Синдром раздраженной кишки и дивертикулярная болезнь: есть ли точки соприкосновения?

Статья в формате PDF

По материалам научно-практической конференции с международным участием «Х Гастроэнтерологическая неделя», 27-28 сентября, г. Днепр

Синдром раздраженной кишки (СРК) – одно из наиболее частых функциональных гастроинтестинальных расстройств и один из наиболее распространенных гастроэнтерологических диагнозов. До 30% населения имеют симптомы, сходные с СРК. Как показывают последние данные, определенные патогенетические факторы являются общими как для СКР, так и для дивертикулярной болезни (ДБ).

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Ткач (Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины) и доктор медицинских наук, профессор Андрей Эдуардович Дорофеев (кафедра терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, г. Киев) представили аудитории двойной доклад, посвященный определению общих патогенетических факторов для СРК и ДБ.

– В последние десятилетия отмечается стремительное увеличение распространенности функциональной и органической кишечной патологии, в первую очередь СРК и воспалительных заболеваний кишечника. СРК в развитых странах – ​одно из наиболее частых ­гастроинтестинальных расстройств (10-15% взрослой популяции). В основе этого заболевания лежит комплекс физиологических отклонений, связанных с нарушениями моторики пищеварительного тракта, защитного слизистого барьера, иммунной функции и состава кишечной микробиоты, висцеральной гиперчувствительностью, а также с расстройствами центральной нервной системы. Усиленную гиперчувствительность связывают с эпигенетическими и генетическими факторами, нарушением центральной перцепции, перенесенными инфекциями, воспалением и нарушением кишечного микробиоценоза.

Все больше ученых в своих работах указывают на общие патогенетические механизмы для СРК и ДБ. Так, в исследованиях показана высокая частота регистрации новых случаев СРК у лиц, перенесших острый дивертикулит (Cohen E. et al., 2013). Особое внимание отводится генетическим факторам в формировании СРК и ДБ. Известно, что у 61,8% пациентов с СРК выявляются 3-5 стигм, а у 17,9% – ​более 5 стигм дисплазии соединительной ткани.

Одно из центральных мест среди патофизиологических механизмов, общих для СРК и ДБ, занимают нарушения количественного и качественного состава кишечной микрофлоры (КМ) (дисбиоз, избыточный бактериальный рост), а также дисбаланс взаимоотношений «хозяин – ​микробиота». Эти изменения имеют большое значение в патогенезе многих не только гастроэнтерологических заболеваний (СРК, воспалительных заболеваний кишечника, колоректального рака), но и метаболических расстройств, сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии. Влияние микробиоты трудно переоценить, поскольку она играет ключевую роль в функционировании оси «кишечник – ​головной мозг», кишечной иммунной активации, нарушениях моторики и воспалении. При этом синдром избыточного бактериального роста (СИБР) при СРК регистрируется у 24-78%, при ДБ – ​у 18-63% пациентов (Ranaetal., 2013; Colinsetal., 2017). Именно поэтому модификация кишечной микрофлоры сегодня рассматривается как одно из приоритетных направлений в терапии как СРК, так и ДБ.

Модулятор КМ рифаксимин (Альфа Нормикс^®) включен в клинические рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американской коллегии гастро­энтерологов (2014) и Европейские рекоменда­ции (2017) по лечению СРК наравне с другими кишечными регуляторами (любипростон, линаклотид). В частности, для лечения СРК с диареей(СРК-Д) рекомендованы рифаксимин (селективный невсасывающийся антибиотик) и алосетрон (селективный антагонист серотониновых 5-НТ3-рецепторов).

В схемах терапии ДБ основная роль отводится рифаксимину (Альфа Нормикс^®), пищевым волокнам и препаратам 5-аминосалициловой кислоты (месалазин). Другими словами, основной упор в терапии для достижения стойкой ремиссии и предупреждения обострений делается на подавление воспаления и модуляцию кишечной микробиоты.

Рифаксимин является важнейшим модулятором кишечной микробиоты, поэтому занимает одно из центральных мест в терапии как СРК-Д, так и ДБ. Известно, что бактерии способствуют воспалению дивертикулярных мешочков, являются единственными источниками кишечных газов (которые расширяют стенки кишечника, вызывая вздутие живота и боли). Использование рифаксимина оказывает содействие в уменьшении количества бактериальной флоры, отвечающей за поддержание хронического воспаления, которое приводит к обострению ДБ.

