Резолюція засідання Ради експертів із проблеми тромбоцитопенії у практиці онкологів та гематологів

06.01.2019

Стаття у форматі PDF

Тромбоцитопенії – ​це група захворювань і синдромів, об’єднаних спільною ознакою: наявністю геморагічного синдрому, що розвивається в результаті зниження числа кров’яних пластинок у периферичній крові <150×109/л.

Залежно від причин виникнення тромбоцитопенії поділяються на пов’язані з:

  • недостатнім утворенням тромбоцитів у кістковому мозку внаслідок спадкових захворювань (апластична анемія Фанконі) або набутої патології (апластична анемія, метастази, лейкоз, хіміо- та променева терапія, вірусні інфекції);
  • зменшенням кількості тромбоцитів (променева і хіміотерапія, захворювання нирок, прийом тіазидних діуретиків);
  • підвищеним руйнуванням кров’яних пластинок – ​імунні (утворення аутоантитіл, медикаментозний генез, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура) та неімунні (інфекції, гемолітико-уремічний синдром, ДВЗ‑синдром);
  • порушенням розподілу пулів тромбоцитів із надмірним їх накопиченням у селезінці (виражена спленомегалія при інфекційних, мієло- і лімфопроліферативних захворюваннях, амілоїдозі);
  • прискореним використанням (гіперкоагуляція, застосування гепарину, крововтрата, посттрансфузійні ускладнення, при використанні штучної нирки або апарата штучного кровообігу).

 

Актуальність проблеми

Ретроспективний аналіз застосування схем хіміотерапії у пацієнтів із солідними пухлинами показав, що тромбоцитопенія різного ступеня тяжкості спостерігалася в середньому у 21,8% пацієнтів. Тромбоцитопенія діагностувалася у 82% пацієнтів при монотерапії карбоплатином, комбінованій хіміотерапії на тлі прийому карбоплатину, гемцитабіну або паклітакселу – ​у 58, 64 і 59% відповідно. Основна небезпека, пов’язана з тромбоцитопенією, полягає в ризику розвитку масивних кровотеч і крововиливів у життєво важливі органи. Тромбо­цито­пенія потребує редукції доз променевої та хіміотерапії, а у деяких випадках призводить до їх перенесення або скасування, що впливає на загальну і безрецидивну виживаність.

Оскільки променева і хіміотерапія індукують апоптоз мегакаріоцитів та їх попередників, патогенетично обґрунтованим при лікуванні тромбоцитопенії в онкологічних пацієнтів є призначення рекомбінантного тромбопоетину людини. Донедавна можливості реалізувати такий підхід в Україні не було через відсутність зареєстрованої молекули.

Поточні методи менеджменту тромбоцитопенії, індукованої хіміотерапією

Сьогодні існує декілька методів, які використовують у боротьбі з тяжкою тромбоцитопенією, індукованою хіміотерапією. Серед них – ​трансфузія концентрату тромбоцитів і застосування рекомбінантного тромбопоетину. Замісні трансфузії тромбоцитів або тромбоконцентрат використовують протягом тривалого часу починаючи з 50-х років минулого століття.

Згідно з рекомендаціями Американського товариства клінічної онкології (ASCO) їх призначають при зниженні рівня тромбоцитів крові <10×109/л у клінічно стабільного хворого без ознак інфекції та геморагій. За наявності перелічених ознак профілактичні трансфузії починають при рівні тромбоцитів <20×109/л. Цей метод лікування дорогий і у 30% випадків супроводжується ускладненнями, серед яких найбільш поширеними є гарячкові стани, бактеріємія, тромбози, реакція «трансплантат проти хазяїна» або гостре ураження легенів. У 50-90% пацієнтів при множинних трансфузіях тромбоцитів розвивається HLA‑алоімунізація і рефрактерність до донорської плазми. Крім того, трансфузії тромбоцитів створюють небезпеку інфекцій, що передаються через кров, таких як гепатит В і С, ВІЛ‑інфекція, Т-лімфотропний вірус людини.

Рекомбінантний тромбопоетин

Тромбопоетин – ​це глікопротеїн, який специфічно стимулює проліферацію та диференціацію мегакаріоцитів, сприяє утворенню й вивільненню тромбоцитів і відновленню тромбоцитів периферичної крові, а також відновленню загального вмісту лейкоцитів. При цьому тромбопоетин не впливає на агрегаційну здатність тромбоцитів та вивільнення біологічно активних речовин. Тромбопоетин – ​головний фізіологічний регулятор утворення тромбоцитів та діє як потужний стимулятор на усіх стадіях росту і розвитку мегакаріоцитів, а також стимулює проліферацію попередників мегакаріоцитів і стовбурових кровотворних клітин. Таким чином, тромбопоетин є основним регуляторним фактором підтримання безпечного рівня тромбоцитів в організмі.

