Гастроентерологія сьогодні: від нових наукових концепцій до конкретного пацієнта

7-8 листопада у м. Полтаві за підтримки Української медичної стоматологічної академії та ГО «Українська гастроентерологічна асоціація» відбулася науково-практична конференція «Від нових наукових концепцій в гастроентерології до конкретного пацієнта», присвячена 75-річчю від дня народження доктора медичних наук, професора Ірини Іванівни Дегтярьової. У ці дні Полтавський академічний обласний український музично-драматичний театр імені М.В. Гоголя перетворився на справжній науковий осередок, який об’єднав провідних вітчизняних науковців з усіх куточків України. Запрошені спікери у своїх виступах порушили головні актуальні проблеми гастроентерології ХХІ століття, запропонували можливі шляхи їх вирішення, розповіли про новітні діагностичні і лікувальні технології та розглянули перспективні напрями гастроентерологічної науки.

Попри наближення зими, яке відчувалося у прохолодні та похмурі дні золотої осені, Полтавщина гостинно і тепло зустріла учасників конференції. Місцем проведення наукового форуму був Полтавський академічний обласний український музично-драматичний театр імені М.В. Гоголя, що сприяло створенню унікальної творчої атмосфери заходу, надихало доповідачів та аудиторію на активні дискусії та цікаві ідеї.

У ході урочистого відкриття конференції лікарів та нау­ковців привітали представники Української медичної сто­матологічної академії, департаменту охорони здоров’я Полтавської облдержадміністрації. Крім обговорення наукових аспектів гастроентерології, місією таких зібрань є вшанування пам’яті корифеїв вітчизняної медицини, які заклали фундамент для подальшого розвитку науки та практики. Полтавська конференція була присвячена 75-річчю від дня народження доктора медичних наук, професора Ірини Іванівни Дегтярьової – ​Вчителя та наставника для багатьох сучасних гастроентерологів.

Ірина Іванівна Дегтярьова (26.11.1943–20.01.2005) народилася у м. Воронежі, проте її студентські роки та подальша наукова діяльність нерозривно пов’язані з Україною. І.І. Дегтярьова – ​випускниця Київського медичного інституту ім. О.О. Богомольця. Ще під час навчання у виші Ірина Іванівна цікавилась наукою, тому після закінчення інституту молодий та перспективний вчений вступила до аспірантури. Під керівництвом професора Є.Ф. Шамрая та професора М.Ф. Ліпкана Ірина Дегтярьова захистила кандидатську дисертацію. 

У 1971-1973 рр. Ірина Іванівна працювала у відділі електронної мікроскопії Інституту біохімії імені академіка О.В. Палладіна, де вона з головою поринула у світ патоморфології та ультрамікроскопії. Здобутки перспективного науковця втілилися у наукових працях. Так, завдяки тісній співпраці І.І. Дегтярьової з академіком В.О. Беліцером опубліковано результати їхнього спільного дослідження, присвяченого вивченню чутливості до специфічних інгібіторів на ранніх та пізніх стадіях фібрину. З 1973 р. Ірина Іванівна продовжила свою наукову діяльність на кафедрі факультетської терапії Київського медичного інституту. У цей час об’єктом її наукового ­дослідження була виразкова хвороба. Завдяки глибоким знанням патоморфології та ультрамікроскопії І.І. Дегтярьова відкрила нові механізми розвитку захворювання, ґрунтовно дослідила ультрамікроструктуру слизової оболонки шлунка у динаміці лікування виразкової хвороби. Ця проблема розкрита у докторській дисертації І.І. Дегтярьової. Автор наукового дослідження ­дійшла висновку про те, що при виразковій хворобі ­переважають процеси катаболізму у клітинах слизової оболонки шлунка та амінокислотний дисбаланс, які ­зумовлюють значні зміни білкового обміну і призводять до зниження репаративних можливостей. Ці відкриття вченого покладено в основу розробки нового діагностичного тесту для оцінки активності патологічного процесу – ​визначення білкового спектра шлункового вмісту.

У 1988-1998 рр. І.І. Дегтярьова очолювала кафедру гастроентерології та дієтології Київського інституту удосконалення лікарів. У 1989 році Ірині Іванівні присвоєно вчене звання професора. З 1999 р. професор працювала в Українській військово-медичній академії, де вона проводила професорські огляди, консультації пацієнтів та активно продовжувала свою педагогічну діяльність, зосередивши зусилля на підготовці військових лікарів та науково-педагогічних кадрів.

