Новости конгресса ESC‑2018 (г. Мюнхен, Германия)

Современный взгляд на традиционный подход к здоровому питанию: данные исследования PURE и их анализ

Целью исследования PURE («Проспективное эпидемиологическое исследование городских и сельских территорий») было уточнение типа современного международного режима питания, способствующего здоровью сердечно-сосудистой системы и долголетию.

Наряду с активной дискуссией по поводу результатов, основные выводы озвучил ведущий автор исследования PURE, легендарный профессор Салим Юсуф из канадского Университета Макмастера: «Я надеюсь, что наши результаты помогут всему населению не чувствовать себя виноватыми, если они едят умеренное количество жирного. Хотя очень высокое потребление жиров – ​когда на них приходится 40% и более от всего рациона – ​может быть нежелательным. В среднем же население потребляет порядка 30%, и это нормально. Мы все боимся насыщенных жиров, но в действительности умеренное их потребление представляется полезным».

Исследование PURE показало, что диета с высоким содержанием углеводов повышает риск смертности, тогда как умеренное потребление жиров ассоци­ируется с более низким риском общей смертности и инсульта. Профессор Юсуф также подчеркнул значение повсеместного распространения знаний о здоровом питании, основанном на потреблении фруктов, овощей и бобовых культур.

В исследование были включены более 138 тыс. человек без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) из 21 страны на пяти континентах. Для уточнения составляющих здорового питания на начальном этапе было проведено анкетирование с использованием опросника питания в каждой конкретной местности с последующим наблюдением более 8 лет.

«Показатели качества диеты основаны на продуктах, связанных с уменьшением риска преждевременной смерти, таких как фрукты, овощи, бобовые, орехи, рыба, молочные продукты и мясо. Связь между рационом и ССЗ была впервые установлена в PURE, а затем подтверждена у 79 478 пациентов в проспективном исследовании при ССЗ (ONTARGET/TRANSCEND) и двух контролируемых испытаниях возникновения первичного инфаркта миокарда (INTERHEART) и первичного инсульта (INTERSTROKE)», – комментирует профессор Юсуф.

Основной парадокс исследования PURE (большая угроза чрезмерного потребления углеводов, нежели жиров, в противовес бытующим до последнего времени представлениям) становится объяснимым после субанализа, посвященного изу­чению биомаркеров липидного спектра крови. Из него следует, что потребление жиров в целом и всех типов по отдельности ассоциировалось с более значительными концентрациями общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), аполипопротеина A1 (apoA1) и пониженным уровнем триглицеридов, а также более низкими значениями отношения общего ХС к таковому ЛПВП, триглицеридов к ХС ЛПВП и аполипопротеина B (apoB) к apoA1.

В то же время более частое потребление углеводов ассоциировалось с более низкими значениями общего ХС, ХС ЛПНП и apoB, ХС ЛПВП, apoA1 и повышенным уровнем триглицеридов, а также с более высокими показателями отношения общего ХС к таковому ЛПВП, триглицеридов к ХС ЛПВП и apoB к apoA1.

Кроме того, более частое потребление жиров в целом, насыщенных жирных кислот и углеводов было связано с повышенным артериальным давлением, тогда как большее потребление белка – с пониженным.

Замещение в диете насыщенных жирных кислот углеводами ассоциировалось с наиболее неблагоприятным воздействием на уровни липидов, в то время как их замена на ненасыщенные жиры оказывала разнонаправленное действие. Улучшались одни маркеры риска – ХС ЛПНП и артериальное давление, но ухудшались другие – ХС ЛПВП и триглицериды. Если же концентрироваться на одном липидном маркере, в частности на ХС ЛПНП, не удается охватить все совокупные клинические эффекты тех или иных нутриентов в отношении сердечно-сосудистого риска.

Исследование PURE доказывает, что диета, включающая фрукты, овощи, орехи, бобовые, рыбу, молочные продукты и менее обработанное мясо, является лучшей как для здоровья сердечно-сосудистой системы, так и для снижения риска прежде­временной смерти.

1. Dheghan M. et al. Lancet, 2017; 390: 2050-2062

2. Miller V. et al. Lancet, 2017; 390: 2037-2049

Новые рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ССЗ во время беременности (ESC, 2018)

Профессор Кристи Дитон (Университет Кембриджской школы клинической медицины, Великобритания) и доктор Иэн А. Симпсон (Университетская клиника, Саутгемп­тон, Великобритания) выступали в качестве координаторов и модераторов новых рекомендаций. Ученые аргументировали необходимость пере­смотра и внесения уточнений в имеющиеся рекомендации в связи с накоплением более современных данных с момента выпуска предыдущей версии семь лет назад.

Многие кардиологи имеют ограниченный опыт лечения беременных пациенток. Доктор Симпсон отметил особую важность рекомендаций по ССЗ во время беременности в связи с более сложным созданием базы данных на основе исследований. В докладах прозвучала идея о том, что новые рекомендации в данной области должны основываться на профессиональной экспертизе, а не результатах рандомизированных клинических испытаний. В западном мире наблюдается тенденция увеличения возраста наступления беременности. «Все у большего числа женщин беременность приходится на возраст 40 лет, что меняет динамику типа ССЗ, с которыми мы имеем дело, – ​отметил доктор Симпсон. – В настоящее время мы видим больше беременных женщин с патологией коронарных артерий. Опыт Великобритании показал, что более чем у 20% женщин, умирающих во время беременности, смерть наступает в результате коронарной патологии, следовательно, важно понимание особенностей ведения таких пациенток».

