Клиническое практическое руководство по воспалительным заболеваниям кишечника (2018)

Статья в формате PDF

В 2018 г. Японское гастроэнтерологическое общество (Japanese Society of Gastroenterology) обновило положения клинического практического руководства, основанного на данных доказательной медицины, по лечению пациентов с язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК). Новая версия этого документа содержит 59 клинических вопросов, которые представлены в 9 категориях. Ниже приведено содержание разделов, описывающих современные методы лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК).

3. Общие рекомендации по лечению

3-1. Следует ли больным ВЗК бросать курить?

• Ввиду негативного влияния курения на тяжесть заболевания у больных ЯК при формулировании пожеланий по отказу от курения с учетом его комплексного влияния на здоровье рекомендуется не поощрять эту вредную привычку, принимая во внимание степень тяжести заболевания.
• Среди пациентов с БК также рекомендуется политика, не поддерживающуя курение.

3-2. Следует ли больным ВЗК отказаться от алкоголя?

• Рекомендуется грамотно советовать больным ВЗК воздерживаться от избыточного употребления алкоголя, учитывая их состояние (тяжесть заболевания, наличие осложнений); нет данных доказательной медицины, поддерживающих полный отказ от употребления алкоголя.

4. Терапевтические вмешательства при ВЗК

4-1. Показания, риски/преимущества применения 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) при лечении пациента с ВЗК

• Препараты 5-АСК эффективны для индукции и поддержания ремиссии при ЯК.
• Эффективность препаратов 5-АСК при БК, как правило, несколько ниже, чем при ЯК. Они успешно умень­­­шают тяжесть БК, однако их эффектив­ность в поддержании ремиссии не доказана.
• Эффективность препаратов 5-АСК для профилактики ЯК, ассоциированного с колоректальной карциномой, не доказана.

4-2. Показания, риски/преимущества применения кортикостероидов при лечении пациента с ВЗК

• Кортикостероиды обладают выраженными противовоспалительными свойствами, они эффективны в индукции ремиссии при ЯК и БК.
• Кортикостероиды неэффективны в поддержании ремиссии, их длительное применение может привести к возникновению неблагоприятных побочных действий, поэтому кортикостероиды не следует применять в целях поддержания ремиссии.

4-3. Показания, риски/преимущества применения иммуномодуляторов при лечении пациента с ВЗК

• Азатиоприн/6-меркаптопурин являются эффективными препаратами для профилактики рецидивов у пациентов с ЯК, находящихся в фазе ремиссии, они также эффективно поддерживают ремиссию у стероидзависимых пациентов и пациентов, у которых было невозможно достичь ремиссии при применении 5-АСК.
• Азатиоприн/6-меркаптопурин являются эффективными препаратами для поддержания ремиссии при БК. Прием азатиоприна/6-меркаптопурина позволяет предотвратить проведение хирургического вмешательства. Также эти препараты успешно уменьшают вероятность возникновения постоперационного клинического и эндоскопического рецидивов. Их комбинация с инфликсимабом повышает результативность действий по индукции ремиссии по сравнению с монотерапией инфликсимабом.
• Терапия азатиоприном/6-меркаптопурином повышает риск развития лимфомы. К другим распространенным побочным действиям относятся симптомы поражения пищеварительной системы: тошнота, миелосупрессия, алопеция, панкреатит.
• Такролимус эффективен в индукции ремиссии при тяжелом ЯК, однако недостаточно данных, подтверждающих эффективность и безопасность его длительного применения.
• Циклоспорин эффективен в индукции ремиссии при тяжелом и рефрактерном течении ЯК; его эффективность сопоставима с таковой инфликсимаба.

4-4. Показания, риски/преимущества применения антибиотиков и пробиотиков при лечении пациента с ВЗК

• Антибиотики могут быть эффективны в индукции ремиссии при БК.
• Антибиотики могут уменьшить количество выделений из анальной фистулы при БК.
• Антибиотики могут быть эффективны в индукции ремиссии при ЯК, но тип и длительность приема антибактериальных препаратов не определена.
• Антибиотики также эффективны в лечении резервуарного илеита, возникшего после колэктомии по поводу ЯК.

4-5. Эффективность ингибиторов фактора ­некроза опухоли (ФНО) при лечении пациента с ВЗК

• Ингибиторы ФНО эффективны в индукции ремиссии при стероидрефрактерном или ­стероидзависимом ЯК со среднетяжелым/­тяжелым течением заболевания.
• Ингибиторы ФНО эффективны в индукции и поддержании ремиссии у больных БК с тяжелым воспалительным процессом.

