Вопросы выбора оптимальной терапии у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, подлежащих хирургическому лечению

Статья в формате PDF

Одними из самых проблематичных нозологий ХХI века из-за высокой частоты развития осложнений, случаев летальности, сложности подбора оптимального хирургического и консервативного лечения остаются такие заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как панкреатит, цирроз печени, функциональные эндокринные опухоли (ФЭО) и онкопатология. Краеугольным камнем их эффективной терапии является и полипрагмазия. Вдобавок количество лекарственных средств, необходимых до и после проведения оперативных вмешательств, а также сроки их назначения снижают комплайенс у и без того тяжелых больных.

Большой популярностью во всем мире пользуется синтетический аналог гормона соматостатина – ­­­​октреотид, препарат, обладающий рядом преимуществ в вышеназванных случаях. В Украине он известен под торговым названием «Октреотид-МБ», производитель – компания «Бендалис ГмбХ», Германия; маркетинг в Украине осуществляет компания «Деспина Фарма Лтд». Основные механизмы его действия заключаются в угнетении патологически повышенной секреции гормона роста, тиреотропина, а также пептидов и серотонина, продуцируемых гастроэнтеропанкреатической зоной.

Способность «Октреотида-МБ» блокировать секрецию поджелудочной железы (ПЖ) делает его незаменимым у больных, которым проводятся операции на ПЖ. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом мультицентровом исследовании (Сидоров А.Н., 2004) было доказано, что назначение октреотида во время хирургических вмешательств на ПЖ (преимущественно резекции головки ПЖ) и после них позволяет достоверно снизить частоту таких осложнений, как фистулы, абс­цессы, постоперационный сепсис, развитие которых тесно связано с экзокринной функцией ПЖ. Было отмечено, что периоперационное использование октреотида дает особенно хорошие результаты у пациентов с опухолями ПЖ.

С целью профилактики осложнений после операций на ПЖ «Октреотид-МБ» вводят подкожно по 0,1 мг 3 раза в день на протяжении 7 дней с первого дня операции, причем первое введение должно проводиться не менее чем за 1 ч до лапаротомии (Беджанян А.Л., 2004).

! «Октреотид-МБ» занимает особое место и в лечении ФЭО, которые служат причиной различных жизне­угрожающих состояний, крайне тяжело поддаются коррекции и значительно снижают качество жизни пациентов.

Поскольку в первичных опухолях и их метастазах имеются рецепторы к соматостатину, октреотид путем угнетения продукции соответствующих пептидов ЖКТ способен влиять на основные клинические признаки таких ФЭО:

• при карциноидном синдроме октреотид уменьшает ощущения приливов жара и диарею. При этом в одном из современных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований было показано, что комбинация октреотида с эверолимусом позволяет повысить ­выживаемость пациентов с отсутствием признаков прогрессии ФЭО в сочетании с карциноидным синдромом;
• при опухолях, характеризующихся гиперпродукцией вазоактивного интестинального пептида (ВИП) «Октреотид-МБ» положительно влияет на секреторную диарею и, соответственно, сопутствующие нарушения электролитного баланса;
• при лечении глюкагоном на фоне использования октреотида наблюдается стремительное уменьшение некротизирующих мигрирующих высыпаний. Как правило, введение «Октреотида-МБ» сопровождается быстрым понижением концентрации глюкагона в крови, но этот эффект, в отличие от стойкого симптоматического улучшения, при длительном лечении не сохраняется;
• при инсулиномах «Октреотид-МБ» позволяет достичь снижения уровня иммунореактивного инсулина в крови. Что касается операбельности, то у больных с операбельными опухолями использование «Октреотида-МБ» дает возможность восстановить и поддержать нормогликемию до проведения операции, а с неоперабельными – ​улучшить показатели гликемии;
• у больных с гастриномами на фоне применения «Октреотида-МБ» снижается продукция кислоты в желудке, а в некоторых случаях – ​и концентрация гастрина в плазме крови;
• хорошие результаты «Октреотид-МБ» демонстрирует у пациентов с соматолибериномами, подавляя проявления акромегалии посредством супрессии секреции соматотропина.

! Важно, что, в частности, при ВИП-продуцирующих опухолях может наблюдаться отсутствие их прогрессии, а иногда – ​даже уменьшение размеров. Рекомендованная доза для лечения ФЭО ЖКТ и ПЖ составляет 0,05 мг 1-2 раза в день с возможным увеличением до 0,2 мг 3 раза в день в случае его нормальной переносимости пациентом под контролем клинических симптомов, уровня гормонов и концентрации 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче при карциноидных опухолях.

Путем угнетения ВИП и глюкагона «Октреотид-МБ» снижает кровоток в органах. Это делает целесообразным его применение у больных циррозом печени с ­развитием кровотечений из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка в комбинации с, например, склерозирующей терапией, что способствует более эффективной остановке кровотечений и снижению риска возникновения их ранних рецидивов, а также повышению 5-дневной выживаемости пациентов.

В одном из исследований было продемонстрировано купирование острого кровотечения из ВРВ, свидетельствующее, что инъекционная склеротерапия и лечение октреотидом показывают сопоставимую эффективность, одинаково влияя на частоту развития ранних повторных кровотечений, необходимость в переливаниях крови, длительность госпитализации пациентов и количество летальных исходов.

Доказано, что эффективность октреотида при кровотечении из ВРВ превышает таковую при использовании вазопрессина и β-блокаторов. Однако следует помнить, что октреотид не проявил своей эффективности в лечении неварикозных кровотечений из верхних отделов ЖКТ. При кровотечении из ВРВ пищевода «Октреотид-МБ» вводят в дозе 25 мкг/ч путем непрерывной внутривенной инфузии на протяжении 5 дней.

Таким образом, целесообразность применения ­«Октреотида-МБ» в комплексном лечении таких состояний, как панкреатит, ФЭО и кровотечения из ВРВ, абсолютно очевидна. Эффективность этого препарата была доказана в результате многочисленных научных исследований, а «Октреотид-МБ» продолжает демонстрировать отменные результаты в клинической практике.

Подготовила Татьяна Радионова

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (33), вересень 2018 р.