0 %

Купировать нельзя форсировать: расставим знаки препинания в применении диуретиков при хронической сердечной недостаточности

18.01.2019

Статья в формате PDF

Несмотря на достижения современной медицины (а в ряде случаев как раз благодаря медицинским достижениям), распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) не только не снижается, но и продолжает расти. Проблема ХСН отчасти связана с увеличением продолжительности жизни и старением населения. Обратной стороной медали эффективной превенции фатальных кардиоваскулярных катастроф является увеличение числа пациентов с ХСН. Поэтому сегодня эта проблема стала мультидисциплинарной, поскольку с такими пациентами сталкиваются врачи практически любой специальности.

ХСН – синдром, который развивается на фоне различных по этиологии поражений миокарда. Среди ведущих причин ХСН – ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия, реже наблюдаются кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, болезни перикарда и др. Распространенность ХСН в общей популяции составляет 1-2%, а у лиц пожилого возраста достигает 15% (Gardner Roy S. et al., 2014). В странах Европы и США около 0,4-2,5% населения страдает ХСН. Этот синдром наиболее распространен в пожилом и старческом возрасте: более 5% – у лиц 65-79 лет, до 10-20% – среди пациентов в возрасте 75-89 лет (Бидзиля П. П., 2016). По сравнению с периодом 20-летней давности имеются данные о 4-кратном увеличении госпитализаций по поводу ХСН (Ефремова Ю. Е., 2015).

Наличие сердечной недостаточности не только снижает качество жизни больных, ограничивает их подвижность и повседневную активность, но и повышает риск смерти в 4 раза. Поэтому ключевыми задачами в лечении ХСН являются снижение смертности, а также уменьшение клинических симптомов и потребности в госпитализации, улучшение функции левого желудочка, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни пациентов (Ефремова Ю. Е., 2015). Для этих целей используют несколько классов препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), β-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов), в т. ч. диуретики. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечной недостаточности (2016) целью диуретической терапии является достижение и поддержание эуволемического статуса с применением наименьшей эффективной дозы в зависимости от состояния больного. У пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка при наличии застойных явлений диуретики рекомендованы к назначению совместно с блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), β-адреноблокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов.

Периферические отеки при сердечной недостаточности являются следствием задержки жидкости, вызванной сниженным почечным кровотоком и нейрогормональными изменениями. Диуретики увеличивают экскрецию соли и воды, что приводит к уменьшению застойных явлений. На фоне их использования снижается общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшается пред- и постнагрузка. Даже монотерапия петлевым диуретиком в течение 3 нед сопровождалась достоверным улучшением качества жизни пациентов и повышением толерантности к физической нагрузке. При этом существенного улучшения качества жизни в ответ на диуретическую терапию следует ожидать у более тяжелых пациентов (Воронков Л. Г., Бе­сага Е. Г., 2010). При выраженном отечном синдроме и/или декомпенсации ХСН целесообразно введение диуретиков парентерально (Ефремова Ю. Е., 2015). У больных с декомпенсированной ХСН, госпитализированных в стационар с признаками легочного застоя и/или периферическими отеками, интенсивная диуретическая терапия быстро облегчает симптомы и восстанавливает эуволемию. Наиболее часто используемыми парентеральными («стационарными») диуретиками являются фуросемид и торасемид.

Обе молекулы относятся к классу петлевых диуретиков и, казалось бы, вполне взаимозаменяемы, тем более что требования к последним весьма скромны и лаконичны: быстрый и выраженный мочегонный эффект при максимальной безопасности и хорошей переносимости. Однако практика показывает, что диуретическая терапия иногда дает субоптимальный результат, а побочные явления превосходят полученный лечебный эффект.

Метаанализ, проведенный R. F. Faris и соавт. (2012), показал, что диуретики действительно способны ­уменьшать риск смерти и тяжесть симптомов ХСН по сравнению с плацебо, повышать толерантность к физическим нагрузкам. Но для этого необходимо соблюдать определенные принципы диуретической терапии: не форсировать диурез (если состояние пациента не жизнеугрожающее), удалять жидкость постепенно, избегать высоких и сверхвысоких доз. Почему это важно? Врачу, как правило, хочется получить быстрый и выраженный клинический эффект от парентерального диуретика. Вместе с тем форсирование диуреза приводит к т. н. эффекту рикошета – активации РААС в ответ на резкое уменьшение концентрации натрия в нефроне. В результате увеличивается реабсорбция нат­рия и воды в дистальных канальцах, уменьшается диурез, проблема задержки натрия и воды возобновляется. Но это не единственное патофизиологически неблагоприятное последствие активации РААС, под действием ангиотензина II развивается вазоконстрикция, приводящая к увеличению гемодинамической нагрузки на сердце. В исследованиях также неоднократно продемонстрировано, что высокий плазменный уровень альдостерона инициирует развитие фиброза миокарда и способствует накоплению коллагена. Для предотвращения ремоделирования миокарда традиционно применяют ИАПФ и блокаторы рецепторов ангио­тензина ІІ, но они не в полной мере блокируют продукцию альдостерона. Даже на фоне постоянной терапии ИАПФ плазменный уровень альдостерона у больных с ХСН повышен на 40% (эффект т. н. ускользания альдостерона) (Курята А. В., 2014). Это послужило поводом для включения антагонистов рецепторов альдостерона в рекомендации по лечению ХСН. При этом диуретическая терапия отечного синдрома должна хотя бы не усугублять нейрогуморальный кризис, а лучше – оказывать дополнительное блокирующее влияние на РААС. Забегая вперед, отметим, что такими свойствами среди петлевых диуретиков может похвастаться только молекула торасемида.