4-6. Показания, риски/преимущества применения нутритивной терапии при ведении пациента с ВЗК

• Эффективность изолированного применения нутритивной терапии, включающей энтеральное или полное парентеральное питание в индукции ремиссии при ЯК, не доказана. Поэтому больных ЯК не следует принуждать ограничивать диету; лечение должно основываться на медикаментозной терапии и/или цитоферезе.
• Энтеральная нутритивная терапия эффективна в индукции ремиссии у пациентов с тяжелым БК. Энтеральное питание имеет хороший профиль безопасности, но такой подход тяжело применим у пациентов с ВЗК.
• Питание элементными смесями эффективно для поддержания ремиссии при БК.

4-7. Показания, риски/преимущества проведения цитофереза при лечении пациента с ВЗК

• Проведение цитофереза целесообразно для индукции ремиссии при среднетяжелом/тяжелом течении ЯК; цитоферез имеет высокий профиль безопасности. Интенсивная терапия (2 сеанса в неделю) позволяет быстрее достичь ремиссии у большего количества пациентов, чем еженедельное выполнение процедуры.
• Следует рассмотреть целесообразность проведения моноцитофереза у больных БК с тяжелым поражением толстого кишечника в том случае, если фармакологическое лечение или нутритивная терапия оказались неэффективными.

4-8. Показания, риски/преимущества хирургического вмешательства при лечении пациента с ВЗК

• Хирургическое вмешательство может улучшить прогноз для жизни у пациентов с тяжелым течением заболевания или ВЗК на фоне дисплазии/рака. Оно может повысить качество жизни у пациентов с рефрактерными к ­медикаментозной терапии клиническими проявлениями ВЗК, со значимыми побочными эффектами на фоне приема лекарственных средств, при внекишечных проявлениях заболевания.
• Хирургическое лечение может осложниться возникновением таких постоперационных осложнений, как несостоятельность анастомоза, интестинальная обструкция, резервуарный илеит (при ЯК), недостаточность тонкого кишечника у больных БК.

5. Лечение ЯК

1) Лечение пациента при легком/среднетяжелом течении дистального ЯК (рис. 1)

5-1. Показания для назначения 5-АСК при легком/среднетяжелом течении активного дистального ЯК

• Применение клизм с 5-АСК рассматривается в качестве терапии первой линии для индукции ремиссии.
• Монотерапия пероральными препаратами 5-АСК также эффективна и рекомендована для индукции ремиссии.
• Комбинация пероральных и топических форм 5-АСК рекомендуется больным, нуждающимся в более сильном лечении, чем монотерапия пероральными или топическими препаратами, содержащими 5-АСК.
• Клизмы с 5-АСК рекомендуются в качестве препаратов первого выбора для проведения топической терапии, т.к. их эффективность как минимум сопоставима или превосходит таковую клизм с кортикостероидами.

5-2. Показания для назначения кортикостероидов при легком/среднетяжелом течении активного дистального ЯК

• Рекомендуется не применять ни пероральные, ни топические кортикостероиды в качестве терапии первой линии, несмотря на то, что эти препараты эффективны в индукции ремиссии.
• Рекомендуется не использовать клизмы с кортикостероидами в ­качестве терапии первой линии, потому что их эффективность сопоставима или несколько ниже таковой клизм с 5-АСК.
• Пациентам, не ответившим на терапию пероральными препаратами 5-АСК в оптимальной дозе в комбинации с топическими средствами, содержащими 5-АСК/стероиды, рекомендуется назначить ежедневный пероральный прием преднизолона в стартовой дозе 30-40 мг.

5-3. Показания для комбинированного лечения легкого/среднетяжелого течения активного дистального ЯК

• Рекомендуется рассмотреть целесообразность назначения проведения цитофереза или применения инфликсимаба/адалимумаба больным ЯК, не ответившим на терапию препаратами 5-АСК или стероидами.
• Антибиотики могут быть эффективны в индукции ремиссии, однако наиболее целесообразные группы антибиотиков, их комбинации и длительность терапии еще не определены.

5-4. Терапия, рекомендованная при легком/среднетяжелом течении активного проктита

• Суппозитории 5-АСК рекомендуются для индукции ремиссии у больных проктитом.
• Если пациенты не отвечают на применение суппозиториев с 5-АСК, рекомендуется рассмот­реть целесообразность комбинированной терапии пероральными препаратами 5-АСК или переход на топическую терапию кортикостероидами.

