0 %

Хроническая сердечная недостаточность: можем ли мы улучшить прогноз?

12.02.2019

Статья в формате PDF

По материалам ХIХ Национального конгресса кардиологов Украины (26-28 сентября 2018 года, г. Киев)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – ​серьезная медико-социальная и финансовая проблема. В мире насчитывается более 23 млн пациентов с данной патологией (Ambrosy A.P. et al., 2014). Затраты развитых стран, напрямую связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджета здравоохранения (Bui A.L. et al., 2011). В рамках конгресса особый интерес аудитории вызвало выступление доктора медицинских наук, ведущего научного сотрудника отдела некоронарных заболеваний миокарда ННЦ «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины Д.В. Рябенко.

На сегодняшний день есть три группы препаратов, которые оказывают положительное влияние на прогноз выживаемости пациентов. Это ингибиторы ангиотензин­превращающего фермента (иАПФ), добавление которых к диуретику и дигоксину позволило повысить данный показатель на 17% и уменьшить число госпитализаций на 30%. Следующим прорывом было внедрение β-адрено­блокаторов (БАБ) с улучшением прогноза на 35%, а затем применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) или альдостерона – еще на 30% (Gordin J.S. et al., 2016). Таким образом, использование трех групп лекарственных средств улучшило двухлетний прогноз выживаемости пациентов на 50% и снизило риск госпитализаций на 64%.

Несмотря на достигнутые результаты, проблема поис­ка новых подходов терапии ХСН по-прежнему актуальна (Heart Disease and Stroke Statistics, 2016).

Лечение ХСН как синдрома не может быть полнос­­тью эффективным, поскольку сердечная недостаточность (СН) – ​осложнение, возникающее на фоне целого ряда заболеваний, коморбидных патологий. Существует ряд сопутствующих состояний, которые могут быть причиной СН, другие вызывают обострение, де­компенсацию. Но есть также коморбидные, ­сопутствующие состояния, которые затрудняют терапию пациентов. Это чаще всего депрессия, болезнь Альцгеймера, деменция. Также встречаются заболевания, симптомы которых нередко воспринимаются как таковые ХСН. Их необходимо выявить, устранить и только потом говорить о наличии у пациента СН.

Наиболее частыми причинами развития ХСН считаются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ). Согласно исследованию UNIVERS, которое включало 2800 пациентов из 35 городов Украины, ИБС (с/без АГ) приводит к возникновению ХСН в 60% случаев (Воронков Л.Г., 2012). Однако даже после диагностики коронарогенной СН стентирование проводилось только у 7,3% больных, аортокоронарное шунтирование (АКШ) – только у 5,4%. Более того, у многих лиц с СН сопутствующими являются острый ­коронарный синдром или субклиническая ишемия, а ­коронарографию во время госпитализации выполняют менее чем у 10% пациентов (Ambrosy A.P. et al., 2014).

В современном фармакологическом арсенале врача к активно используемым трем группам препаратов, модулирующих болезнь/прогноз – ​иАПФ и блокаторам рецепторов ангиотензина II (БРА), β-блокаторам, АМР, в нас­тоящее время присоединилось еще два – ​ивабрадин и комбинированный препарат сакубитрил/валсартан (табл. 1).

иАПФ и ББ назначают всем пациентам, кроме тех случаев, когда присутствуют противопоказания. АМР / антагонисты альдостерона используются у больных, у которых, несмотря на лечение иАПФ и β-блокаторами, сохраняются симптомы ХСН II-IV функционального класса (ФК) по Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), а также низкая фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ): ≤35%.

Согласно Европейской ассоциации кардиологов (ESC), к приему рекомендованы 5 иАПФ – ​каптоприл, эналап­рил, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл и 4 ББ – ​би­сопролол, карведилол, метопролол (CR/XL) и небиволол (см. табл. 1). Американская ассоциация сердца (AHA) в своих показаниях расширяет список препаратов до 8 иАПФ и 4 ББ (табл. 2).

Основная стратегия терапии по рекомендациям обеих ассоциаций – ​достижение целевых высоких или максимально переносимых доз. Целевыми являются те, которые показали эффект по улучшению прогнозов. Так, 75% пациентов с ХСН, даже с гипотензией, способны достичь высоких терапевтических доз препаратов.

В соответствии со стратегией титрования, повышение доз иАПФ и БАБ не следует проводить одновременно. Приоритет необходимо определять индивидуально у каждого конкретного пациента. При наличии высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС) и отсутствии задержки жидкости титрование начинают с БАБ. Если жидкость накапливается, рекомендуется начинать с иАПФ. Повышение дозы препарата можно и нужно начинать на амбулаторном этапе, но важно учитывать, что это дозволено лишь в том случае, если пациент ­адекватно переносил предыдущую.

Снижение дозы или отмена медикаментов приводит к ухудшению краткосрочного прогноза и повышает риск повторных госпитализаций. Лечение БАБ и иАПФ может быть продолжено даже при декомпенсации СН. При выраженной гипотензии, брадикардии, серьезном ухудшении симптомов (нарастание одышки, отеки, ­истощение) рекомендовано снижение дозы БАБ в два раза. Изменение дозировки или отмена иАПФ возможны в случае кашля, симптоматической гипотензии, ухудшения функции почек и гиперкалиемии.


