Корекція мікробіоценозу урогенітальних органів у жінок зі змінами репродуктивного здоров’я та порушеннями вегетативного гомеостазу

Стаття у форматі PDF

Сфера охорони здоров’я є пріоритетною для держави, оскільки здоров’я її громадян – ​найвища суспільна та індивідуальна цінність – і значною мірою впливає на процеси та результати економічного, соціального та культурного розвитку країни. А отже, збереження здоров’я нації є питанням національної безпеки, а його стан важливим критерієм добробуту держави [2, 5, 7]. 

Стан репродуктивного здоров’я жінок – одна з найважливіших характеристик розвитку суспільства, адже від нього залежить здоров’я наступних поколінь [5]. Серед захворювань, які спричиняють порушення репродуктивної функції у жінок, провідне місце займають хронічні запальні захворювання статевих органів (ХЗЗСО) [5]. В Україні частка цієї патології у структурі гінекологічної захворюваності становить від 60 до 80%.

Частота ХЗЗСО залишається високою, і спостерігається тенденція до її зростання [2, 5, 7]. Так, за даними офіційної статистики, за останні два роки частота цієї групи захворювань збільшилась у 1,5 раза. Особливу занепокоєність викликає поширеність ХЗЗСО навіть серед дівчат-підлітків 15-17 років, частота цих захворювань у них становить 10%.

На стан репродуктивного здоров’я ­жінок зі ХЗЗСО часто впливають фактори ризику, які не тільки спричиняють загос­трення інфекційного процесу, а й безпосередньо залучені у патогенез захворювання, а саме: несприятлива екологічна ситуація (до 12%), чинники, пов’язані із професійною діяльністю (8%), шкідливі звички (40%) та ін.

Одним із факторів ризику, який є причиною змін репродуктивної функції у жінок, є стан їх соматичного здоров’я [7]. Сьогодні найбільш поширеними є функціональні захворювання серцево-судинної системи, у патогенезі яких важливу роль відіграють стресорні чинники та порушення вегетативного гомеостазу [2, 7].

Вегетативна регуляція – ​один з основних механізмів адаптації організму до стресогенних умов [2, 7]. Саме тому вивчення клінічних проявів змін вегетативного гомеостазу надає можливість об’єктивно оцінити вплив стресорної реакції на організм і відповідно на стан репродуктивної системи жінки [2, 7].

ХЗЗСО можуть призводити до ​безпліддя (38,9%), порушення менструальної функції (42,3%), полікістозу яєчників (45,7%), фіброміоми матки (3,9%), гіперпластичних процесів ендометрія (6,2%), утворення спайок у ділянці органів малого таза.

У патогенез ХЗЗСО залучені як умовно-­патогенні, так і патогенні мікроорга­нізми. Однак зауважимо, що в останні роки дедалі частіше виявляють інфекції, що передаються статевим шляхом. Певну роль у зростанні поширеності ХЗЗСО ­від­іг­рають зміни сексуальної поведінки та статевої культури молоді.

Іншим важливим чинником зростання частоти ХЗЗСО є підвищення ролі жінки у соціально-економічному житті, яке пов’язане зі зростанням стресорного навантаження, що вкрай негативно впливає на стан її психічного, соматичного та репродуктивного здоров’я [7].

ХЗЗСО потребують пильної уваги лікарів та науковців, оскільки на тлі цієї групи захворювань можуть розвиватися інші зміни репродуктивного здоров’я, такі як безпліддя, гіперпластичні процеси репродуктивних органів, розлади менструальної функції, невиношування вагітності.

Ці зміни репродуктив­ного здоров’я у жінок із ХЗЗСО можуть підвищувати ризик смерті матері та плода [2, 5, 7].
Важливою причиною зростання поширеності цієї групи захворювань є несвоєчасне або неадекватне лікування, що призводить до хронізації запального процесу [1, 3]. Поряд із цим клінічний перебіг ХЗЗСО характеризується наявністю значної кількості стертих або малосимптомних форм, що зумовлює несвоєчасне звернення жінок за медичною допомогою, а отже, сприяє хронізації запального процесу.

Важливим чинником неефективності лікування є нераціо­нальне застосування антибіотиків без врахування чутливості до них мікроорганізмів та особливостей мікробної флори в асоціаціях [1, 3].