2) Терапия при легком/среднетяжелом течении обширного ЯК (рис. 2)

5-5. Показания для применения пероральной 5-АСК при легком/среднетяжелом течении обширного ЯК

• Рекомендуется применять пероральные препараты 5-АСК в качестве терапии первой линии.
• Рекомендуется применять клизмы с 5-АСК при левостороннем колите.

5-6. Показания для назначения кортикостероидов при легком/среднетяжелом течении обширного ЯК

• Рекомендуется назначать преднизолон (30-40 мг/сут), если пациент не отвечает на достаточную дозу 5-АСК.
• Рекомендуется рассмотреть целесообразность отмены кортикостероида при достижении клинического ответа с целью предотвращения его длительного применения.

5-7. Показания для назначения комбинированной терапии при легком/среднетяжелом течении обширного ЯК

• Рекомендуется назначать цитоферез пациентам со стероидрефрактерным, стероидзависимым ЯК, а также больным, не переносящим кортикостероиды.
• Рекомендуется рассмотреть целесообразность назначения такролимуса или ингибитора ФНО пациентам со стероидрефрактерным/стероидзависимым и среднетяжелым/тяжелым течением заболевания.

3) Лечение тяжелого ЯК (рис. 3)

5-8. Показания для назначения кортикостероидов при тяжелом ЯК

• Рекомендуется применять кортикостероиды в качестве терапии первой линии.
• Рекомендуется назначать преднизолон в суточной дозе 1-1,5 мг/кг (или эквивалентной дозе) в/в при лечении тяжелого ЯК.

5-9. Показания для применения иммуномодуляторов при тяжелом ЯК

• Рекомендуется рассмотреть целесообразность в/в введения циклоспорина при лечении стероидрефрактерного тяжелого ЯК.
• Рекомендуется рассмотреть целесообразность назначения такролимуса при стероид­рефрактерном тяжелом ЯК.

5-10. Показания для назначения ингибиторов ФНО при тяжелом ЯК

• Ингибиторы ФНО рекомендуются пациентам, рефрактерным к стандартной терапии.
• Сравнительное исследование продемонстрировало сопоставимую эффективность инфликсимаба с таковой циклоспорина в лечении больных, рефрактерных к назначению кортикостероидов.

5-11. Показания для проведения цитофереза при тяжелом течении ЯК

• Рекомендуется рассмотреть целесообразность назначения цитофереза в качестве одного из методов выбора для облегчения достижения ремиссии, т.к. у пациентов с чрезвычайно тяжелым течением ЯК описан стероидсберегающий эффект при проведении цитофереза.
• Цитоферез рекомендуется проводить 2 р/нед или чаще для более быстрого достижения ремиссии.

4) Поддерживающая терапия ЯК в фазе ремиссии (рис. 4)

5-12. Показания для назначения 5-АСК при ЯК в фазе ремиссии

• Пероральная 5-АСК в дозе 2 г/сут или более рекомендуется для поддержания клинической/эндоскопической ремиссии.
• Клизмы с 5-АСК рекомендуются для поддержания ремиссии при дистальном колите.

5-13. Показания для назначения иммуномодуляторов при ЯК в фазе ремиссии

• Иммуномодуляторы (азатиоприн, 6-меркаптопурин) рекомендованы пациентам со ­стероидзависящим ЯК или при возникновении трудностей в связи с отменой кортикостероидов.

5-14. Показания для назначения ингибиторов ФНО при ЯК в фазе ремиссии

• Длительный прием ингибиторов ФНО рекомендован для поддержания ремиссии при среднетяжелом/тяжелом течении ЯК тем пациентам, которые достигли ремиссии при помощи этих препаратов.
• Поддержание ремиссии при помощи ингибиторов ФНО сопряжено с низкой вероятностью проведения колэктомии.

5-15. Показания для назначения смешанной терапии при ЯК в фазе ремиссии и как она применяется

• Любая другая терапия, отличная от 5-АСК, тиопуринов, ингибиторов ФНО, не способствует поддержанию ремиссии, поэтому ее не следует для этого использовать.

5) Оперативное лечение пациента с ЯК

5-16. Показания для хирургического вмешательства при ЯК

• Оперативное лечение рекомендуется, если возникла перфорация кишечника, массивное кровотечение, токсический мегаколон, колоректальный рак или высокодифференцированная дисплазия, а также при тяжелом течении заболевания, которое не отвечает на медикаментозную терапию.
• Хирургическое вмешательство рекомендовано при неэффективности адекватной медикаментозной терапии, наличии внекишечных осложнений или побочных эффектов, вызванных приемом лекарственных средств, а также больным, у которых повседневный образ жизни значительно изменился под влиянием заболевания.

