Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов в лечении аллергического ринита у детей: аргументы, факты, доказательства

Статья в формате PDF

Осенний сезон масштабных встреч специалистов в области медицины открыла научно-практическая конференция «Актуальные вопросы выявления и лечения аллергических заболеваний», которая состоялась 3 сентября 2018 года в г. Виннице. В современных условиях, где каждого человека окружают самые разнообразные аллергены, распространенность аллергической патологии непрерывно растет. Такая динамика также обусловлена генетическими и эпигенетическими факторами, которым сегодня уделяется внимание ведущих ученых всего мира. Наряду с тенденцией к увеличению количества пациентов с аллергическими заболеваниями не теряет своей актуальности вопрос о необходимости разработки новых методов аллергодиагностики и высокоэффективных методов лечения.

В ходе научно-практической конференции с докладом на тему «Совре­менные подходы к лечению аллергического ринита» выступила заве­дующая кафедрой пропедевтики ­педиатрии № 2 Харьковского нацио­наль­ного медицинского универси­тета, доктор медицинских наук, ­профессор Виктория Анатольевна Клименко.

– Актуальность проблемы аллергического ринита (АР) уже ни у кого не вызывает сомнений. За последние годы распространенность данной патологии достигла невероятных масштабов: АР болеют до 24% жителей Европы. Количество больных АР коррелирует с уровнем экономического развития страны: наибольшая распространенность АР регистрируется в развитых странах (до 30%).

Проведенное исследование по программе ISAAC (The Inter­national Study of Asthma and Allergies in Child­hood) демонстрирует высокий уровень распро­страненности аллергических заболеваний среди детей 13-14 лет, который в Харьковской области составил 156,25±3,15‰ (В.А. Огнев, А.И. Кожемяка, 2001).

Эти результаты существенно отличаются от тех статистических данных, которые представлены в официальных реестровых документах. Так, согласно последним данным, в Харь­ковской области АР болеют всего-навсего 2345 ­человек, что не соответствует реальной картине. Сложившуюся ситуацию можно объяснить как нежеланием пациентов регистрироваться в медицинском учреждении, так и в целом гиподиагностикой АР в стране.

Аллергический ринит – ​это заболевание, которое без адекватного лечения повышает риск возникновения у пациента других патологических состояний: воспаления нижних дыхательных путей за счет нарушения очищения, увлажнения и согревания воздуха; головной боли, расстройств когнитивных функций (нарушения памяти, внимания, речи, мышления) вследствие негативного влияния симптомов АР на нервную систему; нарушений сна и повседневной физической активности.

В результате поверхностного дыхания через рот и отсутствия ринопульмонального рефлекса у таких больных деформируется лицевая часть черепа, нарушается прикус, отмечается неправильный рост зубов, а также изменяется конфигурация грудной клетки, что дополнительно усугубляет психологическое состояние ребенка.

Кроме того, АР – ​это реальная угроза в плане возможного развития у пациента бронхиальной астмы (БА), которая является тяжелым хроническим инвалидизирующим заболеванием. АР и БА – ​это две взаимосвязанные ­болезни: 20-50% пациентов с АР имеют БА и более 80% пациентов с БА – ​АР (P. Demoly, J. Bousquet, 2006).

Сегодня представлены 4 гипотезы, которые объясняют ключевые патогенетические механизмы столь тесной взаимосвязи: атопический марш, единство дыхательных путей, увеличение частоты дыхания через рот, системный иммунный ответ. Атопический марш представляет собой постепенное возрастзависимое и IgE-ассоци­и­рованное появление разных симптомов одной аллергии.

Гипотеза системного иммунного ответа предполагает системное высвобождение цитокинов и клеток – ​предшественников эозинофилов из костного мозга при рините с последующим влиянием на развитие аллергического воспаления во всех дыхательных путях. Вслед за назальным раздражением в костном мозге обнаруживается увеличенное количество клеток – ​предшественников эозинофилов.

Влияние других механизмов развития коморбидных состояний БА и АР (рефлексы нервной системы, аспирация назального содержимого) продолжают изучаться.

! Главным документом, в котором с позиции доказательной медицины освещена тактика ведения педиатрических пациентов с АР, является руководство ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; Аллергический ринит и его влияние на астму).

В новых рекомендациях ARIA (2016) и EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2015) представлены те же основные группы препаратов, что и в предыдущих руководствах, а именно: блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов, деконгестанты, интраназальные кортикостероиды и антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Исходя из современных представлений о лечении АР, у пациента всегда должны быть «на вооружении» блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов (при более тяжелом течении заболевания – ​интраназальные кортикостероиды).

Алгоритм лечения АР стал настолько очевидным, что в последних рекомендациях ARIA предложен маршрут пациента, который начинается с визита к фармацевту (при условии, что пациент осведомлен о своей болезни), а консультация со специалистом происходит в телефонном режиме. Личная встреча больного с врачом первичного уровня оказания медицинской помощи или узким специалистом происходит в случае отсутствия эффекта терапии на первом этапе.

! В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен весьма широкий ассортимент различных антигистаминных препаратов. Современный блокатор Н₁-гистаминовых рецепторов должен объединять в себе три ключевых качества: эффективность, безопасность, доступность.

