0 %

Хроническая сердечная недостаточность: можем ли мы улучшить прогноз?

12.02.2019

Статья в формате PDF

По материалам ХIХ Национального конгресса кардиологов Украины (26-28 сентября 2018 года, г. Киев)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – ​серьезная медико-социальная и финансовая проблема. В мире насчитывается более 23 млн пациентов с данной патологией (Ambrosy A.P. et al., 2014). Затраты развитых стран, напрямую связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджета здравоохранения (Bui A.L. et al., 2011). В рамках конгресса особый интерес аудитории вызвало выступление доктора медицинских наук, ведущего научного сотрудника отдела некоронарных заболеваний миокарда ННЦ «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины Д.В. Рябенко.

На сегодняшний день есть три группы препаратов, которые оказывают положительное влияние на прогноз выживаемости пациентов. Это ингибиторы ангиотензин­превращающего фермента (иАПФ), добавление которых к диуретику и дигоксину позволило повысить данный показатель на 17% и уменьшить число госпитализаций на 30%. Следующим прорывом было внедрение β-адрено­блокаторов (БАБ) с улучшением прогноза на 35%, а затем применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) или альдостерона – еще на 30% (Gordin J.S. et al., 2016). Таким образом, использование трех групп лекарственных средств улучшило двухлетний прогноз выживаемости пациентов на 50% и снизило риск госпитализаций на 64%.

Несмотря на достигнутые результаты, проблема поис­ка новых подходов терапии ХСН по-прежнему актуальна (Heart Disease and Stroke Statistics, 2016).

Лечение ХСН как синдрома не может быть полнос­­тью эффективным, поскольку сердечная недостаточность (СН) – ​осложнение, возникающее на фоне целого ряда заболеваний, коморбидных патологий. Существует ряд сопутствующих состояний, которые могут быть причиной СН, другие вызывают обострение, де­компенсацию. Но есть также коморбидные, ­сопутствующие состояния, которые затрудняют терапию пациентов. Это чаще всего депрессия, болезнь Альцгеймера, деменция. Также встречаются заболевания, симптомы которых нередко воспринимаются как таковые ХСН. Их необходимо выявить, устранить и только потом говорить о наличии у пациента СН.

Наиболее частыми причинами развития ХСН считаются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ). Согласно исследованию UNIVERS, которое включало 2800 пациентов из 35 городов Украины, ИБС (с/без АГ) приводит к возникновению ХСН в 60% случаев (Воронков Л.Г., 2012). Однако даже после диагностики коронарогенной СН стентирование проводилось только у 7,3% больных, аортокоронарное шунтирование (АКШ) – только у 5,4%. Более того, у многих лиц с СН сопутствующими являются острый ­коронарный синдром или субклиническая ишемия, а ­коронарографию во время госпитализации выполняют менее чем у 10% пациентов (Ambrosy A.P. et al., 2014).

В современном фармакологическом арсенале врача к активно используемым трем группам препаратов, модулирующих болезнь/прогноз – ​иАПФ и блокаторам рецепторов ангиотензина II (БРА), β-блокаторам, АМР, в нас­тоящее время присоединилось еще два – ​ивабрадин и комбинированный препарат сакубитрил/валсартан (табл. 1).

иАПФ и ББ назначают всем пациентам, кроме тех случаев, когда присутствуют противопоказания. АМР / антагонисты альдостерона используются у больных, у которых, несмотря на лечение иАПФ и β-блокаторами, сохраняются симптомы ХСН II-IV функционального класса (ФК) по Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), а также низкая фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ): ≤35%.

Согласно Европейской ассоциации кардиологов (ESC), к приему рекомендованы 5 иАПФ – ​каптоприл, эналап­рил, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл и 4 ББ – ​би­сопролол, карведилол, метопролол (CR/XL) и небиволол (см. табл. 1). Американская ассоциация сердца (AHA) в своих показаниях расширяет список препаратов до 8 иАПФ и 4 ББ (табл. 2).

Основная стратегия терапии по рекомендациям обеих ассоциаций – ​достижение целевых высоких или максимально переносимых доз. Целевыми являются те, которые показали эффект по улучшению прогнозов. Так, 75% пациентов с ХСН, даже с гипотензией, способны достичь высоких терапевтических доз препаратов.

В соответствии со стратегией титрования, повышение доз иАПФ и БАБ не следует проводить одновременно. Приоритет необходимо определять индивидуально у каждого конкретного пациента. При наличии высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС) и отсутствии задержки жидкости титрование начинают с БАБ. Если жидкость накапливается, рекомендуется начинать с иАПФ. Повышение дозы препарата можно и нужно начинать на амбулаторном этапе, но важно учитывать, что это дозволено лишь в том случае, если пациент ­адекватно переносил предыдущую.

Снижение дозы или отмена медикаментов приводит к ухудшению краткосрочного прогноза и повышает риск повторных госпитализаций. Лечение БАБ и иАПФ может быть продолжено даже при декомпенсации СН. При выраженной гипотензии, брадикардии, серьезном ухудшении симптомов (нарастание одышки, отеки, ­истощение) рекомендовано снижение дозы БАБ в два раза. Изменение дозировки или отмена иАПФ возможны в случае кашля, симптоматической гипотензии, ухудшения функции почек и гиперкалиемии.