Згідно з сучасною клінічною класи­фікацією (за В.П. Сметник) хронічні ­запальні захворювання розподіляють ­залежно від рівня ураження статевих ­органів жінки. Так, до нижнього рівня ураження належать такі форми захворювання, як вульвіт, вагініт та цервіцит. До верхнього рівня ураження – ​хронічна запальна хвороба матки, хронічний сальпінгіт, хронічний сальпінгоофорит, хронічний периметрит, параметрит та хронічний тазовий перитоніт. Третій варіант – ​це поєднання ураження нижнього та верхнього рівнів.

Аналіз даних літератури [2, 3, 5, 7] та власні спостереження показали, що частота цієї групи захворювань становить: хронічного вульвіту – ​до 5%, хронічного вагініту – ​до 65%, хронічного цервіциту – ​до 45%, хронічної запальної хвороби матки – ​до 20%, хронічного сальпінгіту – ​до 70%, хронічного сальпінгоофориту – ​до 60%, хронічного перимет­риту – ​до 5%, параметриту – ​до 15%, хронічного тазового перитоніту – ​до 7%.

Нами проведено комплексне обстеження тал240 жінок фертильного віку із ХЗЗСО. Залежно від рівня ураження статевих органів, визначеного згідно з вказаною класифікацією, всі жінки були розподілені на 3 групи: І група – ​78 жінок з ураженням запальним про­цесом нижнього відділу статевих органів, із залученням зовнішніх статевих органів (вульви, піхви та шийки матки); ІІ група – ​82 жінки з ураженням верхнього відділу статевих органів, при цьому запальним процесом були охоплені внутрішні статеві органи (матка, маткові труби, яєчники, зв’язковий препарат цих утворень, прилегла клітковина та оче­ревина); ІІІ групу склали 80 жінок із ­ураженням нижнього та верхнього рівнів статевих органів. 

В обстежених жінок виявлено поєднані та ізольовані форми захворювання: ­поєднана форма хронічного вульвіту – ​у 11,7% жінок, ізольована форма – ​у 2,9%, хронічного вагініту – ​у 17,1 та 5% відповідно, хронічного цервіциту – ​у 13,3 та 4,2%, хронічної запальної хвороби матки – ​у 14,2 та 1,7%, хронічного сальпінго­офориту – ​у 13,7 та 5,8% та хронічного тазового перитоніту – ​у 1,7 та 8,7%.

Звертає на себе увагу висока частота ізольованого тазового перитоніту, що можна пояснити попередніми курсами лікування статевих органів верхнього та нижнього рівнів та неефективністю антибіотикотерапії. Най­більш частими були такі поєднання ХЗЗСО: хронічний вульвіт – ​хронічний вагініт – хронічний цервіцит (18%), хронічний цервіцит – ​хронічний сальпінгоофорит (30%), хронічна запальна хвороба матки – ​хронічний сальпінгоофорит (22%).

Оскільки основним патогенетичним фактором розвитку ХЗЗСО є мікробний чинник, у всіх жінок проведено дослідження біотопів організму, яке ґрунтувалося на вивченні мікробіоценозу статевих органів, зокрема визначенні видового та кількісного складу мікрофлори.
Дані про стан мікробіоценозу урогенітальних органів у жінок із ХЗЗСО представлено на рисунку.

Кількісні показники мікроорганізмів, виділених з урогенітальних органів у жінок фертильного віку із ХЗЗСО наведено у таблиці.

Слід зазначити, що ізольовані ураження статевих органів у жінок із хронічними запальними захворюваннями майже не зустрічалися. Найбільш частими були такі поєднання: хронічний вульвіт – ​хронічний вагініт – хронічний цервіцит (18%), хронічний цервіцит – ​хронічний сальпінгоофорит (30%), хронічна запальна хвороба матки – ​хронічний сальпінгоофорит (22% жінок).

Наше дослідження показало, що поширенню інфекційного процесу в обстежених жінок сприяють безладні сексу­альні зв’язки, часта зміна статевих партнерів, сперма яких є джерелом інфекції. Визначено, що основними мікробними агентами у цих випадках були: хламідії, уреаплазма, вірус генітального герпесу та вірус папіломи людини.