Далеко не первый год ведутся исследования, в которых сравнивают молекулы фуросемида и торасемида, и пока у первого нет шансов на реванш. По сравнению с фуросемидом торасемид имеет более высокую биодоступность с менее выраженной вариабельностью: 10-90% против 80-100% соответственно. Эффект торасемида проявляется быстрее и длится дольше: максимальная концентрация в крови достигается в среднем через 1,1 ч по сравнению с 2,4 ч у фуросемида, а продолжительность действия торасемида составляет ≥12 ч по сравнению с 4-6 ч у фуросемида (Vargo D. et al., 1995; Долженко М. Н., 2011). Продолжительность действия молекулы торасемида имеет решающее значение в предупреждении синдрома рикошета (задержки натрия и воды после окончания действия препарата). Длительный период активности молекулы предотвращает резкие падения концентрации и создает меньше условий для рикошетной задержки натрия и воды. Важно, что, в отличие от других петлевых диуретиков (фуросемида и буметанида), торасемид не влияет на экскрецию в проксимальных канальцах, поэтому вызывает меньшую потерю фосфатов и бикарбонатов. Молекула торасемида имеет меньшее, чем у фуросемида, сродство к альбумину, что обеспечивает сохранение диуретического эффекта при гипоальбуминемии (Батушкин В. В., 2013).

Преимущества торасемида наглядно показаны в исследовании DUEL (2009), в котором больные, госпитализированные с симптомами обострения ХСН, получали торасемид или фуросемид перорально на фоне стандартной терапии. Компенсация клинического состояния у пациентов с ХСН при использовании торасемида наступает на 4 дня раньше, чем при назначении фуросемида (на 7-е и 11-е сутки соответственно). Таким образом, лечение торасемидом приводило к более быстрой компенсации ХСН: исчезновению симптомов и снижению общего балла по шкале SHOCS по сравнению с фуросемидом – спустя 3 суток количество баллов составило 3,59 в группе торасемида и 5,07 в группе фуросемида (p=0,03). По данным эхокардиографии конечный систолический объем в группе пациентов, получавших торасемид, уменьшился на 10,2 мл, а в группе больных, использовавших фуросемид, – на 6,9 мл (p <0,01). Преимущества торасемида были показаны и в отношении побочных эффектов: при приеме фуросемида – в 4,2% случаев, торасемида – 0,3%.

Своеобразной изюминкой молекулы торасемида является ее способность воздействовать на активность РААС. В исследованиях продемонстрировано, что торасемид препятствует вазоспазму, блокирует патогенные эффекты альдостерона и ангиотензина II, уменьшает депонирование коллагена в миокарде. Поскольку альдостерону отводится ключевая роль в прогрессировании как диастолической, так и систолической дисфункции сердца, то блокаду альдостерона можно рассматривать как прогноз-модифицирующий эффект (Курята А. В., 2014). Собственно говоря, на этом эффекте основаны рекомендации в отношении антагонис­тов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона и эплеренона) в лечении ХСН (Rea M. E. et al., 2008; Pitt B., 2001). Исследователи указывают, что торасемид (но не фуросемид) также препятствует развитию миокардиального фиброза за счет способности подавлять связывание альдостерона с его рецепторами (Tsutamoto T. et al., 2004; Lopez B. et al., 2007). Антиальдостероновый эффект торасемида объясняет калийсберегающее действие этого препарата, что не наблюдается у фуросемида (DiNicolantonio J.J., 2012).

