Сучасні методи лікування в оториноларингології: що нового?

Стаття у форматі PDF

1-2 жовтня у Львові відбулася щорічна традиційна осіння конференція Українського наукового медичного товариства лікарів-оториноларингологів із міжнародною участю «Сучасні досягнення в оториноларингології». У рамках конференції, зокрема, увагу було приділено сучасним світовим тенденціям у діагностиці та лікуванні алергічного риніту (АР).

Це й не дивно, адже кількість пацієнтів із цим захворюванням зростає щороку, а велике зацікавлення присутніх наприкінці кожної доповіді ще раз підкреслило актуальність даної теми. Також протягом конференції піднімалися численні питання можливостей оперативного та консервативного лікування запальних, нейросенсорних, онкологічних та інших захворювань ЛОР-органів.

Про особливості використання фік­сованої комбінації інтраназального кортикостероїду (ІНКС) та інтраназального антигістамінного засобу в лікуванні АР розповіла заступник директора Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Інна Володимирівна ­Гогунська.

– Алергічний риніт є одним із найбільш поширених захворювань у світі. У світовій популяції на АР хворіють близько 500 млн пацієнтів, 40% з яких – ​діти. У цьому році на теренах України спостерігався певний кліматичний феномен: дерева та інші рослини, які традиційно розквітають із березня по травень, цьогоріч  зацвіли майже одночасно. Це було пов’язано з тим, що весною досить довго було холодно, а раптове потепління сприяло одночасній активізації всіх рослин. Після цього спостерігалася колосальна кількість випадків АР (у тому числі вперше діагностованих) різного ступеня тяжкості. Інший феномен виник у серпні. За даними нашого інституту, який здійснює моніторинг пилку амброзії у повітрі протягом останніх трьох років, цьогоріч ця рослина дала високий пік цвітіння на початку серпня, який безперервно тривав протягом серпня-вересня. Згідно прогнозів ботаніків, цвітіння амброзії закінчиться аж 7 листопада. Велике навантаження алергенами сприяє зростанню кількості тяжких та середньотяжких випадків АР. Таким чином, цього року українські пацієнти із сезонним АР опинилися під справжнім ударом.

Наступна за поширеністю група алергенів – ​харчові. Ми спостерігаємо колосальне зростання перехресних алергічних реакцій на харчові продукти у пацієнтів, які сенсибілізовані пилком рослин. Досить традиційними залишаються побутові алергени (шерсть котів, собак, кролів тощо). Окремої уваги потребує проблема поширення пліснявих грибів. Коли ми отримали можливість якісно обстежувати пацієнтів на наявність сенсибілізації до пліснявих грибів, то виявили, що у більшості пацієнтів, сенсибілізованих до пилку амброзій, є ко-сенсибілізація до алергенів пліснявих грибів Alternaria Alternata, що раніше було характерно лише для середземноморських країн – ​Італії та Іспанії. Сьогодні це явище ми спостерігаємо і в місті Києві.

Традиційним методом обстеження пацієнтів з АР є проведення шкірних прик-тестів. Хоча б раз у житті пацієнт має бути обстежений методом специфічної алергічної діагностики. Тоді, коли можливість проведення даного дослідження відсутня, необхідно провести тест Phadiatop^®, який доступний сьогодні у більшості міст України. Дане дослідження є найсучаснішим методом діагностики АР і дозволяє визначати його наявність у дітей вже з 0 років. Нагадаю, що обов’язково на алергію потрібно обстежувати осіб, які перенесли будь-яку анафілактичну реакцію, адже її повторне виникнення може призвести до летального наслідку.

В лікуванні АР ми сьогодні фіксуємо певні успіхи. Алерген-специфічна імунотерапія АР – ​це єдиний етіопатогенетичний метод лікування алергічних захворювань, який здатний змінити перебіг хвороби. Цей метод лікування уповільнює прогресування захворювань (АР, кон’юнктивіту, бронхіальної астми) та попереджає розвиток ускладнень. Однак першочерговим завданням у лікуванні АР є контроль симптомів.

У своїй практиці ми використовуємо вітчизняні стандарти та рекомендації ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Оскільки ми, алергологи, як правило, стикаємося із середньотяжкими та тяжкими випадками АР, то, звісно, крім перорального антигістамінного препарату нам зазвичай потрібні інгаляційні ІНКС, а за можливості – ​фіксована комбінація антигістамінного препарату та ІНКС, яку можна використовувати як стартову терапію АР. Прикладом такої фіксованої комбінації є добре відомий препарат Гленспрей Актив^®, який містить мометазону фуроат і азеластину гідрохлорид. Було проведено багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження, у якому оцінювали ефективність, безпеку та переносимість фіксованої дозованої комбінації азеластину та мометазону фуроату (назальний спрей) порівняно з азеластином та мометазону фуроатом (у формі назальних спреїв) у пацієнтів із сезонним АР.

