Переваги еноксапарину в лікуванні гострого коронарного синдрому

27.09.2018

Стаття у форматі PDF

Термін «гострий коронарний синдром» (ГКС) увійшов у широкий вжиток в еру появи активних методів відновлення коронарного кровотоку, які передбачають вирішення питання лікарської тактики ще до встановлення остаточного діагнозу інфаркту міокарда (Крикунова О. В., Стрюк Р. И., 2018).

Основне лікування при ГКС визначається положенням сегмента ST відносно ізолінії: за умов його підйому необхідна термінова коронарна ангіопластика, а при неможливості її проведення у відповідний термін – тромболізис, який є неефективним за відсутності підйому сегмента ST (Руда М. Я. і співавт., 2017).

Крім коронарного втручання та тромболізису, пацієнти з ГКС обов’язково потребують антикоагулянтної терапії, спрямованої на швидке пригнічення згортальної системи крові. Одним з найбільш часто застосовуваних антикоагулянтів є низькомолекулярний гепарин (НМГ) еноксапарин.

Є чіткі переваги застосування НМГ замість нефракціонованого гепарину (НФГ). НМГ властива більш прогнозована антикоагулянтна відповідь, покращена біодоступність при підшкірному введенні, незалежний від дози кліренс, довший період напіввиведення, менша частота розвитку тромбоцитопеній та, відповідно, геморагічних ускладнень (Dipiro J. T. et al., 2014; Hirsh J. et al., 2001).

Застосування НМГ не потребує лабораторного контролю, а доза підбирається на основі маси тіла пацієнта. Також для цих двох груп антикоагулянтів характерні різні механізми виведення: НМГ в основному виводяться нирками, тоді як НФГ передусім метаболізуються в печінці та ретикулоендотеліальній системі (Boneu B. et al., 1990).

Еноксапарин: механізм дії та контроль ефективності

Еноксапарин є одним з найбільш популярних НМГ, який реалізує антикоагулянтні властивості, зв’язуючись та посилюючи дію антитромбіну ІІІ. Останній у подальшому інактивує тромбін (фактор IIa) та фактор Xa. Важливо, що НМГ здійснюють більш потужний та більш специфічний вплив на фактор Xa, ніж на тромбін, тобто блокують каскад коагуляції на більш ранньому етапі, ніж НФГ. Це є наслідком коротшого пентасахаридного ланцюга та меншого розміру молекули (Duplaga B. A. et al., 2001).

Ефективність та безпечність еноксапарину були доведені у багатьох рандомізованих контрольованих клінічних дослідженнях за участю пацієнтів з різними клінічними показаннями до антикоагулянтної терапії (ГКС, ішемічний інсульт, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, запобігання венозним тромбоемболічним ускладненням після хірургічних втручань). Рутинний лабораторний моніторинг ефективності еноксапарину зазвичай не потрібний, однак контроль треба проводити за наявності ожиріння, ниркової недостатності, вагітності.

ГКС без підйому сегмента ST

Було продемонстровано, що антикоагулянтна терапія у поєднанні з антитромбоцитарною терапією покращує прогноз для пацієнтів з ГКС без підйому сегмента ST (NSTEMI) (Eikelboom J. W. et al., 2000). Європейське товариство кардіологів (2016) рекомендує проводити парентеральне введення антикоагулянтів пацієнтам з NSTEMI одразу при постановці діагнозу.

Перевагу слід надавати фондапаринуксу, а за його відсутності користуватися ­еноксапарином чи НФГ. Треба також розглянути застосування еноксапарину при черезшкірному коронарному втручанні (ЧКВ) у пацієнтів, якім раніше підшкірно вводився цей засіб (Rotti M. et al., 2016). Дослідження довели, що еноксапарин асоціюється з нижчим ризиком побічних ефектів лікування, ніж НФГ (Blazing M. A. et al., 2004; Cohen M. et al., 2002; Goodman S. G. et al., 2003).