Ірина Іванівна Дегтярьова – ​автор понад 450 наукових праць, у тому числі 5 монографій – ​«Механізм дії ­пересадки кісткового мозку летально опроміненим ­тва­ринам» (1971), «Ультраструктура слизової шлунка при виразковій хворобі» (у співавторстві з О.А. Хому­товським, 1978), «Виразкова хвороба» (у співавторстві з В.Ю. Кушніром, 1983), «Панкреатит» (1992), «Виразкова хвороба» (у співавторстві з Н.В. Харченко, 1995), «Дуфалак: клінічне застосування та перспективи» (у спів­авторстві з С.В. Скопиченко, 2003), а також 3 підручників – ​«Захворювання органів травлення» (1999, 2000), «Внутрішні хвороби» (2003) та «Клінічна гастро­ентерологія» (2004).

Професор І.І. Дегтярьова гідно представляла українську гастроентерологічну школу на світовій науковій арені. Вона була учасником об’єднаних європейських гастроентерологічних тижнів та всесвітніх конгресів гастроентерологів, які проводилися у Чехії, Болгарії, Польщі, Угорщині, Німеччині, Іспанії, Нідерландах, Бельгії, Великобританії, США, Норвегії та інших ­країнах.

До останніх днів життя професор І.І. Дегтярьова свої знання, досвід і творчі ідеї втілювала у монографіях та підручниках. Завдяки високому професіоналізму, комунікабельності, вимогливості до себе та своїх учнів Ірина Іванівна виховала плеяду видатних вітчизняних науковців.

Видатна постать української гастроентерології – ​президент Української гастроентерологічної асоціації, Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Ігор Миколайович Скрипник, який узяв на себе велику відповідальність та організував науково-­практичну конференцію, приурочену до 75-річчя від дня народження професора І.І. Дегтя­рьової. У своєму вступному слові директор ДУ «Інститут ­гастроентерології НАМН України», Заслужений лікар України, доктор ­медичних наук, професор Юрій Миронович Степанов та директор ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», доктор медичних наук, професор Галина Дмитрівна Фадєєнко подякували професору І.М. Скрип­нику за таку чудову ініціативу та докладені зусилля, а учасникам заходу побажали плідної роботи та наснаги для впровадження здобутих знань у повсякденну практичну діяльність.

Перед початком наукової частини конференції її учасники мали унікальну можливість поринути у царину наукового пошуку та практичної діяльності професора І.І. Дегтярьової, переглянувши біографічний фільм «Назавжди в моєму серці...». Професор І.М. Скрипник також презентував книгу «І.І. Дегтярьова: спогади про Вчителя та колегу», у підготовці якої взяли участь українські вчені – ​учні та колеги Ірини Іванівни, а саме: про­фесор Г.А. Анохіна, професор Е.Й. Архій, професор В.І. Вдовиченко, професор Н.Б. Губергріц, професор М.Ф. Денисова, кандидат медичних наук Н.В. Чернега, професор М.М. Долженко, професор І.П. Катеренчук, професор М.М. Козачок, професор М.М. Селюк, про­фесор В.Г. Міщук, професор В.О. Мойсеєнко, професор Т.Д. Нікула, кандидат медичних наук Л.В. Огиря, професор Г.В. Осьодло, професор Л.К. Пархоменко, кандидат медичних наук М.В. Патратій, професор Г.Д. Фадеєнко, професор Н.В. Харченко, професор В.М. Чорнобровий, професор М.Б. Щербініна, професор Т.М. Христич та професор І.М. Скрипник. Кожний з авторів книги охарактеризував професора І.І. Дегтярьову як високо­кваліфікованого лікаря, видатного вченого, чудового лектора, талановитого гастроентеролога, щиру та відкриту людину. У книзі представлені унікальні світлини у колі друзів, колег та учнів з особистого архіву Ірини Іванівни.

Наукові здобутки видатного вченого становлять велику цінність як для сучасних гастроентерологів, так і для фахівців інших напрямів, зокрема педіатрів. Однак не тільки лікарська та наукова діяльність професора І.І. Дегтярьової залишила значний слід в історії української медицини. Професор відкрила та спрямувала багатьох молодих вчених, які сьогодні об’єднались заради написання пам’ятної книги про видатну постать вітчизняної медицини, справжнього митця лікарської майстерності та чудового педагога – ​Ірину Іванівну Дегтярьову.

Власними спогадами про видатного представника Київської терапевтичної школи професора І.І. Дегтярьову поділився Заслужений діяч науки і техніки України, директор Україн­ського НДІ харчування, голова Українсь­кого товариства терапевтів, доктор медичних наук, професор В’ячеслав Григорович Передерій. 