5-17. Какие хирургические вмешательства выполняются при ЯК?

• Рекомендуется выполнять тотальную проктоколэктомию с илеоанальным резервуарным анастомозом или подвздошно-резервуарно-анальной реконструкцией в качестве стандартной хирургической техники планового оперативного вмешательства.

5-18. Постоперационные осложнения, характерные для ЯК, и подходы к лечению таких пациентов

• В постоперационном периоде могут возникнуть несостоятельность анастомоза или обструкция кишечника, в этом случае ­рекомендовано повторное хирургическое вмешательство.

Рекомендуется назначить антибиотики при резервуарном илеите.

6. Лечение пациента с БК

1) Лечение пациента при легком/среднетяжелом течении БК (рис. 5)

6-1. Терапия выбора при легком/среднетяжелом течении активной БК

• Салазосульфопиридин или кортикостероиды рекомендованы при легком/среднетяжелом течении активной БК с поражением толстого кишечника.
• Рекомендуется отдать предпочтение энтеральному питанию / системным кортикостероидам при поражении тонкого кишечника.
• Следует рассмотреть целесообразность назначения ингибитора ФНО при стероидзависимом или стероидрефрактерном течении болезни.

2) Лечение пациента со среднетяжелой или тяжелой активной БК (рис. 5)

6-2. Терапия выбора при среднетяжелом или очень тяжелом течении БК

• Рекомендован пероральный прием кортикостероидов (преднизолон ≈40 мг/сут).
• Рекомендуется рассмотреть целесообразность энтеральной нутритивной терапии, хотя ее эффективность в индукции ремиссии сопоставима или несколько ниже таковой при применении кортикостероидов.
• Рекомендуется рассмотреть целесообразность назначения ингибиторов ФНО стероидрефрактерным больным.
• Рекомендуется рассмотреть целесообразность гранулоцитофереза у пациентов с активным поражением толстого кишечника, не отвечающих или не переносящих лекарственную/нутритивную терапию.

3) Лечение пациента с тяжелой/фульминантной БК (рис. 5)

6-3. Терапия выбора при очень тяжелом/фульминантном течении активной БК

• Рекомендуется госпитализировать пациентов, перевести их на энтеральное питание, назначить инфузионную терапию и переливание крови (при необходимости), антибиотики (если имеются симптомы, позволяющие заподозрить инфекцию). 
• Рекомендуется назначить в/в введение кортикостероидов (преднизолон 40-60 мг/сут) после исключения инфекции.
• Рекомендуется рассмотреть целесообразность назначения ингибиторов ФНО стероидрефрактерным пациентам.
• Рекомендуется раннее проведение консультации хирурга, если пациент находится в тяжелом состоянии или не отвечает на терапию ингибиторами ФНО.

4) Перианальные повреждения

6-4. Медикаментозная терапия пациента с перианальными повреждениями при БК

• Рекомендуется определить наличие показаний для проведения хирургического лечения перианальных повреждений в ходе объективного осмотра, выполненного опытным хирургом/проктологом и специалистами, проводящими визуализирующие исследования.
• Рекомендуется применять иммуномодуляторы для медикаментозной терапии анальных фистул.
• В случае если абсцессы плохо поддаются лечению, рекомендуется рассмотреть целесообразность назначения иммуномодуляторов в качестве медикаментозной терапии анальных фистул.

5) Кишечные осложнения (фистула, стриктуры, абсцессы, кровотечение) (рис. 6)

6-5. Кишечные осложнения при БК: терапия выбора при наличии фистул

• Рекомендуется рассмотреть целесо­образность назначения антибиотиков, иммуномодуляторов, ингибиторов ФНО в качестве медикаментозной терапии перианальных фистул.
• Рекомендуется рассмотреть целесообразность назначения ингибиторов ФНО для лечения наружных тонкокишечных свищей при условии отсутствия интестинального стеноза и сложных свищей.
• Хирургическое вмешательство рекомендуется для лечения свищей, сопровождающихся формированием абсцессов, или внутренних свищей, ассоциированных с тяжелой мальабсорбцией.

6-6. Кишечные осложнения при БК: терапия выбора при наличии стриктур

• Рекомендуется кратковременный прием кортикостероидов / ингибиторов ФНО при лечении стриктур воспалительного генеза.
• Если симптомы обструкции не уменьшаются при проведении монотерапии лекарственными средствами, то рекомендуется выполнить эндоскопическую дилатацию или хирургическое вмешательство.

