядати його як препарат вибору в пацієнтів з АГ і порушеннями вуглеводного обміну.

Телмісартану притаманні також інші позитивні метаболічні ефекти, а саме – ​вплив на показники ліпідного обміну (Derosa et al., 2004). Препарат знижує рівень загального холестерину у хворих із високим початковим рівнем на 18% після 6 міс застосування та додатково знижує рівень загального холестерину на 12% навіть у пацієнтів, які приймають статини (T. Inoue et al., 2007).
Порівняно з валсартаном і кандесартаном телмісартан більш виразно коригує рівень глюкози плазми, інсуліну та тригліцеридів, а також зменшує рівні адипонектину, С- реактивного білка та значення індексу НОМА (Y. Miura et al., 2005; S. Yamada еt al., 2008).

У пацієнтів із діабетичною нефропатією телмісартан продемонстрував здатність не тільки зменшувати ­резистентність до інсуліну та підвищувати толерантність до глюкози, а й знижувати рівень альбумінурії та гальмувати прогресування ­дисфункції нирок (Р. Balakumar еt al., 2012).

Отже, телмісартан є унікальним БРА з метаболічними плейо­тропними ефектами, який покращує показники вуглеводного й ліпідного обміну та є препаратом вибору у хворих на АГ із високим кардіометаболічним ризиком (із метаболічним синдромом, цукровим діабетом, порушеннями ліпідного обміну тощо).

Важливій передумові ефективного лікування АГ – ​прихильності пацієнтів до лікування приділила увагу ­доктор медичних наук, професор кафедри сімейної медицини ФДПО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Тетяна Миколаївна ­Соломенчук.

У реальній лікарській практиці недостатня прихильність до лікування є дуже актуальною проблемою. За даними мета­аналізу, серед 19,5 тис. хворих протягом 12 міс припинили антигіпертензивне лікування 23%, перервали – ​31%, змінили препарат – ​35%, і лише 27% хворих не змінювали лікування (C. Bourgault, 2001).

При цьому втрата контролю над АТ спостерігалась у 41% випадків, розвиток інфаркту міокарда – ​в 15% пацієнтів, інсульту – ​у 22%, збільшення витрат на лікування відбулося в 44% випадків (A. Dragomir, 2010; J.M. Neutel, 2003).

Відомо, що неадекватний вибір препарату (групи лікарських засобів) – ​одна з основних причин недостатнього комплаєнсу. При цьому мають важливе значення такі характеристики препарату, як ефективний контроль над усіма параметрами ДМАТ, 24-годинна тривалість дії, одноразовий прийом упродовж доби, переносимість (відсутність/прийнятність профілю побічних ефектів), доступна ціна.

Телмісартан може відповідає всім цим вимогам, а наявність якісного генеричного препарату (Телсартан, Dr. Reddy’s) робить тривалу терапію доступнішою для українських пацієнтів. Слід зауважити, що для Телсартану отримані докази щодо відповідності фармакокінетичних характеристик таким оригінального препарату.

Отже, призначення Телсартану може сприяти досягненню високого комплаєнсу та, як наслідок, ефективному контролю АТ протягом доби та зниженню СС ризику.

Під час обговорення переваг телмісартану лектори наголосили на багатьох перевагах застосування подвійних або потрійних комбінацій на основі телмісартану, а саме:

– стабільний контроль рівня АТ протягом доби, зокрема в небезпечні ранкові години;

– ефективна профілактика СС ускладнень і смерті від СС подій у пацієнтів із високим ризиком;

– посилення кардіо- та нефропротекторних ефектів;

– прийнятний ризик побічних ефектів завдяки добрій переносимості телмісартану та використанню компонентів комбінації в низьких дозах;

– додаткові переваги в лікуванні пацієнтів із метаболічним синдромом і цукровим діабетом у вигляді позитивних метаболічних ефектів.

Підготувала Олександра Демецька

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (58) червень 2018 р.