Эффективность и безопасность рифаксимина для лечения СРК и других функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта доказана рядом исследований – ​Di Stefano и соавт., 2000; Pimentel и соавт., 2006, 2011; Sharara и соавт., 2006; Low и соавт., 2010 и др. Рифаксимин в клинических испытаниях приводил к достоверному улучшению симптоматики у пациентов с СРК. При этом применение повторных курсов рифаксимина приводило к более выраженному нивелированию симптомов СРК (боль, диарея, вздутие, общее самочувствие). Повторное лечение рифаксимином было безопасным и значительно улучшало качество жизни больных (Cash B. D., Pimentel M. еt al., 2017). Чувствительность микрофлоры в группах с применением повторных курсов рифаксимина или плацебо не изменялась на протяжении всего периода наблюдения и фактически не отличалась между группами.

Для объяснения клинической эффективности рифаксимина у пациентов с СРК-Д было предложено несколько механизмов действия (коррекция нарушений кишечной моторики или сенсорной дисфункции кишечника, изменение иммунного ответа макроорганизма), включая основную гипотезу, согласно которой рифаксимин изменяет состав КМ. В дополнение к прямому бактерицидному влиянию на бактерии, присутствующие в ЖКТ, рифаксимин может модулировать воспалительный ответ (противовоспалительные эффекты) или функцию КМ (метаболизм, адгезивные свойства и вирулентность). В исследовании профилей цитокинов при СРК (Cheng et al., 2012) обнаружили, что рифаксимин может снижать экспрессию провоспалительных цитокинов (например, ФНО, интерлейкинов -10, -1β) путем связывания с прегнан-X‑рецептором (ПХР).

Важным аспектом в лечении СРК является своеобразный эубиотический эффект рифаксимина: увеличение содержания Lactobacillus в конце лечения рифаксимином сохранялось через 1 мес после прекращения лечения. В 2015 году Управление по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) в 2015 г. одобрило применение рифаксимина для лечения СРК-Д у взрослых. Данное решение основано на трех клинических исследованиях III фазы: TARGET 1, TARGET 2 и TARGET 3 с участием более чем 3 тыс. пациентов (Pimentel et al.).

Положительный опыт применения рифаксимина накоплен также в лечении ДБ и профилактике рецидивов. Рифаксимин в комбинации с пищевыми волокнами эффективнее, чем только пищевые волокна в снижении выраженности симптомов неосложненной симптоматической ДБ, а также эффективнее способствует снижению частоты рецидивов (Colecchia et al., 2007). По данным А. Lanasи и соавт. (2013), рифаксимин более эффективно, чем пищевые волокна, снижал количество повторных случаев острого дивертикулита. Рифаксимин в дозе 800 мг/сут в течение 10 дней достоверно более эффективно способствовал снижению частоты рецидивов ДБ по сравнению с месалазином (р=0,015). В течение 36 мес наблюдения рецидивы отсутствовали у 83% пациентов с ДБ в группе рифаксимина, тогда как в группе месалазина – ​у 73% пациентов (Festa V., 2017). Британская национальная исследовательская группа по ДБ на основании трех рандомизированных и одного открытого клинических ис­следований рекомендует циклическую терапию рифаксимином по 400 мг 2 р/день 7 дней каждого месяца на протяжении как минимум 12-24 мес для пациентов с симптоматической неосложненной ДБ (Trivedi et al., 2008).

В Украине рифаксимин представлен на фармацевтическом рынке под названием Альфа ­Нормикс^®. Этот препарат хорошо знаком украинским врачам как неабсорбируемый кишечный антибиотик-эубиотик с доказанным антимикробным эффектом в отношении аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий. Нами было проведено собственное исследование эффективности рифаксимина (Альфа Нормикс^®) у пациентов с СРК-Д и СИБР. Всем пациентам с СИБР назначали рифаксимин в дозе 400 мг 3 р/сут (группа 1, n=22) или 400 мг 4 р/сут (группа 2, n=21) в течение 10 дней. Эрадикация ИБР на фоне проведенного лечения произошла у 81,8% группы 1 и 90,5% группы 2. Клиническое улучшение было отмечено у 81,0% пациентов из группы 1 и 90,0% пациентов груп­­пы 2. Различия относительно группы 1 достигли статистической значимости (р<0,05). Таким образом, наше исследование также подтвердило известный факт, что для рифаксимина характерен дозозависимый эффект: с увеличением дозы увеличивается частота эрадикации ИБР (Lauritano et al., 2005; Gatta et al., 2017).

Таким образом, СРК и ДБ имеют некоторые общие патогенетические механизмы и сходную клиническую картину. СРК может индуцировать развитие ДБ, точно так же и ДБ может приводить к СРК. Одним из перспективных методов лечения всех субтипов СРК и ДБ является модификация состава кишечной микробиоты. В качестве одного из наиболее эффективных и безопасных препаратов для лечения СРК и ДБ, особенно протекающего на фоне СИБР и других нарушений МК, является рифаксимин (Альфа Нормикс^®).

Подготовила Мария Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (442), листопад 2018 р.