Життєві шляхи корифеїв вітчизняної медицини перетнулися на кафедрі факультетської терапії Київського медичного інституту, де Ірина Іванівна розпочала свою наукову діяльність. І.І. Дегтярьовій були притаманні лідерські якості та прагнення постійного професійного розвитку, тому вона продовжила свою дослідницьку та педагогічну діяльність у Київському інституті удосконалення лікарів, в якому пізніше очолила кафедру гастроентерології та діє­тології. Спільним інтересом науковців було вивчення ролі Helicobacter pylori у виникненні та перебігу виразкової хвороби. У 1980-х рр. цю тему рідко обговорювали науковці, і вона певною мірою була революційною для тогочасної гастроентерології. Наприкінці ХХ ст. проблема хелікобактерної інфекції викликала багато питань та суперечностей, і потрібно було мати неабияку сміливість, щоб стверджувати про безсумнівний зв’язок виразкової хвороби та Helicobacter pylori. І.І. Дегтярьова завжди вирізнялась прогресивними поглядами та переконаністю у необхідності розбудови української медицини на європейських засадах. Ірина Іванівна вільно володіла англійською мовою, що допомагало їй завжди бути обізнаною з сучасними тенденціями світової науки.

У рамках першого пленарного засідання доповідь «Кислотозалежні захворювання: наукова школа професора І.І. Дегтярьової і сучасні перспективи» представив президент Української гастроентерологічної асоціації, доктор медичних наук, професор Ігор Миколайович Скрипник.

– Професор І.І. Дегтярьова – ​автор фундаментальних наукових праць та інноваційних ідей. І сьогодні є актуальною її докторська дисертація «Метаболічні процеси та ультраструктура слизової оболонки шлунка у хворих на виразкову хворобу в динаміці комплексного патогенетичного лікування». Метою наукового дослідження було вивчення мікроскопічної організації слизової оболонки шлунка при виразковій хворобі, у тому числі ультраструктур клітин головних залоз шлунка, сполучнотканинних утворень, енергетичних процесів, ролі капілярів. Вчений встановила, що основними патогенетичними механізмами зниження резистентності слизової оболонки шлунка є переважання процесів катаболізму, гіпоксія та порушення мікроциркуляції. Професор І.І. Дегтярьова запатентувала коефіцієнт агресивності пепсину шлункового соку (Ка), який використовують для визначення активності виразкової хвороби. У докторській дисертації І.І. Дегтярьової йдеться про те, що в основі гіпо- та дисаміноацидемії лежить порушення функції печінки, зокрема порушення синтезу замінних амінокислот внаслідок загальної катаболічної спрямованості процесів у гепатоцитах. Професор виявила, що при неускладнених формах виразкової хвороби рівень продуктів розпаду фібриногену – в межах норми, але у випадку розвитку ускладнень (кровотечі, пенетрації в підшлункову залозу, реактивного панкреатиту) рівень цих метаболітів підвищується залежно від тяжкості захворювання. Результати досліджень свідчать про те, що включення у схеми лікування виразкової хвороби антипептичних засобів та стимуляторів продукції слизу асоціюється з нормалізацією Ка, а застосування деяких представників групи антипсихотичних засобів (сульпіриду) збільшує ймовірність переходу виразкової хвороби у стадію неповної ремісії (80%) та зменшує запальні прояви у гастродуоденальній зоні (з 38 до 10%).

Під науковим керівництвом професора І.І. Дегтярьової підготовлено велику кількість докторських та кандидатських дисертацій. Зокрема, темі кислотозалежних захворювань наукові дослідження присвятили професор М.Ю. Коломоєць, професор Н.В. Харченко, професор Н.Б. Губергріц та професор І.М. Скрипник. І сьогодні ця тематика становить великий науковий інтерес для українських гастроентерологів.

Наприкінці ХХ ст. більшість науковців зосередились на вивченні виразкової хвороби як найбільш актуальній проблемі тогочасної гастроентерології. Сьогодні наукові тенденції змінились, і головною проблемою гастро­ентерології ХХІ ст. серед кислотозалежних захворювань є гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). Стратегія лікування цього захворювання включає три складові: модифікацію способу життя, медикаментозну терапію та хірургічне втручання. Пацієнтам із ГЕРХ рекомендовано норма­лізувати масу тіла, а також піднімати головний кінець ліжка під час сну. Фармако­терапія ГЕРХ передбачає застосування анта­цидів, інгібіторів секреції кислоти (блокаторів ­Н2-рецепторів, інгібіторів про­тонної помпи – ​ІПП), альгінатів, інгібіторів релаксації нижнього стравохідного сфінктера, прокінетиків, цито­протекторів, модуляторів вісцеральної чут­ливості. Хірур­гічне лікування ГЕРХ включає ендо­скопічні втручання, зміцнення та стимуляцію ниж­нього стравохідного сфінктера, а також лапароскопічну фундоплікацію.

