Хроническая болезнь почек: акцент на ренопротекцию и улучшение прогноза у пациентов с сахарным диабетом

04.02.2019

Статья в формате PDF

13-14 сентября во Львове состоялось очередное заседание «Школы эндокринолога». Задачей организаторов этого научно-практического мероприятия было ознакомление специалистов всех уровней эндокринологической помощи Украины с современными эффективными наработками ведущих ученых Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко Национальной академии медицинских наук Украины (г. Киев).

Представленные в рамках рабочей программы доклады были ориентированы на формирование у врача конкретных алгоритмов действия для последующего использования их в рутинной клинической практике. С большим вниманием участники мероприятия отнеслись к выступлению доцента кафедры нефрологии и почечно-­заместительной те­рапии Нацио­нальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), кандидата медицинских наук С.В. ­Кушниренко. Темой ее презентации стала хроническая болезнь почек (ХБП).

Количество пациентов с ХБП возрастает ежегодно, в том числе и тех, кто нуждается в почечно-заместительной терапии (ПЗТ). Это ­заболевание является независимым фактором возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых ­осложнений и кардиальной смерти, что, в свою очередь, увеличивает количество нетрудоспособного населения и финансовую нагрузку на систему здравоохранения.

ХБП широко распространенное заболевание. Так, согласно отчету Renal Data System (США, 2017) распространенность ранних стадий ХБП относительно стабильная и находится на уровне 14,8%. Предположительно 30 млн взрослых американцев имеют ХБП, при этом миллионы других людей подвергаются повышенному риску. В 2015 г. было зарегистрировано 124,111 случая ХБП, а около полумиллиона пациентов получали диализ. Приблизительно 2/3 больных старше 80 лет имеют скорость ­клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин.

Согласно данным ежегодного отчета регистра ERA-EDTA (Европейский ­регистр пациентов на ПЗТ) за 2014 год, основными причинами почечной недостаточности являются:

  • сахарный диабет (СД) – ​30,3% (возглавляет список);
  • артериальная гипертензия (АГ) – ​20,6%;
  • гломерулонефрит – ​15,5%;
  • поликистозная болезнь почек – ​8,2%;
  • пиелонефрит – ​7,2%;
  • почечные сосудистые заболевания – ​4,0%.

ХБП определяется как нарушение структуры или функции почек длительностью >3 месяцев. Критерии ХБП представлены в таблице 1.

Согласно Клиническим практическим рекомендациям KDIGO 2012 по диагностике и лечению ХБП важными факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются показатели СКФ и альбуминурии. Расчет СКФ для пациентов >18 лет может проводиться по формулам Кокрофта – ​Голта, MDRD, CKD-EPI. У пациентов в возрасте <18 лет должна использоваться формула Schwartz (табл. 2).

Принимая во внимание, что основной причиной ХБП является диабет, важно выбрать правильную лечебную тактику. Основные маркеры наличия диабетической нефропатии:

  • ХБП;
  • артериальное давление (АД) ≥140/90 мм рт. ст. у пациентов >18 лет;
  • протеинурия ≥30 мг/л (0,033 г/л);
  • анемия <130 г/л (мужчины) <120 г/л (женщины);
  • гиперазотемия, гиперурикемия, гиперкалиемия.

Лечение ХБП у больных СД должно быть комплексным и влиять на все перечисленные выше отягощающие факторы. Препараты выбора должны снижать АД, протеинурию, иметь ренопротекторные свойства и при этом быть метаболически нейтральными (относительно уровня липопротеинов и мочевой кислоты) и повышать чувствительность к инсулину.

Препараты выбора для лечения больных ХБП с сопутствующим СД (ADA, 2018):

  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / прямые ингибиторы ренина / блокаторы рецепторов ангиотензина (ИАПФ/ПИР/БРА);
  • селективные β-блокаторы;
  • селективные кальциевые блокаторы;
  • селективный агонист имидазолиновых рецепторов;
  • диуретики.

При диабетической болезни почек назначение ингибиторов ИАПФ/БРА ІІ рекомендовано для ­пациентов с ­наличием микроальбуминурии 30-300 мг/сут (уровень доказательств С) или ее повышенными уровнями (>300 мг/сут) (уровень доказательств А) независимо от наличия АГ (ADA 2015). Также максимально допустимые дозы ИАПФ/БРА ІІ рекомендуются в качестве первой линии лечения при гипертонии у пациентов с диабетом и субарахноидальным кровоизлиянием (САК) ≥300 мг/г креатинина (уровень доказательств A) или САК 30-299 мг/г (уровень доказательств В).