Одним из основных изменений в обновленных рекомендациях является акцент на  мультидисциплинарном подходе при установлении диагноза, а также инициации лечения данной когорты пациенток. «Команда кардиологов теперь является фундаментальной частью ухода за пациентками с кардиоваскулярной патологией и играет ключевую роль в контроле их состояния», – ​пояснила профессор Дитон. Особое внимание уделено детальному консультированию женщин с сердечно-сосудистой патологией до наступления беременности и необходимости оценки риска согласно критериям Всемирной организации здравоохранения.

В обновленные рекомендации была включена новая информация для определенных групп лекарственных средств, внесены уточнения для их оптимального использования при беременности, в том числе показания и противопоказания к приему многих действующих веществ в этот период. Доктор Симпсон объясняет: «Существует более подробная информация о применении антикоагулянтных препаратов, особенно у пациенток с механическими искусственными клапанами сердца. В рекомендациях подчеркивается, что многие решения должны приниматься в узкоспециализированных центрах и давать подробную информацию о вариантах лечения и связанных с ними рисках. Также в документе представлена чрезвычайно полезная фармакологическая таблица, включающая данные о фармакокинетике и безопасности сердечно-сосудис­тых препаратов во время беременности и в послеродовой период, что существенно упростит алгоритм принятия решений».

Профессор Дитон подчеркнула важность проделанной работы по обновлению рекомендаций и внедрению новых данных по диагностике, оценке риска и фармако­терапии. Современные рекомендации должны существенно повлиять на клиничес­кую практику для выбора максимально обоснованной, верной тактики лечения как матери, так и ребенка в оптимальные для этого сроки.

2018 ESC Guidelines for the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy // Eur Heart J, 2018 doi: 10.1093/Eurheartj/ehy340

Новые совместные рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (ESC/EACTS, 2018) по реваскуляризации миокарда

«Новые методические рекомендации ESC/EACTS‑2018 по реваскуляризации миокарда демонстрируют очень интересные обновления данных, которые будут влиять на клиническую практику», – ​отметил доктор Дэвид Глинур (Институт сердца Оттавы, Онтарио, Канада) совместно с профессором Уильямом Вейнсом, координатором обзора указанных рекомендаций.

Одно из самых заметных изменений в названном обновлении, согласно комментариям доктора Глинура, касается пациентов с диабетом: «Раньше решение врача о том, следует ли использовать аортокоронарное шунтирование (АКШ) или чрес­кожное коронарное вмешательство (ЧКВ), принималось почти всегда на основе индивидуального опыта. Однако сегодня накоплено достаточное количество данных, подтверж­дающих, что пациенты с диабетом образуют отдельную группу, и что коронарная хирургия – ​лучший подход для обеспечения у них хорошего долгосрочного результата, даже у пациентов с низким показателем по калькулятору тяжести коронарного поражения по результатам коронарографии (SYNTAX-SCORE)».

По словам доктора Глинура, то, что предпочтительный метод реваскуляризации может быть обусловлен диабетическим статусом, представляет собой совершенно новый подход, который позволяет клиницистам быстро подобрать оптимальный метод для определенных групп пациентов.

Использование мультисосудистого АКШ является еще одним доводом доктора Глинура: «Основная часть последних научных данных свидетельствует в пользу применения мультиартериальной трансплантации, где для шунтов обычно используют лучевую артерию и левую внутреннюю артерию молочной железы. Одобрение этого подхода приближается к рекомендациям IB класса». Также доктор подчеркнул высокую значимость роли мультидисциплинарной команды специалистов в области кардиологии (хирургов, интервенционных кардиологов, терапевтов-кардиологов и ангиографистов) в принятии оптимальных решений. «Такой подход был впервые предложен в 2014 г., но в последних рекомендациях данным тенденциям отводится еще большее значение. Очень важно, чтобы мы по-прежнему признавали это фундаментальным для оптимизации помощи пациентам. В качестве примера: при выборе процедуры реваскуляризации использование ЧКВ все чаще считается неоправданным при установлении диагноза стабильной коронарной болезни с промежуточным или высоким показателем по SYNTAX-SCORE. Однако при принятии решения о лечении, основанном на лучших доказательствах, которые изложены в рекомендациях, следует учитывать мнение всех членов команды».

Каковы другие основные или значимые изменения? «Что касается предпроцедурных исследований, в рекомендациях 2018 г. больше внимания уделяется использованию метода определения фракционного резерва (FFR) в качестве нового инструмента для оценки тяжести стеноза коронарной артерии», – ​говорит доктор Глинур. Хотя визуальный осмотр коронарного стеноза остается стандартным подходом для принятия решения.

В отношении новых разработанных устройств для поддержания оптимального кровотока в коронарных артериях Глинур заключил: «Мы видели реальное уменьшение количества убедительных доказательств в поддержку имплантации рассасывающихся стентов с лекарственным покрытием. В предыдущих рекомендациях был предложен переход к сокращению их применения, доводы укрепились в последней версии 2018 г., и это означает, что, по возможности, следует избегать использования данного типа стентов».

Доктор Глинур высказал мнение, что он гордится последними рекомендациями по реваскуляризации миокарда и хочет выразить благодарность всей большой группе преданных делу людей, участвующих в их создании. Результатом работы является руководство, основанное на последних научных данных и выдержавшее самую тщательную экспертизу. Рекомендации ESC/EACTS, вероятно, наиболее часто используются в клинической практике. Отчасти это связано с высоким качеством контента. Тем не менее эти руководящие принципы понятны и просты в применении, что действительно отличает их от других рекомендаций и делает ориентиром в выборе клинических подходов во всем мире.

2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization // Eur Heart J, 2018 doi: 10.1093/eurheartj/ehy394

По материалам ESC Congress News

Подготовила Анна Илюшина

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (60) листопад 2018 р.