У дослідження було включено 560  пацієнтів, з них 533 закінчили дослідження. Перша група (n=141) отримувала дозовану комбінацію азеластину гідрохлориду (140 мкг) та мометазону фуроату (50 мкг) шляхом 1  натискання у кожну половину носа 2  рази на добу. Друга група (n=141) отримувала таку саму фіксовану комбінацію по 2 натискання в кожну половину носа 1  раз на добу. Третя група (n=138) отримувала азеластину гідрохлорид (1 мг/мл) по 1 натисканню в кожну половину носа 2 рази на день, а четверта група (n=140) – ​мометазону фуроат по 2 натискання в кожну половину носа 1 раз на добу. У результаті дослідження назальні симптоми зменшували всі препарати, але максимальний ефект був виявлений у другій групі. Найкращі дані були досягнуті в цій групі й щодо покращення сумарного показника якості життя при алергічному ринокон’юнктивіті.

Таким чином, фіксована комбінація ІГКС та топічного антигістамінного засобу сприяє не лише високій ефективності терапії сезонного АР, а й більшій прихильності до лікування пацієнтів порівняно з необхідністю використання двох різних назальних спреїв.

Підсумовуючи вищесказане, маємо наступні висновки щодо практичного застосування:

• фіксована комбінація азеластину гідрохлориду і мометазону фуроату може бути рекомендована як стартова топічна терапія АР, а також для посилення базисної терапії у разі недостатнього контролю симптомів персистуючого АР;
• цей комбінований препарат можна використовувати для лікування як сезонного, так і цілорічного АР, до того ж фіксована комбінація є більш ефективною, ніж використання кожного компонента окремо.

Тема сучасних стандартів лікування АР була продовжена у доповіді завідувача кафедри оториноларингології Одеського національного медичного університету, доктора медичних наук, професора Сергія Михайловича Пухліка.

– У клінічній практиці лікарю доволі часто доводиться стикатися із ситуаціями, коли пацієнту потрібно призначити одночасно декілька препаратів. Передумовами до цього є: наявність декількох захворювань; недостатня ефективність та/або небезпека монотерапії; взаємодія лікарських засобів, яка сприяє підвищенню ефективності та безпеки фармакотерапії.

Раціональні комбінації медичних препаратів виготовляються у вигляді фіксованих комбінацій. Фіксована комбінація (Fixed-dose combination, FDC) – ​це комбінований фармацевтичний продукт, який містить два або більше активних компоненти із фіксованим співвідношенням доз лікарських речовин. Зазвичай цей термін використовується для позначення конкретної комбінації активних речовин незалежно від формули чи торговельної марки. Таку комбінацію можна вводити як у вигляді окремих продуктів одночасно, так і в якості готового фармацевтичного продукту.

Перевагами комбінованих лікарських препаратів є:

• підвищення ефективності лікування;
• зручність використання, яка сприяє дотриманню пацієнтом медикаментозного режиму;
• мінімізація побічних реакцій;
• фармакоекономічна вигідність (зменшення вартості терапії).

Алергічний риніт – ​це не тривіальна хвороба. АР є одним із найбільш поширених захворювань в усьому світі й зазвичай зберігається протягом усього життя. Поширеність АР становить від 2-25% у дітей і до 40% у дорослих. АР також часто асоціюється із бронхіальною астмою (БА), яка наявна у 15-38% пацієнтів з АР, а носові симптоми присутні у 6-85% пацієнтів з БА. Крім того, АР є одним із факторів ризику розвитку БА, а неконтрольований АР впливає на перебіг БА.

Комбінація ІНКС й інтраназального антигістамінного засобу більш ефективна, ніж монотерапія АР назальним стероїдом або інтраназальним антигістамінним препаратом. Для пацієнтів, у яких не вдається досягти контрою застосуванням ІНКС або інтраназальним антигістамінним препаратом, рекомендовано використовувати комбінований препарат. Мометазону фуроат/азеластину гідрохлорид (Гленспрей Актив^®) впливає як на ранню, так і на пізню фазу алергічної реакції.