Во время терапии лиц с ХСН следует избегать следующих ошибок – ​назначения большого количества препаратов, не являющихся важным звеном лечения, а также тех, которые могут привести к ухудшению состояния больного. Препаратами, которые не рекомендованы пациентам с симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, являются тиазолидиндионы, нестероидные противовоспалительные препараты или ингибиторы ЦОГ‑2, антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил), комбинация БРА + иАПФ + АМР.

Дополнительные возможности в терапии пациентов с ХСН появились с открытием If-каналов и ивабрадина. Механизм действия препарата заключается в селективном и специфическом ингибировании If-каналов синусового узла, контролирующих спонтанную диастоличес­кую деполяризацию в синусовом узле и регулирующих ЧСС. Ивабрадин оказывает селективное воздействие на синусовый узел, не влияя на время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, а также сок­ратительную способность миокарда и реполяризацию желудочков.

Основным фармакодинамическим свойством ивабрадина является специфическое, дозозависимое уменьшение ЧСС. Степень блокады и влияния лекарственного средства зависят от исходной ЧСС пациента. Чем она выше, тем больше эффект.

По данным исследования SHIFT, которое включало более 6500 лиц с ФВ ЛЖ ≤35% (ФК II-III), ЧСС ≥70 уд./мин, применение ивабрадина по 7,5 мг дважды в день в те­чение 23 месяцев снижало риск сердечно-сосудистой (СС) смерти и госпитализации СН на 18% (Bohm M. et al., 2010). Результаты субанализа в подгруппе пациентов с ЧСС ≥75 уд./мин (n=4150) еще более значи­­мы (рис.). Согласно данным испытания BEAUTIFUL (результаты получены только в ­подгруппе больных с ЧСС ≥70 уд./мин), ивабрадин уменьшал число госпитализаций вследст­­вие фатального или нефатального инфаркта мио­кар­­­да на 36%, коронарных реваскуляризаций – на 30% (Fox K. et al., 2008).

Рекомендовано начинать прием ивабрадина пациентам в возрасте до 75 лет в дозе 5 мг два раза в день, от 75 лет – ​2,5 мг дважды в день. Максимальная дозировка – ​7,5 мг/сут.

Согласно рекомендациям ESC, ивабрадин назначают ли­цам с СН с синусовым ритмом, ФВ ЛЖ ≤35% (ФК II-III) и у которых, несмотря на лечение целевыми (или максимально переносимыми) дозами БАБ, иАПФ и АМР/альдостероном, сохраняются ЧСС ≥70 уд./мин и симптомы ХСН (ФК II-IV по NYHA). Также ивабрадин применяют в случае, если пациенты не переносят терапию БАБ. В заключение стоит подчеркнуть, что препарат был одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) в 2015 г.

Подготовила  Юлия Паламарчук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (60) листопад 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

25.07.2019 Кардіологія Качество жизни у пациентов с инфарктом головного мозга на фоне перенесенного инфаркта миокарда

В журнале «Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» (2018; Т. 8, № 2) была опубликована статья коллег из Беларуси, в которой приведены данные исследования по оценке влияния оригинальной комплексной системы реабилитации на качество жизни у пациентов, перенесших мозговой инсульт (МИ), с кардиологической патологией в анамнезе. Установлено негативное влияние сопутствующих заболеваний сердца на качество жизни больных после МИ. Доказано, что разработанная комплексная система новых подходов к реабилитации таких пациентов безопасна, не оказывает негативного влияния на уровень качества жизни, по ряду параметров отмечается более выраженная тенденция к улучшению ряда показателей по сравнению с общепринятыми ранее мероприятиями....

25.07.2019 Кардіологія Токсико-епідермальний некроліз: огляд літератури та сучасних рекомендацій у фокусі уваги ревматологів

Синдром Стівенса – Джонсона та токсико-епідермальний некроліз (ССД/ТЕН) є рідкісними вторинними патологічними станами, з якими протягом свого професійного життя стикається невелика кількість клініцистів, а успішними результатами лікування можуть пишатися ще менше. Практика ведення таких хворих серед фахівців багатьох спеціальностей і установ охорони здоров’я вельми різниться. Це пояснюється обмеженою доказовою базою щодо результатів терапії даних нозологій. Відтак, у багатьох наявних рекомендаціях термін ССД/ТЕН охоплює повний спектр проявів захворювання, тобто ССД, TEН та ССД/ТЕН (перехресний синдром) збігаються і мають однакові принципи лікування....

25.07.2019 Кардіологія Вплив стратегії лікування артеріальної гіпертензії на серцевий ритм

На ІХ науково-практичній конференції Асоціації аритмологів України, що пройшла 16‑17 травня у Києві, було всебічно розглянуто проблематику аритмій, ускладнення даної патології та сучасні стратегії лікування. Серед багатьох цікавих й актуальних доповідей, майстер-класів, дискусій неабияку увагу слухачів привернула лекція Юрія Миколайовича Сіренка, доктора медичних наук, професора кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувача відділення симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України (м. Київ)....

25.07.2019 Кардіологія Витамин К-независимые пероральные антикоагулянты: международные исследования профилактики инсульта

В Киеве 16‑17 мая прошла ІХ научно-практическая конференция Ассоциации аритмологов Украины. Среди многих докладов, лекций, дискуссий, представленных на мероприятии, интерес вызвал, в частности, симпозиум «Новые возможности НОАК в профилактике инсульта: от пациентов с фибрилляцией предсердий к пациентам с синусовым ритмом». В рамках обмена научными мнениями прозвучало два доклада – доктора медицинских наук, профессора Олега Сергеевича Сычева и доктора медицинских наук, профессора Елены Акиндиновны Коваль....