Серед лікарських засобів, які застосовують для лікування ГЕРХ, особливої уваги заслуговують ІПП. 97,42% лікарів, які працюють у клініках Німеччини, для лікування пацієнтів із ГЕРХ використовують ІПП (P.  Malfertheiner et al., 2015).

Згідно з рекомендаціями Американської гастроентерологічної асоціації 2017 року, пацієнти з ГЕРХ та ускладненнями, асоційованими з підвищеною кислотопродук­цією, мають приймати ІПП для швидкого загоєння дефектів слизової оболонки шлунка та досягнення довгострокового контролю симптомів захворювання. У пацієнтів із неускладненою ГЕРХ у разі ефективності нетривалого застосування ІПП слід припинити терапію або зменшити дозу препарату. Якщо неможливо знизити дозу ІПП чи зменшити кратність прийому препарату, рекомен­довано проведення внутрішньостравохідного імпеданс-рН-­моніторингу для розмежування ГЕРХ та функціонального синдрому та прийняття рішення про пожиттєве призначення ІПП. У разі довготривалого застосування ІПП потрібно періодично переглядати дозу препарату з метою призначення мінімально ефективної дози, яка забезпечує контроль захворювання (D.E. Freedberg et al., 2017).

Розробка ІПП стала справжньою революцією в лікуванні кислотозалежних захворювань. З кожним роком активні молекули вдосконалюються. Сьогодні існують високо­ефективні представники нового покоління ІПП, зокрема декслансопразол, які мають низку переваг: ­покращені фармакокінетичні параметри, ефективність препарату не залежить від прийому їжі, можливість ­використання альтернативних форм прийому засобу (­наприклад, через назогастральний зонд), відсутність ефекту гіперсекреції соляної кислоти після відміни ­препарату.

У ході клінічного дослідження 88% пацієнтів з ерозивним езофагітом ступеня А, В та С (за Лос-Анджелеською класифікацією) були вилікувані за допомогою декслансопразолу (P. Sharma et al., 2009). Цей представник ІПП забезпечує ефективний контроль симптомів ерозивного езофагіту протягом 6 місяців лікування (D.C. Metz et al., 2009). Декслансопразол завдяки покращеним фармакокінетичним властивостям (механізму подвійного вивільнення) забезпечує тривале підтримання рівня рН >4 протягом 17 год, що сприяє швидкому загоєнню ерозій та виразок (W. Zhang et al., 2011; K. Futura et al., 2016). У розрізі сучасних тенденцій у медицині важливими аспектами фармакотерапії, на які необхідно звертати увагу, є вплив препарату на якість життя, продуктивність праці та повсякденну активність пацієнта. Вже через 4 тижні лікування декслансопразолом ці показники достовірно покращуються (R. Fass et al., 2011). Поряд з ефективністю важливою характеристикою сучасного ІПП є високий профіль безпеки. На підставі результатів клінічних досліджень за участю понад 6 000 пацієнтів із ГЕРХ встановлено, що профіль безпеки та переносимості декслансопразолу порівнянний з таким лансопразолу (B.W. Behm et al., 2011; Wittbrodt et al., 2009). Окрім цього, не виявлено зв’язку між концентрацією гастрину у сироватці крові та експозицією декслансопразолу (W. Zhang et al., 2009).

При застосуванні ІПП з метою кислотосупресії важливо враховувати такі фактори: активні форми ІПП є нестабільними у кислому середовищі, щоденно синтезується приблизно 25% нових протонних помп, терапевтичний ефект препаратів цієї групи певною мірою залежить від статусу CYP2C19. Тому перспективними препаратами для лікування кислотозалежних захворювань у пацієнтів за наявності протипоказань для застосування ІПП є калій-­конкурентні блокатори протонної помпи (P-CABs), які поки що не представлені на фармацевтичному ринку України. Доведено, що P-CABs не потребують активації соляною кислотою, тому їх дія є значно швидшою і більш тривалою, ефективність не залежить від прийому їжі, вони не метаболізуються CYP2C19. Сьогодні існують переконливі дані про високу ефективність ерадикаційної терапії, яка включає P-CABs (C.H. Park et al., 2018).

Таким чином, наукова школа професора І.І. Дегтярьової стала потужною платформою для вивчення оптимальної фармакотерапії кислотозалежних захворювань. Сьогодні науковий пошук у цьому напрямі продовжують багато учнів професора, які вже досягли великих успіхів.