Класичним дослідженням еноксапарину при NSTEMI є випробування ESSENCE, яке виявило достовірне зниження сумарного ризику смерті, розвитку інфаркту міо­карда та рецидивів стенокардії впродовж 30 днів за умов прийому еноксапарину у порівнянні з НФГ (19,8 проти 23,3%, р<0,016). Що стосується показників безпеки, частота значущих кровотеч між групами лікування не відрізнялась (6,5 проти 7,0%) (Cohen M. et al., 1997; Goodman S. et al., 2000).

Ці результати були підтвердженні у дослідженні TIMI 11В, а метааналіз двох вищеназваних випробувань остаточно продемонстрував переваги еноксапарину над НФГ як за умов виконання ЧКВ, так і при медикаментозній терапії NSTEMI. Згідно з висновком цього метааналізу, еноксапарин знижує сумарну частоту головних негативних наслідків NSTEMI (смерті, повторного інфаркту міо­карда та потреби у невідкладній ревас­куляризації міокарда) приблизно на 20%. Цей ефект відзначається з перших 48 год після початку лікування та утримується не менше року (Antman E. M. et al., 1999; 2002).

Аналогічний результат було отримано у ще масштабнішому метааналізі, що містив дослідження ESSENCE, TIMI 11B, ACUTE II, INTERACT, A to Z, SYNERGY (n=21946) (Petersen J. L. et al., 2004). Результати ESSENCE та TIMI 11B лягли в основу рекомендації застосовувати еноксапарин при NSTEMI, виданих Американською колегією кардіології / Американською асоціацією серця (2012) та Європейським товариством кардіології (2011) (Hamm C. W. et al., 2011; Jneid H. et al., 2012).

ГКС з підйомом сегмента ST

Отже, у хворих з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI) призначення еноксапарину також супроводжується меншими показниками смертності, повторних інфарктів та екстрених реваскуляризацій, ніж прийом НФГ.

У дослідженні ATOLL за участю пацієнтів, що підлягали первинному ЧКВ, болюсна доза еноксапарину 0,5 мг/кг (з подальшим введенням 0,25 мг/кг у разі пролонгованої процедури) забезпечувала результат, аналогічний болюсній дозі НФГ (Montalescot G. et al., 2011).

У нещодавній роботі W. Sumaya та спів­авт. (2018) пропонують такий режим введення еноксапарину для пацієнтів зі STEMI, що підлягають первинному ЧКВ: болюс 0,75 мг/кг (до втручання) з подальшим введенням 0,75 мг/кг упродовж наступних 6 год. Це інноваційне введення еноксапарину дозволило підтримувати цільові концентрації анти-Ха упродовж 6 год інфузії та сприятливо впливало на властивості фібринового згустку, покращуючи його лізис.

Оскільки неповноцінний лізис фібринового згустку є предиктором кардіоваскулярної смерті після інфаркту міокарда, ці результати відкривають нові можливості еноксапарину у зниженні смертності таких хворих (Sumaya W. et al., 2018). Автори відзначають відсутність будь-яких тромботичних чи геморагічних ускладнень даного режиму введення та стверджують, що подібне призначення еноксапарину здатне запобігти гострому тромбозу стента, зокрема у осіб, які отримували морфін, здатний сповільнювати дію праcугрелю та тикагрелору.

Якщо ж первинне ЧКВ не проводилося, методом вибору реперфузійної терапії у перші 12 год від початку захворювання залишається тромболізис. Усім хворим з STEMI призначається подвійна антитромбоцитарна терапія та антикоагулянт упродовж щонайменше 48 год після тромболізису, а оптимально – до 8 днів (середня тривалість стаціонарного лікування).

Дослідження ExTRACT TIMI 25 (n=20506) продемонструвало ефективність еноксапарину після тромболізису за допомогою стрептокінази. Введення еноксапарину супроводжувалося зниженням сумарного ризику смерті та нефатального повторного інфаркту міокарда протягом наступних 30 днів на 17% у порівнянні з призначенням НФГ. Окремо підраховано, що ризик інфаркту знижувався на 33% (Antman E. M. et al., 2006).