Сегодня многие лекарственные средства в большей или меньшей мере соответствуют этим критериям, и врачам зачастую трудно определить, какому именно препарату отдать предпочтение для лечения АР у ­конкретного пациента. Несомненным критерием высокого профиля эффективности и безопасности того или иного лекарственного средства являются данные клинических исследований, проведенных в соот­ветствии со строгими канонами доказательной ­медицины.

Одним из наиболее широко применяемых в клинической практике блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов является левоцетиризин. Он представляет собой стабильный и активный R-энантиомер цетиризина, который относится к группе конкурентных антагонистов гистамина.

Этот изомер в 2 раза активнее своего предшественника и одновременно влияет на несколько патогенетических звеньев аллергии. Противоаллергический эффект левоцетиризина достигается благодаря торможению высвобождения первичных (гистамин, триптаза) и вторичных (ЛТС4, PgD2) медиаторов из тучных клеток. Противовоспалительное действие обеспечивается за счет торможения продукции цитокинов и хемокинов, уменьшения экспрессии молекул адгезии, ингибирования хемотаксиса лимфоцитов.

Левоцетиризин характеризуется быстрой и интенсивной абсорбцией, низкой степенью метаболизма (минимальным риском лекарственного взаимодействия). Низкий объем распределения левоцетиризина также снижает вероятность нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, распределенными в разных тканевых, органных и клеточных компарт­ментах, и исключает вероятность аккумуляции в жизненно важных органах, в частности в сердце и печени. Благодаря вышеуказанным свойствам левоцетиризин обладает хорошей переносимостью и прогнозируемо высокой безопасностью.

! Эффективность левоцетиризина в облегчении назальных и других проявлений АР у пациентов разных возрастных групп убедительно подтверждена результатами многочисленных клини­ческих ис­следо­ваний.

С целью сравнения эффективности различных блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (J.A. Grant, 2002). Важным условием получения достоверных результатов было участие в нем здоровых добровольцев, поскольку наличие другой коморбидной патологии могло существенно исказить полученные результаты.

Оценка эффективности различных препаратов (включая плацебо) проводилась в отношении динамики уменьшения размеров гистамин-индуцированного волдыря через 0,5; 1; 2; 4; 6; 8; 10; 12 и 24 ч. Было показано, что среди изученных блокаторов Н₁-гистаминовых ­рецепторов наиболее мощным и быстрым действием ­обладает левоцетиризин.

Сравнение силы действия антигистаминных препаратов II поколения (цетиризина, дезлоратадина, фексофенадина, левоцетиризина, лоратадина) на протяжении 5-дневного применения продемонстрировано в другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Эффект препаратов оценивался на основе динамики уменьшения диаметра волдыря через 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 и 24 ч и на 2-е, 3-е, 4-е, 5-е и 9-е сутки. В этом исследовании по силе действия также лидировал левоцетиризин (K. Klos et al., 2006).

! Клинический эффект наступает уже через 12 мин после применения левоцетиризина у 50% пациентов, а через 30-60 мин – ​у 95% пациентов.

Левоцетиризин широко используется во всем мире с 2001 г., и за этот период он неоднократно подтверждал свою высокую безопасность, в том числе у детей младшего возраста. Весомым подтверждением безопасности левоцетиризина являются результаты двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного в параллельных группах исследования EPAAC (Early Prevention of Asthma in Atopic Children), которое проводилось в 12 странах. Было осуществлено скрининговое обследование 2500 детей.

По его результатам выделено 500 детей с атопией в возрасте 1-2 лет, сенсибилизированных к пыльцевым аллергенам и аллергенам клещей домашней пыли, которые дальше участвовали в исследовании. На протяжении 18 мес педиатрические пациенты исследуемой группы принимали левоцетиризин в дозе 0,125 мг/кг. В ходе исследования не выявлено статистически достоверной разницы в побочных эффектах между исследуемой группой и группой плацебо.

В Украине в педиатрической практике широко используется препарат левоцетиризина Алерзин в форме оральных капель (фармацевтическая компания Egis, Венгрия). Важными преимуществами препарата Алерзин являются удобная лекарственная форма, позволяющая дозировать препарат с высокой точностью, а также отсутствие в составе красителей и ароматизаторов, которые зачастую входят в состав сиропов и повышают потенциальный риск развития аллергических реакций. Капли Алерзин безопасны при длительном лечении АР и хронической идиопатической крапивницы у детей и могут назначаться уже с возраста 6 мес. Подтверждением высокой безопасности препарата является также возможность беспрерывной терапии на протяжении 12 мес.

Таким образом, в соответствии с современными европейскими рекомендациями по лечению АР у детей блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов являются основным компонентом комплексной фармакотерапии. В свою очередь, среди антигистаминных препаратов II поколения левоцетиризин (Алерзин в форме капель) характеризуется оптимальным профилем эффективности и без­опасности, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в педиатрической практике.

Подготовила Илона Цюпа

Тематичний номер «Педіатрія» №3 (46), вересень-жовтень 2018 р.