Із доповіддю «Ключові позиції у механізмах формування та лікування синдрому подразненого кишечнику» виступив директор ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», Заслужений лікар України, доктор ­медичних наук, професор Юрій Миронович Степанов.

– Синдром подразненого кишечнику (СПК) міцно закріпив свої позиції у сучасній медичній прак­тиці. Вперше СПК описав у 1892 р. англійський лікар-­клініцист W. Osler, який виділив основні прояви патології та звернув увагу на те, що більшість пацієнтів із СПК мають схильність до істерії чи депресії. Термін «под­разнений кишечник» у науковій літературі з’явився у 30-х роках ХХ століття.

Згідно з сучасними клінічними рекомендаціями з діаг­ностики та лікування СПК 2014 року, наслідками категоричної відмови від використання інструментальних методів дослідження можуть бути серйозні діагностичні помилки, адже низка органічних захворювань (хронічні запальні захворювання кишечнику, мікроскопічні коліти, пухлини товстої кишки) можуть протікати під «маскою» СПК без симптомів тривоги. Тому СПК слід розглядати як діагноз виключення.

У Римських критеріях ІV виділено такі основні етіопатогенетичні ланки розвитку СПК: зміна рухової активності кишечнику, вісцеральна гіперчутливість, імунна дисфункція, запалення, порушення бар’єрної функції, підвищення рівня прозапальних цитокінів, зміна бактеріального складу кишечнику. Проте головною ідеєю цього документа є те, що функціональні інтестинальні розлади є наслідком порушення взаємодії шлунково-­кишкового тракту (ШКТ) і центральної нервової системи (ЦНС) – ​осі «кишечник – ​головний мозок». Ця ідея позначилась також на новій класифікації функціональних кишкових розладів. Сьогодні виділяють СПК з переважанням запору, СПК з переважаннями діареї, СПК змішаного типу та некласифікований СПК. 

Сформульовано нову парадигму патогенезу СПК, яка пояснює роль стресо­вого фактора у порушенні ­зв’язків осі «кишечник – ​головний ­мозок», у тому числі на рівні імунної регуляції, та виникненні функціо­нальних гастро­інтестинальних розладів. Сьогодні відомі мор­фологічні та біохімічні механізми розвитку цієї ­пато­логії, основними з яких є порушення синтезу пеп­тидів, генетична схильність до прозапальної відповіді, підвищена проникність кишкового епітеліального ­бар’єра, підвищена чутливість рецепторів слизової ­оболонки кишечнику, трансформація імунореактив­ності, ентерохроматофінні та ентероендокринні зміни, низькоактивне місцеве запалення, порушення сис­теми розпізна­вання епітеліоцитів з боку мікробіому (Л.И. Буто­рова та співавт., 2017). При СПК спостері­гаються мінімальні прояви запалення слизової обо­лонки кишечнику. Доведено, що у пацієнтів із СПК рівень ­інтерлейкіну‑10 є нижчим, ніж у здорових осіб (M. Schmul­son et al., 2012). Ці аспекти патології ­дають підстави стверджувати, що СПК має органічну основу.

Крім двох складових осі «кишечник – ​головний мозок», які відіграють важливу роль у розвитку захворювання, варто виділити третій компонент – ​кишковий мікробіом. Мікрофлора кишечнику та спеціалізовані клітини здатні генерувати ендокринні, нейронні та запальні сигнали, які сприймаються структурами головного мозку. У свою чергу, ЦНС може впливати на склад мікрофлори через ендокринні нейронні механізми (E.A. Mayer et al., 2014). Дисбіоз кишечнику тісно пов’яза­ний із підвищеною проникністю кишкового епітелію та гіперчутливістю слизової оболонки. Ці механізми вказані у Римських критеріях IV як патофізіологічна основа формування СПК.
Таким чином, стратегія лікування пацієнтів зі СПК включає такі компоненти: застосування кишкових спазмолітиків, усунення симптомів (діареї, запору, здуття живота), корекцію мікрофлори кишечнику та відновлення психоемоційного здоров’я.

Від групи авторів (професор С.М. Ткач та професор А.Е. Дорофеєв) доповідь «Пато­генетичне значення кишкової мікробіоти при функціональних та органічних захворюваннях ­ки­шечнику» представив доктор ­медичних наук, професор Андрій Едуардович Дорофеєв (Національна медична ­академія післядипломної ­освіти ім. П.Л. Шупика).

