0 %

Поддержание синусового ритма при фибрилляции предсердий: когда «борьба» обоснована?

23.12.2018

Статья в формате PDF

По материалам научно-практической конференции «Сердечная недостаточность и коморбидные состояния: мультидисциплинарная проблема и пути ее преодоления» (19 апреля, г. Киев)

Выбор тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) – ​задача не из легких, учитывая, что большинство таких больных имеют коморбидные состояния и заболевания, влияющие на терапию ФП. Какую стратегию выбрать – ​контроль ритма или контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС)? Какие препараты предпочтительны для осуществления выбранной стратегии? Как сохранить достигнутый эффект? Эти и другие вопросы рассмотрел в своем докладе сопредседатель Ассоциации аритмологов Украины, руководитель отдела нарушений ритма сердца ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Олег Сергеевич Сычев.

Профессор О.С. Сычев отметил, что одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний у пациентов с ФП является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Наличие ХСН во многом определяет выбор терапии ФП, но первый вопрос, который должен задать себе врач, столкнувшийся с такой ситуацией, – ​это выбор между стратегией удержания ритма и стратегией контроля ЧСС.

В современных рекомендациях по ведению пациентов с ФП отсутствует четкий ответ на данный вопрос, и главными критериями при принятии решения являются форма ФП, длительность пароксизмов, степень влияния симп­томов на качество жизни пациента и то, как он переносит ФП. В целом электрическая или фармакологическая кардио­версия рекомендована пациентам с персистирующей или длительно персистирующей ФП, с выраженными симптомами, которые сохраняются, несмотря на осуществление стратегии контроля ЧСС. Однозначно можно говорить о том, что синусовый ритм следует удерживать, если существует такая возможность, и это подтверждают результаты регистра GARFIELD (2013), которые продемонстрировали, что у пациентов с контролем ритма уровень смертности снижается на 28% по сравнению с теми, у кого отказались от данной стратегии.

При выборе между двумя способами восстановления синусового ритма – ​электрической и медикаментозной кардиоверсией – ​рекомендуется учитывать мнение пациента, который должен быть осведомлен о преимуществах каждого метода. Электрическая кардиоверсия может применяться у всех пациентов с показаниями к ее проведению как наиболее безопасный метод. Однако возможность ее проведения существует далеко не всегда: процедуру осуществляют только в клиниках, где есть обученный высоко­квалифицированный персонал, системы мониторного наблюдения, возможность проведения кардиостимуляции и т.д. В этом отношении более доступным методом является медикаментозная кардиоверсия, и если мы обсуждаем особенности ведения пациентов с ФП и ХСН, то альтернативы амиодарону в этих ситуациях не существует. Амио­дарон (­Кордарон®) обладает убедительной доказательной базой эффективности и безопасности применения для восстановления и долгосрочного контроля синусового ритма у симптомных пациентов с ФП при наличии СН. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) по ведению пациентов с ФП (2016) место амиодарона определено совершенно четко (табл.).

Кроме того, в этих рекомендациях приведены электрокардиографические (ЭКГ) признаки, при которых следует прекращать терапию антиаритмическими препаратами (ААП), в том числе амиодароном, и даны рекомендации относительно частоты мониторирования ЭКГ-парамет­ров. Так, терапию амиодароном следует прекратить при удлинении интервала QT >500 мс, а мониторинг ЭКГ рекомендовано проводить исходно, в первую и четвертую недели от начала применения.

Амиодарон (­Кордарон®) – ​препарат, который применятся в клинической практике более 50 лет и на сегодня остается препаратом выбора при определенных ситуациях, в частности у пациентов со структурными изменениями в сердце. В Украине накоплен значительный опыт применения амиодарона, в том числе и у пациентов с ФП и СН. Докладчик подробно рассказал о результатах многоцентрового исследования с участием таких пациентов, в котором амиодарон (­Кордарон®) назначали для восстановления, а впоследствии – ​для контроля ритма (О.С. Сычев и соавт., 2002).