Ми провели дослідження у 156 пацієнтів із САР. Препарат Гленспрей Актив^® у всіх 156 пацієнтів успішно копіював/зменшував симптоми АР уже протягом першої доби. Це пов’язано з тим, що антигістамінний препарат починає діяти протягом 15 хвилин, а топічний глюкокортикостероїд – ​протягом доби. Тому позитивний ефект досягається набагато швидше, ніж при монотерапії мометазону фуроатом. В осіб із назальною гіперсекрецією спостерігалося швидке зменшення симптомів ринореї, що, можливо, зумовлено симпатоміметичною дією азеластину. Очні симптоми зменшилися у 75% пацієнтів.

Отже, комбіновані лікарські препарати вкрай потрібні у практичній медицині, у тому числі при лікуванні АР. Склад комбінованого препарату Гленспрей Актив^® є раціональним з усіх точок зору. Даний препарат можна рекомендувати використовувати широкому колу лікарів у своїй щоденній практиці для терапії АР різних форм та ступенів тяжкості.

Лікар-отоларинго­лог Комунальної міської дитячої клінічної лікарні ­­(м.  Львів) Олександр Олександрович Семенюк у своєму виступі запропонував відповідь на питання «Алергічний риніт: дует чи дуель ЛОРа та алерголога?».

– За даними нашої клініки, кількість пацієнтів з АР щороку зростає, що корелює з даними по Україні та у світі загалом. Найбільш частими причинами звернення пацієнтів до оториноларинголога є такі симптоми, як закладеність носа та ринорея.

Найчастіші причини закладеності носа:

• механічна оклюзія – ​сторонні тіла носа, анатомічні фактори, назальні поліпи (часто у складі «аспіринової тріади» разом з БА, непереносимість ацетилсаліцилової кислоти), пухлини носа чи носоглотки (одностороння закладеність, кров’янисті виділення, можливі ознаки інфекції, а іноді – ​набряк шиї), гіпертрофія аденоїдів (значуща причина закладеності носа й ротового дихання у дітей і підлітків);
• запалення (риніт, риносинусит тощо);
• інші риніти – ​«смаковий», старечий, атрофічний, гормональний (при менструації, у пубертатному періоді, під час вагітності й у жінок, які застосовують оральні контрацептиви або замісну гормонотерапію, а також при гіпотиреозі), постмедикаментозний (набряк слизової оболонки носа, найчастіше спричинений використанням симпатоміметиків, рідше – ​ацетилсаліцилової кислоти та інших нестероїдних протизапальних препаратів, інгібіторів АПФ, місцевих (очних крапель) або пероральних β-блокаторів, метилдопи, антагоністів α-адренорецепторів, препаратів, які використовуються при еректильній дисфункції) тощо;
• інші загальні захворювання – ­загальна гіпотонія або низький тонус тіла, дисбаланс росту зубів, неадекватний розвиток кісток лиця і черепа, невідповідний розвиток м’язів у ділянці голови та шиї, деякі спадкові захворювання і синдроми (наприклад, мукополісахаридози) тощо.

Задля диференційної діагностики в ЛОР-практиці використовують наступні методи: фізикальний та інструментальний огляд, дослідження, що підтверджують діагноз алергії (призначаються як ЛОРом, так і алергологом), цитологічне дослідження мазка з носа, мікробіологічне дослідження мазка з носа, візуалізація (комп’ютерна томографія, МРТ носа та приносових пазух тощо), дослідження, які підтверджують специфічні захворювання (при підозрі на пухлину проводиться біопсія) та ін.

Лікування закладеності носа, очевидно, залежить від етіології захворювання. Наприклад, при механічній оклюзії основний метод лікування – ​видалення стороннього тіла. Дуже часто при різних видах патології сьогодні використовуються хірургічні методи (риносептопластика, хірургія пазух, усунення ліквореї тощо). Назальні поліпи сьогодні успішно профілактуються та лікуються ІНГКС (ARIA, 2016), зокрема мометазону фуроатом (Гленспрей^®). Проте показання до призначення Гленспрею не обмежуються назальними поліпами. Сьогодні цей препарат успішно використовується в лікуванні інфекцій (наприклад, риносинуситу), АР, назофарингітів тощо. Чому саме Гленспрей^®? Насамперед тому, що цей препарат випускається в унікальному доставковому пристрої, що полегшує використання засобу хворими різного віку з різними навичками використання назальних спреїв. Доставковий пристрій Гленспрею є унікальною розробкою компанії «Велоіс» (Франція) – ​світового лідера доставкових пристроїв. Він забезпечує відмінну точність дозування спеціально для рецептурних препаратів, із першої до останньої дози флакону.