– Важливим питанням сучасної гастроентерології є трансформація функціональних розладів ШКТ в органічні ураження та навпаки. Наприклад, СПК та дивертикулярна хвороба є самостійними нозологічними одиницями, які характеризуються аналогічними показниками поширеності, подібними клінічними проявами та патогенетичними механізмами (порушення мікробіоти кишечнику, запалення, порушення кишкової моторики), частими рецидивами. У лікуванні цих захворювань використовують аналогічні методи.

СПК – ​один із найбільш поширених функціональних розладів ШКТ: близько 30% осіб у загальній популяції мають СПК-подібні симптоми. Проте тільки половина з них звертаються за медичною допомогою незважаючи на те, що клінічні прояви СПК істотно знижують якість життя пацієнта.

Протягом останніх років світова медична спільнота здійснила прорив у вивченні патогенезу функціональних розладів, що знайшло своє відображення у Римських критеріях IV. Патофізіологічною основою розвитку СПК є порушення зв’язків осі «кишечник – ​головний мозок» під впливом зовнішніх, генетичних та епігенетичних факторів, дія яких реалізується через порушення кишкового мікробіому та індукцію запального процесу. Ці механізми є складовими патогенезу не лише функціональних розладів, а й запальних захворювань кишечнику, дивертикульозу, колоректального раку (Sekirov, 2010).

Що стосується СПК, то порушення кишкового мікробіому супроводжується розвитком низькоактивного запалення, кишкової імунної активації та дисмоторики. Тому цей аспект функціональних розладів кишечнику слід пояснити докладніше. До факторів, які сприяють розвитку СПК та зумовлені зміною кишкової мікро­флори, належать постінфекційний СПК, синдром ­надлишкового бактеріального росту та порушення мікробіоценозу (дисбіоз). Формування порушення киш­кового мікробіому є складним та багатоступеневим ­процесом. Серед генетичних та епігенетичних факторів велике значення має поліморфізм Toll-подібних рецепторів (англ. Toll-like receptor, TLR), зокрема, в українській популяції спостерігається поліморфізм TLR‑4. Поліморфізм TLR може сприяти розвитку дисбіозу у пацієнтів із СПК.

При виборі стратегії ведення пацієнтів із СПК слід враховувати ступінь тяжкості захворювання. При легкому перебігу СПК хворі скаржаться на поодинокі прояви абдомінального болю низької інтенсивності, які істотно не впливають на якість життя та не потребують частого лікарського втручання. Тяжкий перебіг захворювання характеризується щоденною симптоматикою, яка призводить до соціальної дезадаптації пацієнта, зниження якості його життя та зумовлює потребу у частих консультаціях лікаря. Терапевтична тактика ведення пацієнтів із СПК передбачає застосування засобів периферичного (з дією на місцеві фактори або слизову оболонку кишечнику, кишкових регуляторів) та центрального (центральних модуляторів, психотерапії) впливу (G.S. Sayuk, 2015).

Згідно з рекомендаціями Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) та Американської колегії гастроентерологів (ACG), фармакотерапія пацієнтів із СПК представлена лікарськими засобами з різним рівнем доказовості. Високий рівень доказової ефективності у лікуванні СПК із переважанням запору має лінаклотид (мінімально абсорбуючий агоніст гуанілатциклази С, який індукує кишкову секрецію хлоридів та бікарбонатів, що прискорює кишковий транзит), середній рівень – ​любіпростон (активатор хлоридних каналів 2 типу, які прискорюють кишковий транзит) та олія м’яти. У лікуванні СПК із переважанням діареї ефективними є рифаксимін (селективний антибіотик, який не всмоктується з кишечнику) та алосетрон (селективний антагоніст 5-НТ₃-рецепторів). Низький рівень доказовості в лікуванні СПК із переважанням запору мають поліетиленгліколь, псиліум, харчові волокна, при СПК із домінуванням діареї – ​лоперамід, при СПК змішаного типу – ​спазмолітики, трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та пробіотики.

Подібна клінічна картина характерна для дивертикулярної хвороби. І про це мають пам’ятати гастроентерологи та лікарі первинної ланки медичної допомоги. Якщо у структурі пацієнтів із СПК переважають жінки віком до 40 років, то частота дивертикулярної хвороби вища серед осіб похилого віку (старше 70 років), жінки та чоловіки однаково схильні до цього захворювання. Результати епідеміологічних досліджень демонструють зворотну залежність між поширеністю дивертикулярної хвороби та вмістом клітковини у раціоні. Раніше вважалось, що такими пацієнтами займаються тільки колопроктологи, проте в їхній компетенції лікування хворих з ускладненими формами дивертикуліту. Пацієнти з безсимптомним дивертикульозом, симптоматичним неускладненим дивертикульозом та дивертикулярною хворобою – ​це компетенція гастроентерологів. Для дивертикулярної хвороби характерні неспецифічні симптоми: здуття живота, абдомінальний біль чи дискомфорт, відсутність будь-яких ознак запалення. У деяких випадках захворювання може прогресувати із розвитком дивертикуліту, який супроводжується болем внизу живота зліва, порушеннями функції кишечнику та проявами системного запалення.