Согласно полученным результатам в среднем конт­роль синусового ритма удалось обеспечить у 76% пациентов (рис. 1). Через 24 мес было проведено ретроспективное обследование больных, участвовавших в исследовании, в ходе которого выяснилось, что продолжили прием рекомендованной терапии для контроля ритма только 44% пациентов. В остальных случаях произошла либо коррекция терапии (в основном на основании советов друзей или родственников), либо ее отмена. Ретроспективный анализ показал, что на протяжении 24 мес после исследования наиболее редко пароксизмы ФП ­возникали у пациентов, которые продолжали прием амиодарона. У пациентов, отменивших препарат или заменивших терапию, частота развития пароксизмов отличалась незначительно (рис. 2). Более того, у всех больных, отказавшихся от антиаритмической терапии, развилась постоянная форма ФП. Таким образом, пренебрежение врачебными рекомендациями и отсутствие эффективной терапии ФП делают невозможным достижение одной из главных целей ведения таких больных – ​предотвращение перехода пароксизмальной и персистирующей ФП в постоянную форму.

По мнению профессора О.С. Сычева, исправить ситуацию возможно только при условии обеспечения преемственности ведения пациентов с ФП и формирования более ответственного отношения к проблеме приверженности пациентов к терапии со стороны врачей первичного звена здравоохранения.

Таким образом, действующие рекомендации, данные доказательной медицины и клинический опыт позволяют сделать следующие выводы:

  • контроль ритма является важным аспектом ведения пациентов с ФП, и во всех случаях, когда это возможно, следует восстанавливать и удерживать синусовый ритм с помощью того метода, который является доступным;
  • у пациентов с ФП при наличии органического поражения сердца, в том числе при ХСН, и повторении рецидивов амиодарон (­Кордарон®) является препаратом выбора для проведения медикаментозной кардиоверсии и для долгосрочного контроля ритма;
  • неукоснительное следование врачебным назначениям и постоянный прием антиаритмической терапии – ​важные условия профилактики пароксизмов ФП и перехода ее в постоянную форму.

Подготовила Наталья Очеретяная

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (59) вересень-жовтень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

25.07.2019 Кардіологія Качество жизни у пациентов с инфарктом головного мозга на фоне перенесенного инфаркта миокарда

В журнале «Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» (2018; Т. 8, № 2) была опубликована статья коллег из Беларуси, в которой приведены данные исследования по оценке влияния оригинальной комплексной системы реабилитации на качество жизни у пациентов, перенесших мозговой инсульт (МИ), с кардиологической патологией в анамнезе. Установлено негативное влияние сопутствующих заболеваний сердца на качество жизни больных после МИ. Доказано, что разработанная комплексная система новых подходов к реабилитации таких пациентов безопасна, не оказывает негативного влияния на уровень качества жизни, по ряду параметров отмечается более выраженная тенденция к улучшению ряда показателей по сравнению с общепринятыми ранее мероприятиями....

25.07.2019 Кардіологія Токсико-епідермальний некроліз: огляд літератури та сучасних рекомендацій у фокусі уваги ревматологів

Синдром Стівенса – Джонсона та токсико-епідермальний некроліз (ССД/ТЕН) є рідкісними вторинними патологічними станами, з якими протягом свого професійного життя стикається невелика кількість клініцистів, а успішними результатами лікування можуть пишатися ще менше. Практика ведення таких хворих серед фахівців багатьох спеціальностей і установ охорони здоров’я вельми різниться. Це пояснюється обмеженою доказовою базою щодо результатів терапії даних нозологій. Відтак, у багатьох наявних рекомендаціях термін ССД/ТЕН охоплює повний спектр проявів захворювання, тобто ССД, TEН та ССД/ТЕН (перехресний синдром) збігаються і мають однакові принципи лікування....

25.07.2019 Кардіологія Вплив стратегії лікування артеріальної гіпертензії на серцевий ритм

На ІХ науково-практичній конференції Асоціації аритмологів України, що пройшла 16‑17 травня у Києві, було всебічно розглянуто проблематику аритмій, ускладнення даної патології та сучасні стратегії лікування. Серед багатьох цікавих й актуальних доповідей, майстер-класів, дискусій неабияку увагу слухачів привернула лекція Юрія Миколайовича Сіренка, доктора медичних наук, професора кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувача відділення симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України (м. Київ)....

25.07.2019 Кардіологія Витамин К-независимые пероральные антикоагулянты: международные исследования профилактики инсульта

В Киеве 16‑17 мая прошла ІХ научно-практическая конференция Ассоциации аритмологов Украины. Среди многих докладов, лекций, дискуссий, представленных на мероприятии, интерес вызвал, в частности, симпозиум «Новые возможности НОАК в профилактике инсульта: от пациентов с фибрилляцией предсердий к пациентам с синусовым ритмом». В рамках обмена научными мнениями прозвучало два доклада – доктора медицинских наук, профессора Олега Сергеевича Сычева и доктора медицинских наук, профессора Елены Акиндиновны Коваль....