За результатами дослідження встановлено, що в обстежених жінок із ХЗЗСО у спектрі збудників переважають асоціації мікробів, вірусів, грибів. Інфікування одним збудником майже не зустрічається (1% жінок). При цьому у всіх асоціаціях мікроорганізмів виявлено: гриби роду Candida, Escherichia coli, Staphylococcus.

Показники мікроекології піхви у жінок І групи характеризувалися таким спектром мікрофлори: Staphylococcus aureus (20%), Staphylococcus haemolyticus (12%), Escherichia coli (30%), гриби роду Candida (16%), Chlamidiales (25%). Пока­з­ники мікроекології у жінок ІІ групи – ​Staphylococcus aureus (25%), Staphylo­coccus haemolyticus (20%), Escherichia coli (38%), гриби роду Candida (36%), Chlamidiales (26%).

Показники мікроекології піхви у жінок ІІІ групи – ​Staphylo­coccus aureus (22%), Staphylococcus haemo­lyticus (26%), Escherichia coli (18%), гриби роду Candida (38%), Chlamidiales (22%). Слід зазначити, що всі мікроорганізми в обстежуваних жінок виявляли в асоціаціях [4, 6].

Ґрунтуючись на результатах до­слід­ження, для корекції виявлених змін ­мікро­біоценозу у жінок із ХЗЗСО ми з високою ефек­тивністю застосовували цефалоспорин ІІ покоління – ​цефуро­ксим (Аксеф^®). Наш вибір був обґрунтований широким спектром анти­мікробної дії цефуро­ксиму на:

•     грамнегативні аероби: Haemophilus influenzae (у тому числі штами, стійкі до ампіциліну), Haemophilus parainfluenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae (у тому числі штами, що продукують пеніциліназу, та штами, що її не продукують), Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Providencia spp., Proteus rettgeri;
•     грампозитивні аероби: Staphylococcus aureus та Staphyloccocus epidermidis (у тому числі штами, що продукують пеніциліназу, із виключенням штамів, стійких до метициліну), Streptococcus pyogenеs (та інші β-гемолітичні стрептококи), Streptococcus pneumoniae, Streрtococcus групи В (Strepto­coccus agalactiae);
•     анаероби: грампозитивні та грамнегативні коки (у тому числі Peptococcus spp. та Peptostreptococcus spp.), грампозитивні бактерії (у тому числі Clostridium spp.) та грамнегативні бактерії (у тому числі Bacteroides spp. та Fusobacterium spp.), Propionibacterium spp.

Важливими, на наш погляд, є також фармакологічні властивості цефуроксиму у формі таблеток: цефуроксиму аксетил є формою проліків, що чинить мінімальний вплив на мікрофлору кишечнику і не потребує призначення пробіотика. Сучасна технологія «проліків» полягає в тому, що цефуроксиму аксетил надходить в організм у вигляді проліків, тобто неактивної форми, і не впливає на нормальну мікрофлору кишечнику, потім препарат абсорбується у тонкій кишці, на слизовій оболонці якої гідролізується і у вигляді цефуроксиму (активної форми) потрапляє у кровообіг. Препарат не метаболізується у печінці, на 90-95% виводиться нирками у не­зміненому вигляді.

Цефуроксим створює високі терапевтичні концентрації у сиворотці крові, органах і тканинах протягом 12 год. Кратність прийому пре­па­рату – двічі на добу. Його біодоступність становить 68% та збільшується при прийомі їжі. Цефуроксим можна застосовувати як альтернативний антибіотик у пацієнтів з алергічною реакцією на β-лактами.

У нашому дослідженні жінкам із ХЗЗСО це­фуроксим призначали по 1 таб­летці (500 мг) 2 р/добу після їжі протягом 10 днів.
Медикаментозна терапія у тих жінок, у яких у біотопах урогенітальних ­органів виявляли інфекції, що пере­даються статевим шляхом, зокрема хламідії, включала препарат азитромі­цину (Азакс^®). Препарат призначали по 1 таб­летці (500 мг) 2 р/добу протягом 10 днів.

Азитроміцин є макролідним антибіотиком із широким спектром антимікробної дії. Біодоступність препарату при пероральному прийомі становить 37%, а максимальна концентрація у сироватці крові досягається через 2-3 год після прийому.