Спільними патогенетичними механізмами СПК та дивертикулярної хвороби є дисплазія сполучної ­тканини, зміна тиску в кишечнику, порушення ­перистальтики, ­запалення та зміна кишкового мікробіому. Згідно з нашими даними, у 61,8% пацієнтів із СПК наявні 3-5 стигм дисплазії сполучної тканини, у 17,9% – ​більше 5 стигм. На мікроскопічній картині слизової оболонки кишечнику у пацієнтів із СПК виявлено лімфо­плазмоцитарну інфільтрацію, яка є проявом низькоактивного запалення. Поряд із вказаними у хворих із СПК наявні також дисбіотичні зміни. Згідно з нашими даними, синдром надлишкового бактеріального росту спостерігається у ­24-78% пацієнтів із СПК. Згідно з даними зарубіжних джерел, синдром надлишкового бактеріального росту мають 18-63% пацієнтів із дивертикулярною хворобою (Rana et al., 2017). При СПК, так само як і при дивертикулярній хворобі, відзначаються зміни кишкових ентеротипів (F. Dioguardi et al., 2017; A.  Gasbarini et al., 2017).

Визначають такі стадії перебігу дивертикулярної хвороби: відсутність дивертикульозу, дивертикульоз, ускладнення дивертикульозу, рецидивуючі ускладнені форми дивертикулярної хвороби. Після виникнення дивертикуліту у пацієнта можуть розвинутися хронічний больовий синдром та постдивертикулярний СПК. Метою терапії пацієнтів із неускладненою формою дивертикулярної хвороби є зниження частоти та інтенсивності симптомів (абдомінального болю, здуття живота, порушення випорожнень) та профілактика ускладнень. Тому лікування таких пацієнтів включає протизапальну терапію (5-аміносаліцилати), використання засобів, які нормалізують кишкову мікрофлору (пробіотиків, кишкових ­антибіотиків), та збільшення вмісту харчових волокон у раціоні (L.L. Strate et al., 2012).

Отже, сучасне лікування СПК та дивертикулярної хвороби має ґрунтуватись на основних патофізіологічних механізмах і домінуючій симптоматиці. Один із перспективних напрямів лікування цих захворювань – ​модифікація кишкового мікробіому.

Доповідь «Синдром подразненого кишечнику і зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози: чи існують точки перетину?» представила доктор медичних наук, професор Тетяна Дмитрівна Звягінцева (Харківська медична академія післядипломної освіти).

– Поліетіологічність, поліпатогенетичність та багатосимптомність СПК істотно ускладнюють встановлення правильного діагнозу та вибір оптимального методу лікування. СПК негативно впливає на якість життя пацієнта, провокує виникнення психоемоційних розладів та зниження механізмів психологічної адаптації. У таких хворих часто виявляють інші приховані захворювання. Так, під «маскою» СПК із переважанням діареї здебільшого перебігає така патологія, як зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози.

Слід наголосити на тому, що СПК може супроводжуватися симптомами, які свідчать про ураження інших відділів ШКТ. Зокрема, йдеться про такі симптоми, як функціональна диспепсія (приблизно у 87% хворих), дисфункція жовчного міхура чи сфінктера Одді. У ­70-95% пацієнтів із СПК спостерігаються позакишкові прояви патології: біль у поперековій ділянці, хронічний тазовий біль, дизурія, дисменорея, синдром хронічної втоми, фіброміалгії тощо.

Симптоми СПК із переважанням діареї є неспецифічними і можуть виникати при інших органічних захворюваннях: лактазній недостатності, целіакії, мікроскопічному (лімфоцитарному чи колагеновому) коліті, патології підшлункової залози. Перебіг неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона часто не відрізняється від перебігу СПК, тому за відсутності даних колоноскопії та біопсії з різних відділів кишечнику наслідком може бути помилковий діагноз та неправильне лікування.

Протягом 2009-2016 рр. з’явились публікації, в яких йшлося про низьку частоту виявлення екзокринної недостатності підшлункової залози у пацієнтів із СПК (S. John, 2010; J.K. Hou et al., 2016). Зокрема, у рекомендаціях Австралійського клубу панкреатологів зазначено, що зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози може сформуватися не лише при хронічному панкреатиті та муковісцидозі. Згідно з цими рекомендаціями, СПК із переважанням діарейного синдрому є показанням для проведення замісної ферментативної терапії з метою зменшення проявів діареї та абдомінального болю (J. Toouli et al., 2010). Формування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози на фоні захворювань кишечнику часто ускладнює перебіг останніх і призводить до розвитку ентеропанкреатичного синдрому.