6-7. Кишечные осложнения при БК: терапия выбора при кровотечении

• Рекомендуется попытаться добиться гемостаза эндоскопическими или интервенционными радиологическими методами наряду с оказанием общей медицинской помощи.
• В качестве медикаментозной терапии рекомендуется инфликсимаб.
• В случае, если гемостаз не может быть достигнут проведением консервативной терапии, показано хирургическое вмешательство.

6-8. Кишечные осложнения при БК: терапия выбора при абсцессе

• Прием антибиотиков, чрескожный дренаж и/или вскрытие абсцесса рекомендуется после проведения таких визуализирующих методов исследования, как компьютерная томография, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография.
• Назначение ингибиторов ФНО после лечения абсцесса уменьшает риск его рецидива.

6) Другие гастроинтестинальные повреждения

6-9. Терапия выбора при вовлечении в патологический процесс верхних отделов пищеварительного тракта при БК

• Несмотря на недостаточность доказательной базы, рекомендуется рассмотреть целесо­образность назначения ингибиторов протонной помпы, кортикостероидов, тиопуринов и инфликсимаба для лечения активных поражений верхних отделов пищеварительного тракта.
• Рекомендуется назначить кортикостероиды и/или тиопурины при стенозе отечного генеза и рассмотреть целесообразность эндоскопической баллонной дилатации фиброзных стриктур.

7) Поддерживающая терапия при БК в фазе ремиссии (рис. 7)

6-10. Рекомендации по предотвращению рецидива БК в фазе ремиссии заболевания

• Рекомендуется информировать курильщиков о целесообразности отказа от курения.
• Рекомендуется избегать длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

6-11. Терапия выбора для предотвращения рецидива БК во время ремиссии заболевания

• Рекомендуется назначать тиопурин (азатиоприн/6-меркаптопурин) для поддержания ремиссии.
• Рекомендуется плановый профилактический прием ингибиторов ФНО, если ремиссия была достигнута при помощи этих препаратов.
• Рекомендуется рассмотреть целесообразность проведения энтеральной нутритивной терапии и назначения препаратов 5-АСК для поддержания ремиссии.

8) Хирургическое лечение пациента с БК

6-12. Показания к оперативному лечению пациента с БК

• Хирургическое вмешательство рекомендовано при перфорации, массивном кровотечении, раке, обструкции кишечника, рефрактерной к медикаментозной терапии, абсцессах.
• Хирургическое вмешательство рекомендовано при рефрактерном стенозе, внутренних и наружных свищах, неподдающихся медикаментозной терапии, рефрактерных внекишечных осложнениях (задержке роста, гангренозной пиодермии), перианальных повреждениях, устойчивых к консервативному лечению.

6-13. Хирургические вмешательства, рекомендованные при БК

• Лечение стриктур или формирующихся свищей рекомендуется проводить посредством резекции пораженного участка тонкого кишечника или пластики стриктуры (если это возможно).
• Перианальные повреждения, рефрактерные к медикаментозной терапии, рекомендуется лечить посредством локальных вмешательств, таких как дренирование свища с проведением лигатуры, формирование стомы, ампутация прямой кишки.

6-14. Постоперационные осложнения при БК и подходы к лечению таких пациентов

• К осложнениям, возникающим в ранний постоперационный период, относят несостоятельность анастомоза, абдоминальный абсцесс, обструкцию толстого кишечника; ­рекомендуется их лечить консервативно или оперативно.
• К осложнениям, возникающим в поздний постоперационный период, относят недостаточность тонкого кишечника; для ее коррекции рекомендуется использовать нутритивную терапию.

7. Внекишечные осложнения

7-1. Внекишечные осложнения ВЗК и подходы к лечению таких пациентов

• Выделяют два типа внекишечных осложнений при ВЗК: ассоциированные с тяжестью поражения тонкого кишечника (периферические артриты, нодозная эритема, ­пероральные афты) и осложнения не связанные с тяжестью поражения тонкого кишечника (гангренозная пиодермия, увеит, анкилозирующий спондилит, первичный склерозирующий холангит).
• При вовлечении в патологический процесс тонкого кишечника сначала рекомендуется купировать его воспаление.
• Локальные и системные кортикостероиды рекомендуются в качестве терапии первой линии при гангренозной пиодермии.
• Рекомендуется рассмотреть целесообразность назначения ингибиторов ФНО для лечения внекишечных осложнений.

Статья печатается в сокращении.

Matsuoka К. Evidence-based clinical practice guidelines for inflammatory bowel disease. J Gastroenterol (2018) 53: 305-353. 

Перевела с англ. Татьяна Можина

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (442), листопад 2018 р.