Застосування азитроміцину забезпечує терапевтичну концентрацію у тканинах, зокрема, у вогнищі запалення концентрація залежить від ступеня запального процесу та значно перевищує концентрацію у плазмі крові, що свідчить про сильне зв’язування препарату з тканинами.

Окрім цього, доведено, що азитроміцин має імуномоделювальний та протизапальний ефекти. Саме завдяки вказаним властивостям застосування азитроміцину є надзвичайно важливим для лікування тканин статевих органів, уражених хламідійною інфекцією. Цей препарат також характеризується хорошою взаємодією з іншими препаратами, зокрема протизапальними та протигрибковими, що дозволяє ефективно його використовувати у комплексній терапії ХЗЗСО у жінок фертильного віку.

Застосування у комплексній терапії ХЗЗСО препарату цефуроксиму (Аксеф^®) у тих жінок, у яких у спектрі мікробних збудників захворювання виявили кокобацилярну флору, та азитроміцину (Азакс^®) у жінок, у яких в асоціаціях мікроорганізмів виявили інфекції, що передаються статевим шляхом (зокрема хламідії), показало високу ефективність, що підтверджують результати контрольних досліджень стану мікробіоценозу урогенітальних органів пацієнток.

Ефективність лікування із викори­станням цефуроксиму в І групі становила 94,9%, у ІІ групі – ​92,7%, у ІІІ групі – ​85%. Ефективність лікування із викори­станням азитроміцину в І групі – 85%, у ІІ групі – ​87,8%, у ІІІ групі – ​84,6%.
Лікування запальних змін статевих ­органів у жінок із ХЗЗСО проводилось ­відповідно до локальних прото­колів, ­затверджених ДУ «ІПАГ імені академіка О.М. Лук’я­нової НАМН України».

Таким чином, можна зробити вис­новок про доцільність включення у схеми комплексної терапії ХЗЗСО у жінок фертильного віку препарату цефуроксиму (за наявності у спектрі мікробних збудників захворювання коко­бацилярної мікро­флори) та пре­парату азит­роміцину (​поєднаної хламідійної ­інфекції).

Висновки

1.  ХЗЗСО, що призводять до змін ­репродуктивного здоров’я у жінок на тлі порушень вегетативного гомеостазу, ­потребують пильної уваги лікарів.
2.  Для лікування жінок зі ХЗЗСО та змінами мікробіоценозу урогенітальних ­органів із високою ефективністю можна використовувати цефалоспорин ІІ покоління (Аксеф^®).
3.  За наявності інфекцій, що пере­да­ються статевим шляхом, особливо інфікування хламідіями, у схему комплексної терапії рекомендовано включити азитроміцин (Азакс^®). Ефективність застосування цього препарату є доведеною при ураженні статевих органів хламідійною інфекцією.

Література

1.    Гостев В., Сидоренко С.В. Бактериальные биопленки и инфекции // Журнал инфектологии. – 2010. ​ – № 3. – Т. 2. – ​С. 4-17.
2.    Подольський Вл.В. Стан репродуктивного здоров’я у жінок з порушеннями вегетативного гомеостазу // Здоровье женщины. – 2013. – № 9(85). – С. 139-142.
3.    Чернявский В.И. Бактериальные биопленки и инфекции (лекция) // Annals of Mechnikov Institute. – 2013. – № 1. – ​С. 87-90.
4.    Подольський Вл.В., Лісяна Т.О., Пономарьова І.Г. Стан мікроекології статевих шляхів у жінок із змінами репродуктивного здоров’я при порушенні вегетативного гомеостазу // Здоровье женщины. – 2014. – № 2(88). – ​С. 133-138.
5.    Запорожан В.М., Подольський Вл.В. Репродуктивне здоров’я жінок при хронічних запальних захворюваннях статевих органів / Монографія. – ​К., 2014. –197 с.
6.    Подольський Вл.В., Лісяна Т.О., Пономарьова І.Г. Стан мікробіоценозу урогенітальних органів у жінок з порушенням репродуктивного здоров’я та змінами вегетативного гомеостазу // Здоровье женщины. – 2015. – № 2(98). – ​С. 142-150.
7.    Запорожан В.М., Подольський Вл.В. Репродуктивне здоров’я жінок з соматоформними захворюваннями та порушенням вегетативного гомеостазу // Монографія. – ​К., 2016. – 510 с.

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (30), червень 2018 р.