Основним проявом порушення функції підшлункової залози на фоні СПК є синдром надлишкового бактеріального росту, що супроводжується руйнуванням панкреатичних ферментів бактеріями, розвитком запалення у тонкій кишці з поступовим виникненням атрофічних змін, порушенням циклу ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот. Такі патологічні зміни сприяють прогресуванню екзокринної панкреатичної недостатності за рахунок зниження секреції гастроінтестинальних пептидів ентероцитами.

Синдром надлишкового бактеріального росту – ​універсальний патологічний процес, який проявляється запаленням слизової оболонки кишечнику і порушенням системних та місцевих процесів регуляції. Тому при виборі лікувальної стратегії ведення пацієнтів із СПК з переважанням діареї слід враховувати цей аспект патогенезу захворювання і доповнювати терапію модуляторами мікрофлори кишечнику, зокрема препаратами рифаксиміну. У таких хворих часто формується безсимптомна екзокринна недостатність підшлункової залози, яку можна виявити шляхом визначення рівня фекальної еластази‑1. Низький рівень фекальної еластази‑1 у пацієнтів із СПК із переважанням діареї свідчить про зовнішньосекреторну панкреатичну недостатність та є показанням для застосування ферментних препаратів із доведеною клінічною ефективністю.

Отже, на сьогодні доведений кореляційний зв’язок між СПК із переважанням діареї та зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози, який необхідно враховувати у процесі лікування пацієнта із симптомами функціонального розладу кишечнику.

Про новини європейської панкреатології (за матеріалами 50-ї зустрічі Європейського клубу панкреатологів, м. Берлін, 2018) розповіла президент Українського клубу панкреатологів, доктор медичних наук, професор Наталія Борисівна Губергріц.

– 50-та зустріч Європейського клубу панкреатологів – ​це знакова подія у світовій медицині. У рамках наукового заходу велику увагу приділено проблемі гіпертригліцеридемічного панкреатиту – ​патології, яка у більшості випадків пов’язана зі спадковим порушенням метаболізму ліпідів. Найбільше тригліцеридів міститься у хіломікронах. Якщо у пацієнта з панкреатитом спостерігається таке явище, як хільоз, слід запідозрити гіпертригліцеридемічну природу захворювання. Розвиток гострого панкреатиту на фоні хіломікронемії зумовлений агрегацією хіломікронів у капілярах підшлункової залози, утрудненням кровотоку, набряком та підвищенням тиску в органі. Такий клінічний сценарій можливий у випадку вродженого дефіциту ліпопротеїн-ліпази. Незважаючи на те що недостатність ферменту зустрічається вкрай рідко (1-2 випадки на 1 млн осіб), наслідки патології погано піддаються лікуванню. Основними клінічними проявами хіломікронемії є lipemia retinalis, гепатоспленомегалія, неврологічні порушення, артралгії, тендиніт, ксантоми, рецидивуючий панкреатит. Лікування таких пацієнтів включає дотримання строгої дієти (із загального калоражу раціону лише 15% припадає на жири). Завдяки останнім досягненням у галузі генної інженерії терапев­тичні можливості корекції дефіциту ліпопротеїн-ліпази значно розширились. Шляхом вбудовування гена ліпопротеїн-ліпази у вірусну ДНК отримано лікарський засіб аліпоген. Показано, що у разі періодичного застосування препарату частота епізодів панкреатиту зменшується майже удвічі.

На зустрічі Європейського клубу панкреатологів також обговорювали питання зміни мікрофлори кишечнику при патології підшлункової залози, причому акцент зроблено на важливій ролі синдрому надлишкового бактеріального росту. Цей факт обґрунтовує застосування препаратів, які нормалізують кишкову мікрофлору, у пацієнтів із захворюваннями підшлункової залози.

У рамках науково-практичної конференції виступили провідні вітчизняні фахівці, які обговорили широке коло актуальних питань гастроентерології: епідеміологічні та популяційні аспекти, новітні дослідження, вікові аспекти захворювань органів травлення, сучасні методи їх діагностики, лікування та профілактики. 

Чудовим доповненням програми заходу стала вистава «Остання любов гетьмана», яка залишила незабутні враження та надихнула його учасників на втілення новаторських ідей у мистецтві лікування.

Підготувала Ілона Цюпа

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (50), грудень 2018 р.