У 2016 році в Україні зареєстрований рекомбінантний тромбопоетин людини – Емаплаг®. Цей препарат показаний для лікування тромбоцитопенії, індукованої хіміотерапією, у пацієнтів із солідними пухлинами. Емаплаг® має хороший профіль безпеки. Небажані реакції, пов’язані із застосуванням цього лікарського засобу, трапляються рідко і зазвичай мають легкий характер.

Рекомендації щодо включення у схеми лікування

Тромбоцитопенія – ​поширене явище в онкологічних хворих, пов’язане з підвищеним ризиком розвитку масивних кровотеч і крововиливів у життєво важливі органи, що утруднює проведення променевої та хіміотерапії. Рання діагностика і корекція цього стану є важливим аспектом лікування онкологічних пацієнтів найперше тому, що це забезпечує ефективність проведення основ­ної терапії в повному обсязі. У цей час для лікування тромбоцитопенії, індукованої хіміотерапією, крім транс­фузії донорських тромбоцитів, можна застосовувати лише рекомбінантний тромбопоетин людини (рл-ТПО), оскільки жодних інших лікарських засобів із такими показаннями для застосування в Україні не зареєстровано. Рл-ТПО підвищує рівень тромбоцитів, критично знижений внаслідок хіміотерапії.

Незважаючи на те що клінічне застосування реком­бінантного тромбопоетину в Україні почалося відносно недавно, подальше широке його впровадження у медичну практику є надзвичайно перспективним. Переливання тромбоцитарної маси і тромбоконцентрату має низку недоліків: високий ризик розвитку рефрактерності до трансфузій, алоімунізації, реакцій «транс­плантат проти хазяїна» та ймовірність зараження вірусними і бактеріальними інфекціями. Впро­вадження у клінічну практику рл-ТПО має такі переваги: зменшення потреби в модифікації режиму хіміотерапії в онкологічних хворих, скорочення кількості трансфузій тромбоцитів і пов’язаних із ними ускладнень, а також зниження ризику масивних кровотеч.

Таким чином, рекомендується включити метод корекції тромбоцитопенії шляхом застосування рекомбінантного тромбопоетину людини як стимулятора мегакаріоцитопоезу у схеми лікування тромбоцитопенії, індукованої хіміотерапією, у пацієнтів із солідними пухлинами.

Склад Ради експертів: 

професор, д. мед. н. 
Ю.В. Давидова (м. Київ) 

професор, д. мед. н. 
І.С. Дягіль (м. Київ) 

професор, д. мед. н. 
Л.Я. Дубей (м. Львів) 

доцент, к. мед. н. 
В.Ф. Завізіон (м. Дніпро) 

професор, д. мед. н. 
С.В. Клименко (м. Київ)

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 5 (56), грудень 2018 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

05.08.2020 Онкологія та гематологія Ключові аспекти набутої гемофілії

Набута гемофілія (НГ) – це рідкісне порушення гемостазу, що характеризується спонтанною кровотечею за відсутності попереднього анамнезу кровотеч. Особливістю НГ є поява інгібіторів до факторів згортання (найчастіше до VIII фактора). Небезпека цього стану пов’язана передусім із масивною кровотечею, котра може призвести до летального наслідку....

31.07.2020 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Передопераційне лікування пазопанібом покращує результати хірургічного лікування нирково-клітинного раку з пухлинним тромбозом нижньої порожнистої вени високого рівня

У статті представлено результати дослідження ефективності передопераційного прийому пазопанібу для покращення результатів хірургічного лікування нирково-клітинного раку з пухлинним тромбозом нижньої порожнистої вени III або IV рівня. Прийом пазопанібу сприяє зменшенню об’єму крововтрати і тривалості післяопераційної госпіталізації, а також дозволяє уникнути таких інвазивних втручань, як використання апарата штучного кровообігу, мобілізація печінки й створення доступу до грудної порожнини....

26.07.2020 Онкологія та гематологія Аналіз останніх міжнародних рекомендацій щодо системного лікування поширеного раку нирки

Нирковоклітинний рак (НКР) є найпоширенішою формою раку нирки і становить близько 80-85% усіх злоякісних уражень органа. У структурі онкологічної захворюваності дорослого населення на патологію припадає 2-3% усіх випадків злоякісних пухлин (B.I. Rini et al., 2009). Щороку у світі реєструють близько 209 тис. нових випадків захворювання та 102 тис. смертей від НКР....

26.07.2020 Онкологія та гематологія Фізичні навантаження та вправи у пацієнтів з раком легені: чи справдяться очікування?

Раніше хворим на рак рекомендували відпочивати, одужувати й економити енергію, уникаючи втомливих фізичних навантажень. Тим не менше з кінця 1980-х років [1] з’являлися нові дані, підтримуючи уявлення про те, що фізична активність (будь-які тілесні рухи, що виробляються скелетними м’язами та призводять до енерговитрат) і фізичні вправи (включаючи лише заплановану, структуровану та повторювану діяльність, спрямовану на покращення або підтримку одного чи декількох компонентів фізичної форми) можуть забезпечити відповідну користь в онкології. Було повідомлено про обернену кореляцію між фізичною активністю (ФА) та смертю або рецидивом у хворих на рак [2-4]....