Підсумовуючи вищесказане, слід зазначити, що покращення носового дихання – ​це нелегке питання, яке у випадку АР має вирішуватися шляхом тісної співпраці ЛОРа та алерголога, а використання препарату Гленспрей^® може допомогти швидше досягти поставлених цілей.

У своїй другій доповіді професор Сергій Михайлович Пухлік розповів про раціональну фармакотерапію у лікуванні захворювань зовнішнього й середнього вуха.

– Запальні захворювання зовнішнього та середнього вуха є поширеними в оториноларингологічній практиці. Найчастіше виникає змішане бактеріально-грибкове ураження. Успішне лікування отиту має ­включати застосування ­антибактеріального та протигрибкового препаратів широкого спектра дії, при цьому перевага віддається засобам місцевої дії.

Оскільки реальний інфекційний збудник зовнішнього отиту часто є невідомим, то препарат, який використовується для емпіричної терапії, має впливати на всіх можливих збудників захворювання. Він повинен бути ефективним і безпечним для пацієнта. Одним із способів вирішення цього завдання є використання комбінованих топічних препаратів, які містять антибактеріальний, антимікотичний, протизапальний та знеболювальний компоненти.

Цей принцип реалізовано в комбінованому чотирикомпонентному препараті Кандибіотик^®, показаннями до застосування якого є:

• запальні захворювання зовнішнього та середнього вуха;
• інфекційні захворювання зовнішнього та середнього вуха, спричинені чутливими до препарату мікроорганізмами;
• хірургічні втручання на середньому вусі та соскоподібному відростку.

У певний період року отити виникають частіше. Це стосується літнього періоду, коли люди багато часу проводять у воді, коли відбуваються зміни імунної системи після тривалого перебування на сонці й наявні сприятливі умови для активізації бактеріальної та грибкової флори. Важливо, що у лікуванні зовнішніх та середніх бактеріальних отитів препаратами вибору є топічні антибактеріальні препарати.

Кандибіотик^® містить антибактеріальний (хлорамфенікол), протигрибковий (клотримазол), протизапальний (беклометазон) і знеболювальний (лідокаїн) компоненти. Усі ці складові є добре вивченими. Особливу увагу слід звернути на дозу лідокаїну, яка в Кандибіотику у 2  рази більша, ніж в інших топічних препаратах, що рутинно використовуються у комплексному лікуванні захворювань вуха. Пропіленгліколь, що входить до складу крапель Кандибіотику, забезпечує глибше проникнення препарату у вогнище запалення при місцевому використанні. Дорослим та дітям старше 12 років застосовують по 3-4  краплі 3-4 рази на добу протягом 5-7 днів. Дітям з 2  років – ​по 2  краплі 4  рази на добу протягом 5  днів.

За 15 років використання Кандибіо­тику в Україні були відзначені лише позитивні властивості цього препарату й не було зафіксовано жодного серйозного випадку побічних реакцій. У 2014-2015 роках ми провели масштабне клінічне дослідження, яке включило 4763 пацієнти з різних регіонів України. Найчастішим показанням до призначення препарату був зовнішній та середній отит. У пацієнтів на тлі використання препарату біль ­відступав досить швидко, уже через добу близько половини ­пацієнтів відзначали суттєве зменшення болю, який до 5-ї доби зникав майже остаточно. Покращення слуху, яке виникало через зменшення запального процесу та набряку, спостерігалося до 7-го дня лікування. Лише 38 (0,8%) осіб мали місцеві алергічні реакції.

Таким чином, препарат ­Кандибіотик® показав себе як високоефективний засіб при лікуванні зовнішніх та середніх отитів різної етіології, а численні клінічні дослідження показали безпечність його застосування. ­Кандибіотик^® можна рекомендувати для широкого застосування при лікуванні запальних захворювань зовнішнього й середнього вуха.

За результатами конференції можна стверджувати, що всі новітні світові стандарти лікування та технології активно впроваджуються у вітчизняній медицині. Заходи, що організовуються Українським науковим медичним товариством лікарів-оториноларингологів, завжди незмінно привертають увагу лікарів з усіх куточків нашої держави. Адже використання сучасних препаратів у клінічній практиці – ​це вимога, продиктована часом. Компанія «Гленмарк», яка є одним із лідерів фармацевтичного ринку України, забезпечує нас ефективними препаратами, використання яких узгоджується з найсучаснішими клінічними рекомендаціями, а якість яких відповідає всім світовим стандартам.

Підготував Валерій Палько

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (44), жовтень 2018 р.