Современные подходы к терапии инфекции Helicobacter pylori

Статья в формате PDF

По материалам научной школы-семинара «Рациональное использование антибиотиков», 29 ноября 2018 года, г. Киев

Распространенность инфекции Helicobacter pylori (Нр) широко варьирует: от 20-40% в Германии (Fischbach W., Malfertheiner P. et al., 2017) до 65-92% среди взрослого населения в России (Ивашкин В. Т., 2017). К сожалению, данных о распространенности Нр в Украине нет.

О подходах к диагнос­тике и терапии этой инфекции в своем док­ладе рассказал заведующий кафедрой терапии Харьковской медицинской академии последип­ломного образования, доктор ­медицинских наук, профессор Игорь ­Геннадьевич Березняков.

– В 2015 г. Киотским консенсусом Нр-ассоциированный гастрит был признан инфекционным заболеванием вне зависимости от наличия у пациента каких-либо симптомов или осложнений (пептическая язва, рак желудка) (Sugano К., Таск Ј. et al., 2015). Такая же позиция была отражена в 2016 г. в Маастрихтском консенсусе V.

В соответствии с данными клиническими руководствами для диагностики Нр могут применяться неинвазивные тесты (дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С; тест на фекальный антиген к Нр, иммунологические тесты) и инвазивные методы (эндоскопическое исследование и биопсия с дальнейшим гистологическим, ­цитологическим исследованием; быстрый уреазный тест, фазово-контрастная микроскопия, бактериологическое исследование или полимеразная цепная реакция). Важно, что перед проведением исследования необходимо прекратить лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) минимум за 2 нед, ­антибиотиками и соединениями висмута – ​­минимум за 4 нед.

Какой категории пациентов следует проводить тестирование и лечение хеликобактерной инфекции? В действующих руководствах американских экспертов сильная степень рекомендаций по выявлению и лечению Нр указана для пациентов с:

• активной язвенной болезнью желудка и двенадцати­перстной кишки;
• язвенной болезнью в анамнезе (если не было констатировано полное излечение от Нр-инфекции);
• MALT‑лимфомой желудка;
• эндоскопической резекцией рака желудка начальной стадии в анамнезе;
• при выполнении эндоскопии и тестировании ­биоптата желудка у лиц с диспепсией;
• у лиц, начинающих длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (наличие Нр-инфекции повышает риск желудочно-кишечных кровотечений, ассоциированных с приемом НПВП).

Условная рекомендация по выявлению и лечению Нр подразумевает неинвазивное тестирование в регионах, имеющих широкую распространенность Нр (к таким, по-видимому, относится Украина), и дана таким группам пациентов:

• неуточненная диспепсия у лиц в возрасте <60 лет без тревожных признаков (неэндоскопическое тестирование);
• больные, длительно принимающие аспирин в низкой дозе;
• пациенты с железодефицитной анемией, которую нельзя объяснить другими причинами;
• взрослые с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой;
• больные, принимающие НПВП (риск желудочно-кишечных кровотечений повышен в начале приема НПВП; если пациент длительно использует эти средства, то тестирование теряет смысл).

Нет рекомендаций по тестированию и лечению бессимптомных пациентов с раком желудка в семейном анамнезе, больных с лимфоцитарным гастритом и гипер­пластическими полипами желудка, беременных с неукротимой рвотой, а также лиц с ­гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без язвенной болезни в анамнезе (Chey W. D. et al., 2017).

Основным методом борьбы с Нр-инфекцией остается антибиотикотерапия. Вместе с тем резистентность штаммов Нр к антибиотикам разных групп продолжает расти во многих странах мира. Так, уровень резистентности Нр к кларитромицину в Швеции составляет около 15%, в Италии и Японии – ​приблизительно 40%, в Турции и Китае – ​около 50% (Thung I. et al., 2016). Резистентность к фторхинолонам колеблется в пределах 2-20% в разных странах и продолжает расти, резистентность к метронидазолу – ​8-80% (Suzuki  H., Nishizawa T. et al., 2010).

Резистентность Нр в России к кларитромицину ­составляет 8,3%, к метронидазолу – ​35,8%, к кларитромицину и метронидазолу – ​3,3% (Ивашкин В. Т., 2017). В Украине данных об уровнях резистентности Нр к основным антибиотикам нет. Прогнозируемая резистентность к кларитромицину составляет <15%, к метронидазолу – ​>30% (Ткач С. М., 2017).

Для эрадикации Нр сегодня могут быть использованы такие схемы терапии:

• тройная терапия (стандартное лечение 1-й линии): ИПП + амоксициллин + кларитромицин;
• последовательная терапия: ИПП + амоксициллин 5-7 дней, затем ИПП + кларитромицин + метронидазол (тинидазол) 5-7 дней;
• сочетанная терапия: ИПП + кларитромицин + амоксициллин + метронидазол;
• гибридная терапия: ИПП + амоксициллин 5-7 дней, затем ИПП + амоксициллин + метронидазол + кларитромицин 5-7 дней.

Стандартная тройная терапия остается актуальной и является терапией 1-й линии в регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину (к таким сегодня относится Украина). Тройная терапия ­предусматривает назначение ИПП в стандартной дозе 2 р/сут, кларитромицина 0,5 г 2 р/сут и амоксициллина 1,0 г 2 р/сут. Среди препаратов кларитромицина предпочтение следует отдавать средствам высокого качества, но в то же время доступным для пациента. Таким препаратом является Клабел®, представленный в Украине компанией Nobel.