Целевые уровни давления у пациентов с СД:

  • систолическое АД (САД) – ​120-130 мм рт. ст., у пациентов ≥65 лет – ​130-140 мм рт. ст.;
  • диастолическое АД (ДАД) – ​80 мм рт. ст.

Соответственно, терапия с помощью ИАПФ/БРА ІІ является главной составляющей ренопротекции, принимаемые дозы должны быть максимальными, а само лечение – ​длительным.

Еще одним хорошо известным препаратом, влияющим на СКФ и уровень альбуминурии, является пентоксифиллин, представленный на фармацевтическом рынке Украины компанией «Юрия-Фарм» под торговым названием Латрен®.

Эффективность и безопасность указанного лекарственного средства у пациентов с ХБП 3-4-й стадии и СД подтверждены результатами испанского ­проспективного рандомизированного исследования PREDIAN. Его участники были разделены на 2 группы – ​основную (n=82) и контрольную (n=87); пациенты основной группы получали ­пенто­ксифиллин в дозе 1200 мг/день в течение двух лет. Все участники получали базисную антигипертензивную терапию ингибиторами ренин-ангио­тензиновой системы (РАС). К концу исследования СКФ ­уменьшилась в среднем на 2,1±0,4 мл/мин/1,73 м2 в группе пенто­ксифиллина против 6,5±0,4 мл/мин/1,73 м2 в контрольной группе, с разницей между группами 4,3 мл/мин на 1,73 м2 (95% ДИ 3,1-5,5; р<0,001) в пользу ­пенто­ксифиллина. 
­Процентное изменение экскреции альбумина в моче в контрольной и основной группах составляло 5,7% (95% ДИ -0,3-11,1) и -14,9% (95% ДИ -20,4-9,4; р=0,001) ­соответственно. Таким образом, добавление ­пенто­ксифиллина к ингибиторам РАС замедляет снижение СКФ и понижает уровень альбуминурии.

Не менее важно для прогноза заболевания регулярно контролировать уровень калия. У пациентов, получающих ИАПФ, БРА ІІ или диуретик, сывороточный креатинин / СКФ и уровень калия в сыворотке крови нужно проверять, по крайней мере, ежегодно (ADA 2018).

Гиперкалиемия – ​предиктор негативного течения ХБП. ­Пациенты с уровнем калия >5,5 ммоль/л ­находятся в зоне наибольшего риска, что отображено на графике (рис. 1).

Гиперкалиемия может ограничивать возможность проведения ренопротекторной терапии и ­препятствовать назначению антигипертензивных препаратов в адекватной дозе, служит предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений и может послужить причиной преждевременного начала ПЗТ.

Симптомы гиперкалиемии неспе­цифические и обычно включают в себя недомогание, мышечную слабость, онемение лица и пальцев. При анализе ЭКГ возможны следующие изменения: появление высоких Т-волн на ЭКГ; желудочковая тахикардия, затем брадикардия, увеличение интервала QRS и интервала P-R.

Лечение гиперкалиемии включает:

  • ограничение приема калия с пищей и пищевыми добавками;
  • отмену лекарственных средств, повышающих содержание калия;
  • кальция глюконат;
  • натрия бикарбонат;
  • глюкозу с инсулином;
  • диуретики;
  • гемодиализ;
  • катионно-обменные смолы (полистиролсульфонат натрия).

Алгоритм обследования и лечения пациента с гиперкалиемией представлен на схеме (рис. 2).

Еще одним состоянием, которое играет ключевую роль в прогрессировании заболевания почек, является гиперурикемия.

Гиперурикемия – ​повышенное содержание мочевой кислоты в крови. Максимальная величина для нормального уровня составляет 360 мкмоль/л (6 мг/дл) для женщин и 420 мкмоль/л (6,8 мг/дл) для мужчин.