Во время терапии лиц с ХСН следует избегать следующих ошибок – ​назначения большого количества препаратов, не являющихся важным звеном лечения, а также тех, которые могут привести к ухудшению состояния больного. Препаратами, которые не рекомендованы пациентам с симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, являются тиазолидиндионы, нестероидные противовоспалительные препараты или ингибиторы ЦОГ‑2, антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил), комбинация БРА + иАПФ + АМР.

Дополнительные возможности в терапии пациентов с ХСН появились с открытием If-каналов и ивабрадина. Механизм действия препарата заключается в селективном и специфическом ингибировании If-каналов синусового узла, контролирующих спонтанную диастоличес­кую деполяризацию в синусовом узле и регулирующих ЧСС. Ивабрадин оказывает селективное воздействие на синусовый узел, не влияя на время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, а также сок­ратительную способность миокарда и реполяризацию желудочков.

Основным фармакодинамическим свойством ивабрадина является специфическое, дозозависимое уменьшение ЧСС. Степень блокады и влияния лекарственного средства зависят от исходной ЧСС пациента. Чем она выше, тем больше эффект.

По данным исследования SHIFT, которое включало более 6500 лиц с ФВ ЛЖ ≤35% (ФК II-III), ЧСС ≥70 уд./мин, применение ивабрадина по 7,5 мг дважды в день в те­чение 23 месяцев снижало риск сердечно-сосудистой (СС) смерти и госпитализации СН на 18% (Bohm M. et al., 2010). Результаты субанализа в подгруппе пациентов с ЧСС ≥75 уд./мин (n=4150) еще более значи­­мы (рис.). Согласно данным испытания BEAUTIFUL (результаты получены только в ­подгруппе больных с ЧСС ≥70 уд./мин), ивабрадин уменьшал число госпитализаций вследст­­вие фатального или нефатального инфаркта мио­кар­­­да на 36%, коронарных реваскуляризаций – на 30% (Fox K. et al., 2008).

Рекомендовано начинать прием ивабрадина пациентам в возрасте до 75 лет в дозе 5 мг два раза в день, от 75 лет – ​2,5 мг дважды в день. Максимальная дозировка – ​7,5 мг/сут.

Согласно рекомендациям ESC, ивабрадин назначают ли­цам с СН с синусовым ритмом, ФВ ЛЖ ≤35% (ФК II-III) и у которых, несмотря на лечение целевыми (или максимально переносимыми) дозами БАБ, иАПФ и АМР/альдостероном, сохраняются ЧСС ≥70 уд./мин и симптомы ХСН (ФК II-IV по NYHA). Также ивабрадин применяют в случае, если пациенты не переносят терапию БАБ. В заключение стоит подчеркнуть, что препарат был одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) в 2015 г.

Подготовила  Юлия Паламарчук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (60) листопад 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

13.01.2020 Кардіологія Ревматологія Інфаркт міокарда при вузликовому поліартеріїті

Незважаючи на значне вдосконалення стратегій лікування пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ) за останні десятиліття, цей недуг все ще лишається однією із провідних причин захворюваності та смертності у всьому світі [67]. Більш ніж у 80% випадків ІМ є наслідком стенозуючого атеросклерозу коронарних артерій (КА), а у 5% випадків причиною фатального ІМ є неатеросклеротичне ураження КА [7, 82]. Однак за даними дослідження J. Saw et al., у жінок з ІМ віком ≤50 років за допомогою коронарографії (КГ) у 28,8% відзначали незмінені артерії, у 36,4% – атеросклеротичне, у 30,3% – неатеросклеротичне ураження КА та у 4,5% – етіологію не встановлено [69]. ...

13.01.2020 Кардіологія Як знайти оптимальне рішення у виборі терапії артеріальної гіпертензії в пацієнта із поєднаною патологією?

Серед тих, хто звертається по медичну допомогу до лікаря загальної практики, частка осіб із поєднаною патологією становить понад 80% [14]. Значення проблеми коморбідності для практичної діяльності насамперед зумовлене тим, що наявність декількох захворювань із хронічним перебігом призводить до погіршення якості життя пацієнтів. Поліморбідні хвороби та стани можуть суттєво вплинути на діагностику й лікування. ...

06.01.2020 Гастроентерологія Кардіологія Ендокринологія Инфекция Helicobacter pylori и негастроэнтерологические заболевания

Helicobacter pylori считается ведущей причиной возникновения хронического гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарциномы и лимфомы желудка, развивающейся из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка....

30.12.2019 Кардіологія Поєднана блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи: за і проти

Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) відіграє важливу роль у виникненні та прогресуванні артеріальної гіпертензії (АГ), ушкодженні органів-мішеней і формуванні резистентності до терапії. Доведена її роль у патогенезі атеросклерозу, серцевої недостатності (СН), хронічної хвороби нирок (ХХН) і цукрового діабету (ЦД) [1-4]....