Внутривенное введение петлевых диуретиков (в частнос­ти, торасемида) оказывает вазодилатирующее действие, которое проявляется быстрым (через 5-30 мин) снижением давления в правом предсердии и легочной артерии, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. При этом риск рефлекторной вазоконстрикции значительно ниже у торасемида именно благодаря дополнительной блокаде рецепторов ангиотензина II и уменьшению содержания кальция в гладкомышечных клетках (что приводит к вазодилатации). При тяжелой декомпенсации ХСН диуретики способствуют нормализации давления заполнения камер сердца и могут достаточно быстро уменьшить нейрогормональную активность. Этот эффект у фуросемида объясняется исключительно гемодинамическими механизмами, однако торасемид благодаря своим антиальдостероновым и антиангиотензиновым свойствам имеет явные преимущества в отношении нормализации нейрогормональных показателей (Батушкин В. В., 2013).

! Торасемид-Дарница – препарат украинского производства, который сочетает в себе высокое качество и приемлемую для пациентов цену. Торасемид-Дарница выпускается в форме раствора для внутривенного введения – 1 ампула (4 мл) содержит 20 мг торасемида. Эта форма оптимальна для быстрого достижения эффекта у пациентов с ХСН в условиях стационарных отделений. У лиц, имеющих показания для длительной диуретической терапии, лечение начинают с парентерального торасемида с последующим переходом на его пероральные формы. Другими словами, органопротекторные преимущества торасемида могут быть получены пациентом уже с первого дня лечения в стационаре.

Таким образом, ХСН представляет собой широко распро­с­траненный синдром, с которым может столкнуться в своей практике врач практически любой специальности. Терапию диуретиками проводят согласно показаниям при наличии симптомов задержки жидкости. В стационарных условиях используют преимущественно петлевые диуретики – фуросемид и торасемид. Последний имеет ряд преимуществ перед фуросемидом: более быстрое наступление эффекта, большая продолжительность действия, дополнительное влия­ние на РААС, меньший риск развития побочных явлений. Торасемид-Дарница – удобный парентеральный препарат украинского производства, который может быть использован у пациентов с ХСН для быстрого достижения эуволемии, купирования симптомов ХСН, повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения качества жизни.

Подготовила Мария Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (441), листопад 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

25.07.2019 Кардіологія Качество жизни у пациентов с инфарктом головного мозга на фоне перенесенного инфаркта миокарда

В журнале «Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» (2018; Т. 8, № 2) была опубликована статья коллег из Беларуси, в которой приведены данные исследования по оценке влияния оригинальной комплексной системы реабилитации на качество жизни у пациентов, перенесших мозговой инсульт (МИ), с кардиологической патологией в анамнезе. Установлено негативное влияние сопутствующих заболеваний сердца на качество жизни больных после МИ. Доказано, что разработанная комплексная система новых подходов к реабилитации таких пациентов безопасна, не оказывает негативного влияния на уровень качества жизни, по ряду параметров отмечается более выраженная тенденция к улучшению ряда показателей по сравнению с общепринятыми ранее мероприятиями....

25.07.2019 Кардіологія Токсико-епідермальний некроліз: огляд літератури та сучасних рекомендацій у фокусі уваги ревматологів

Синдром Стівенса – Джонсона та токсико-епідермальний некроліз (ССД/ТЕН) є рідкісними вторинними патологічними станами, з якими протягом свого професійного життя стикається невелика кількість клініцистів, а успішними результатами лікування можуть пишатися ще менше. Практика ведення таких хворих серед фахівців багатьох спеціальностей і установ охорони здоров’я вельми різниться. Це пояснюється обмеженою доказовою базою щодо результатів терапії даних нозологій. Відтак, у багатьох наявних рекомендаціях термін ССД/ТЕН охоплює повний спектр проявів захворювання, тобто ССД, TEН та ССД/ТЕН (перехресний синдром) збігаються і мають однакові принципи лікування....

25.07.2019 Кардіологія Вплив стратегії лікування артеріальної гіпертензії на серцевий ритм

На ІХ науково-практичній конференції Асоціації аритмологів України, що пройшла 16‑17 травня у Києві, було всебічно розглянуто проблематику аритмій, ускладнення даної патології та сучасні стратегії лікування. Серед багатьох цікавих й актуальних доповідей, майстер-класів, дискусій неабияку увагу слухачів привернула лекція Юрія Миколайовича Сіренка, доктора медичних наук, професора кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувача відділення симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України (м. Київ)....

25.07.2019 Кардіологія Витамин К-независимые пероральные антикоагулянты: международные исследования профилактики инсульта

В Киеве 16‑17 мая прошла ІХ научно-практическая конференция Ассоциации аритмологов Украины. Среди многих докладов, лекций, дискуссий, представленных на мероприятии, интерес вызвал, в частности, симпозиум «Новые возможности НОАК в профилактике инсульта: от пациентов с фибрилляцией предсердий к пациентам с синусовым ритмом». В рамках обмена научными мнениями прозвучало два доклада – доктора медицинских наук, профессора Олега Сергеевича Сычева и доктора медицинских наук, профессора Елены Акиндиновны Коваль....