Випробування ACCENT‑3 показало, що після тромболізису за допомогою тенектеплази семиденне підшкірне введення еноксапарину було більш дієвим у зменшенні частоти рецидивів інфаркту міокарда та ­розвитку рефрактерної ішемії міокарда, ніж короткочасне внутрішньовенне введення НФГ (ACCENT‑3 Investigators, 2001).

Висновки

Антикоагулянтна терапія є надзвичайно важливою складовою комплексного лікування ГКС (NSTEMI та STEMI як у разі проведення первинного ЧКВ, так і за умов медикаментозної терапії). Сучасні препарати НМГ характеризуються низкою переваг над НФГ (менша кількість геморагічних ускладнень, відсутність потреби в суворому лабораторному моніторингу, довший період напіввиведення). Крім того, Є. А. Коваль і співавт. (2002) відзначають, що добова вартість терапії НМГ є зіставною з вартістю лікування НФГ за стандартним протоколом.  

Один з найпопулярніших НМГ еноксапарин успішно пройшов низку клінічних випробувань, що підтвердило його ефективність у зниженні смертності, частоти повторних інфарктів міокарда та потреби в екстреній реваскуляризації. Кількість значущих геморагічних ускладнень на тлі застосування еноксапарину є меншою, ніж аналогічні показники для НФГ.

Вітчизняним представником молекули еноксапарину є, зокрема,  Еноксапарин-Фармекс (ТОВ «Фармекс Груп»). Еноксапарин-Фармекс випускається в дозуваннях 6000 анти-Ха МО/0,6 мл (еквівалентно 60 мг еноксапарину нат­рію); 8000 анти-Ха МО/0,8 мл (еквіва­лентно 80 мг еноксапарину натрію); 10000 анти-Ха МО/мл по 3 мл у багатодозовому флаконі, що дозволяє обрати найбільш зручний варіант для кожного пацієнта.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (436-437), серпень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ехокардіографія (частина 2)

Інколи саме з цього перерізу вдається візуалізувати тромбоемболи в основних гілках легеневої артерії або вегетації на стулках легеневого клапана (що трап­ляється надзвичайно рідко). Нахиливши датчик до самої верхівки серця, ­можна отри­мати її переріз по короткій осі, на якому, знову ж таки, порожнина ­лівого шлуночка має круглясту форму, а ­правого шлуночка – ​близьку до трикутника із вираз­ною трабекулярністю (рис. 22.9). Розглядаючи зображення, також звертають увагу на те, що в нормі всі сегменти ЛШ скорочуються синхронно, не випереджаючи інші і не відстаючи. ...

21.03.2024 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Комбінована терапія дисліпідемії розувастатином помірної інтенсивності та езетимібом порівняно з монотерапією розувастатином високої інтенсивності в пацієнтів, які нещодавно перенесли ішемічний інсульт

Застосування статинів середньої інтенсивності в комбінації з езетимібом порівняно зі статинами високої інтенсивності окремо може забезпечити більше зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у пацієнтів із нещодавнім ішемічним інсультом. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті Keun-Sik Hong et al. «Moderate-Intensity Rosuvastatin Plus Ezetimibe Versus High-Intensity Rosuvastatin for Target Low-Density Lipoprotein Cholesterol Goal Achievement in Patients With Recent Ischemic Stroke: A Randomized Controlled Trial», опублікованої у виданні Journal of Stroke (2023; 25(2): 242‑250). ...

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Раміприл: фармакологічні особливості, ефективність та безпека у лікуванні серцево-судинних захворювань

Артеріальна гіпертензія (АГ) сьогодні є одним із найпоширеніших серцево-судинних захворювань (ССЗ), що асоціюється з високим кардіоваскулярним ризиком, особливо в коморбідних пацієнтів. Навіть помірне підвищення артеріального тиску (АТ) пов’язане зі зменшенням очікуваної тривалості життя. До 40% хворих на АГ не підозрюють у себе недугу, бо це захворювання на початку може мати безсимптомний перебіг. Оптимальний контроль АТ є вагомим чинником профілактики фатальних серцево-судинних подій (ССП) для забезпечення якісного та повноцінного життя таких хворих. ...