Данные наблюдений указывают на ассоциацию между уровнем мочевой кислоты и прогрессированием ХБП, позволяя предположить, что специфическая гипоурикемическая терапия может оказать благоприятное воздействие на нежелательные исходы у пациентов с ХБП. В небольшом числе исследований с использованием соответствующего дизайна рандомизированных клинических исследований на фоне терапии было продемонстрировано уменьшение массы миокарда левого желудочка, улучшение состояния эндотелия и замедление прогрессирования ХБП у пациентов с ХБП и симптоматической бессимптомной гиперурикемией (KDIGO 2013).

Рекомендации по лечению гиперурикемии предлагают как можно раньше, с момента установления диагноза, инициировать урат-снижающую терапию, в первую очередь это касается пациентов молодого возраста (<40 лет) или с очень высоким уровнем мочевой кислоты (МК) (>480 мкмоль/л) и/или сопутствующими заболеваниями (нарушение функции почек, АГ, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность).

Таким образом, пациентам с ХБП важно своевременно проводить мероприятия по ренопротекции для улучшения их прогноза.

Подготовила Анна Кирпач


Справка ЗУ

Препарат Латрен® и его возможности в лечении ХБП
Латрен® – ​комплексный препарат с усиленным микроциркуляторным действием при диабетической нефропатии. Латрен® улучшает снабжение тканей почек кислородом (устраняет гипоксию), оказывает противовоспалительное и антипролиферативное действие, а также вызывает антифибротический и реологический эффекты при диабетической нефропатии. Эффективность и безопасность Латрена подтверждены даже у пациентов с 3-4-й стадией ХБП. Добавление его к основной терапии показало выраженный ренопротекторный эффект за счет более медленного уменьшения СКФ и альбуминурии в сравнении с контрольной группой (The PREDIAN Trial).

Схемы лечения, рекомендованные взрослым пациентам
Внутривенная инфузия 100-600 мг пентоксифиллина 1-2 раза в сутки. Длительность внутривенной капельной инфузии составляет 60-360 минут.


Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 3 (43) жовтень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Вітамін D і ризик цукрового діабету 2 типу в пацієнтів із предіабетом

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, цукровий діабет (ЦД) – ​це група метаболічних розладів, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників. За останні 15 років поширеність діабету зросла в усьому світі (Guariguata et al., 2014). Згідно з даними Diabetes Atlas (IDF), глобальна поширеність діабету серед осіб віком 20-79 років становила 10,5% (536,6 млн у 2021 році; очікується, що вона зросте до 12,2% (783,2 млн у 2045 році (Sun et al., 2022). Наразі триває Програма профілактики діабету (ППД), метою якої є визначити, які підходи до зниження інсулінорезистентності (ІР) можуть допомогти в створенні профілактичних заходів ЦД 2 типу (The Diabetes Prevention Program (DPP), 2002). У цьому світлі визначення впливу вітаміну D на розвиток ЦД є актуальним питанням....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Посттравматичний стресовий розлад і метаболічний синдром

Внутрішній біологічний годинник людини тісно та двоспрямовано пов’язаний зі стресовою системою. Критична втрата гармонійного часового порядку на різних рівнях організації може вплинути на фундаментальні властивості нейроендокринної, імунної та вегетативної систем, що спричиняє порушення біоповедінкових адаптаційних механізмів із підвищеною чутливістю до стресу й уразливості. Поєднання декількох хвороб зумовлює двоспрямованість патофізіологічних змін....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Протизапальні ефекти метформіну: нові молекулярні мішені

Метформін – ​протидіабетичний препарат першої лінії, який пригнічує глюконеогенез у печінці і в такий спосіб знижує рівні глюкози в крові. Крім того, він знижує ризик кардіоваскулярних подій, чинить нефропротекторний ефект і здатен подовжувати тривалість життя. Завдяки цим властивостям метформін нині розглядають як мультифункціональний препарат і дедалі частіше застосовують для лікування та профілактики різноманітних захворювань....

12.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Чинники, пов’язані з низькою прихильністю до лікування у пацієнтів із діабетом 2 типу, та особлива роль метформіну

Сучасне лікування хворих на цукровий діабет (ЦД) 2 типу включає зміну способу життя і медикаментозну терапію для контролю глікемії та профілактики ускладнень. Проте дослідження показують, що на практиці небагато хворих досягають контролю захворювання (частково через погану прихильність до лікування). Частка пацієнтів, які дотримуються протидіабетичної терапії, коливається від 33 до 93% (упродовж 6-24 міс) [1, 2]....