Альтернативной схемой 1-й линии является классическая квадротерапия с препаратом висмута (КТВ): висмута ­трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут; ИПП в стандартной дозе 2 р/сут; тетрациклин 0,5 г 4 р/сут; метронидазол 0,5 г ­3 р/сут. Другой вариант альтернативной терапии 1-й линии – ​квадротерапия без висмута: ИПП в стандартной дозе 2 р/сут; амоксициллин 1,0 г 2 р/сут; кларитромицин ­(Клабел^®) 0,5 г 2 р/сут; метронидазол 0,5 г 3 р/сут. В качестве терапии 2-й линии в случае неэффективности стандартной тройной схемы используется КТВ или схема, дополненная фторхинолоном: ИПП в стандартной дозе 2 р/сут; левофлоксацин 0,5 г 2 р/сут; амоксициллин 1,0 г 2 р/сут.

В группах пациентов с низкой первичной резистентностью к кларитромицину назначают стандартную тройную терапию или КТВ длительностью 7-14 дней. В случае клинической неудачи после тройной терапии переходят к КТВ. При отсутствии эффекта от применения КТВ рекомендуют схемы, в которые входит анти­биотик группы фторхинолонов. Если эрадикации достичь не удается, необходимо провести тестирование на антибиотикорезистентность и переходить к протоколам терапии, включающим рифабутин (Fischbach W., Malfertheiner P. et al., 2018).

Как долго следует проводить антибактериальную терапию? Данные последних исследований показывают: чем длительней антибактериальное лечение, тем лучше результат эрадикационной терапии. В метаанализе Y. Yuan и соавт. (2013) терапия в течение 10 дней была эффективнее 7-дневного лечения, а терапия на протяжении 14 дней была эффективнее 10-дневного курса.

Что касается выбора ИПП, сегодня для ­эрадикационной терапии одобрено 5 молекул: лансопразол 30 мг­ ­2 р/сут, ­омепразол 20 мг 
2 р/сут, пантопразол 40 мг 2 р/сут, рабепразол 20 мг 2р/сут, эзомепразол 20 мг 2 р/сут. ­Применение ИПП в высокой дозе (удвоенной по сравне­нию со стандартной) способствует повышению эффективности лечения. Однако не все пациенты будут иметь равный клинический эффект от приема одних и тех же ИПП. За метаболизм ИПП отвечает преимущественно фермент СУР2С19. В зависимости от фенотипа CYP2C19 выделяют группы медленных, промежуточных, нормальных, быстрых и сверхбыстрых метаболизаторов. По данным N. Roubya, J. J. Limab и соавт. (2018), cреди лиц европеоидной расы быстрых и сверхбыстрых метаболизаторов около 32%. У таких пациентов может потребоваться повышение дозы ИПП, поскольку быстрая деградация молекулы ИПП снижает клиническую эффективность указанных средств. В метаанализе 16 рандомизированных клиничес­ких исследований (n=3680) сравнивали эффективность эрадикации Нр на фоне приема ИПП у лиц с полиморфизмом гена CYP2C19 и пришли к выводам, что чем выше скорость метаболизма ИПП, ­тем хуже результаты эрадикационной терапии (Thang H. L., Li Y. et al., 2013).

Следует обратить внимание, что в целом нет существенных различий в эффективности и переносимости разных ИПП в сопоставимых дозах (Jai M. S. et al., 2008; Hu Z. H. et al., 2017). Однако, ­выбирая ИПП, следует учитывать фармакокинетические особенности молекулы. Наиболее привлекательным профилем фармакокинетики отличается молекула пантопразола, которая обладает высокой биодоступностью, линейной фармако­кинетикой и наибольшей в классе ИПП площадью под фармакологической кривой. Немаловажное значение имеет качество и стоимость препарата, поскольку пациентам с Нр-инфекцией и кислотозависимым заболеванием, как правило, требуется длительный прием ИПП. В качестве оптимального средства можно рассматривать Пульцет^® – ​современный препарат пантопразола европейского качества. По сравнению со стандартными препаратами пантопразола Пульцет отличается содержанием в оболочке таблетки симетикона, способствующего повышению скорости всасывания пантопразола в 2 раза, что позволяет значительно ускорить наступ­ление терапевтического эффекта.

Таким образом, распространенность Нр-инфекции и ее ­резистентность к антибиотикам в нашей стране остаются неизученными. Предполагают, что Украина относится к ­регионам с низким уровнем (<15%) резистентности Нр к кларитромицину. Это дает возможность применять стандартную тройную терапию с использованием кларитромицина ­(Клабел^®) в качестве 1-й линии. В случае неэффективности тройной терапии назначают КТВ, схемы с применением фторхинолонов. Среди ­молекул ИПП предпочтение следует отдавать ­таковым с оптимальным фармакокинетическим профилем. Препарат пантопразола Пульцет^® может быть ­использован для продолжительной терапии кислото­зависимых заболеваний, в том числе в схемах эрадикации Нр-инфекции.

Подготовила Мария Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (446), січень 2019 р.