Антибіотикотерапія у практиці сімейного лікаря

4-5 грудня 2018 року в Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Пацієнт-орієнтована допомога в загальній лікарській практиці», присвячена 20-річчю Української асоціації сімейної медицини. Під час заходу було проведено три пленарні та п’ять секційних засідань, а також 12 майстер-класів. Доповіді лекторів – ​провідних лікарів-практиків і науковців України та світу – ​були присвячені аспектам сучасної антибіотикотерапії (АБТ), веденню пацієнтів із залежностями, алергійним ринітом, залізодефіцитною анемією, цукровим діабетом, бронхіальною астмою, менеджменту галузі первинної медичної допомоги й іншим актуальним питанням.

Майстер-класи передбачали навчання важливим практичним навичкам, необхідним у щоденній роботі сімейного лікаря, – ​аналізу електрокардіограм та результатів гематологічних досліджень, огляду новонародженого, гінекологічному обстеженню, серцево-легеневій реанімації тощо.

Зокрема, майстер-клас з АБТ провів сімейний лікар та консультант з інфекційних хвороб Ян Міскін (Департамент здоров’я Клаліт, район Єрусалима, Ізраїль). Актуальність цього майстер-класу полягає в тому, що сучасні лікарі призначають занадто багато антибіотиків (АБ), що спричиняє АБ‑резистентність. Однією з причин надмірного застосування АБТ є тиск з боку пацієнта, оскільки часто хворі вважають АБ єдиним засобом боротьби з будь-яким проявом інфекції.

Лікар загальної практики – ​сімейної медицини щодня контактує з пацієнтами, що мають ознаки бактеріальних інфекцій, наприклад підвищення температури, однак лише деякі з цих хворих потребують АБТ. У процесі прийняття рішення стосовно призначення АБ лікар повинен поставити собі чотири запитання: чи має цей пацієнт інфекційне захворювання? де воно локалізується? які найімовірніші причини інфекції? чи потрібен АБ і який препарат краще обрати?

Неінфекційними причинами лихоманки можуть бути аутоімунні реакції та захворювання (загострення ревматоїдного артриту), гематологічні та онкологічні хвороби тощо. Якщо ж найімовірніша інфекційна етіологія, треба з’ясувати топографію патологічного процесу: хвороба може локалізуватися в дихальній системі, шкірі та м’яких тканинах, м’язово-скелетній системі, сечостатевій системі, шлунково-кишковому тракті, центральній нервовій системі, інтраваскулярно або мати системний характер, тобто уражати кілька систем та окремих органів. Від локалізації ураження залежать найтиповіші причини лихоманки. При інфекціях дихальної системи характернішими є різноманітні вірусні захворювання; нечасто зустрічаються грампозитивні бактерії та атипова флора (хламідії, мікоплазми). Якщо підозрюється інфекція сечостатевої системи, найімовірнішою причиною лихоманки є ентерококи, при інфекції центральної нервової системи – ​менінгококи, віруси або пріони. Не треба забувати про можливість грибкових та паразитарних інфекційних процесів.

Важливо, що отримання культури бактерій має передувати лікуванню, а не навпаки, оскільки навіть прийом однієї таблетки АБ здатен викривити результати посіву. Те саме стосується полімеразно-ланцюгової реакції для ідентифікації вірусних патогенів. На відміну від цих досліджень, серологічні тести можуть бути проведені пізніше.

На жаль, у рутинній клінічній практиці рідко використовуються культури бактерій, які дозволяють встановити етіологію інфекційного процесу. Важливим фактором цього є досить тривалий час отримання результату, наприклад, для культури сечі цей показник становить два дні.

Одним із видів тактики ведення пацієнта з підозрою на бактеріальну інфекцію є відсутність лікування, яке може передбачати вичікування, спостереження в динаміці та телефонний контроль. Можна також виписати пацієнтові рецепт на ліки, але порадити відкласти їх прийом, щоб простежити далі за розвитком симптомів (відтерміноване призначення). Ведення пацієнтів залежить від багатьох факторів, зокрема дня тижня, у який відбувається прийом, та досяжності медичної допомоги.

На підтвердження цього доповідач прокоментував випадки з клінічної практики учасників конференції.

Клінічний випадок № 1. Жінка, 72 роки. Впродовж тривалого часу страждає на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), протягом 1 міс відзначає збільшення частоти кашлю з виділенням жовтуватого харкотиння. Звернулася до лікаря з вимогою призначити АБТ для профілактики запалення легень. Температура була в межах норми, однак пацієнтка повідомила про перенесену позагоспітальну пневмонію на тлі нормотермії.

Насамперед слід визначити додаткові ознаки інфекційного стану пацієнта. За наявності ХОЗЛ показниками потреби у призначенні АБТ є підвищення температури, запальні зміни в загальному аналізі крові, виявлення пневмонії при проведенні рентгенографії органів грудної клітки або зниження оксигенації крові. У разі сатурації крові киснем >95% та нормальних результатів рентгенографії можна застосувати муколітичні препарати та фізіотерапію.

При лікуванні пацієнта з ХОЗЛ необхідно з’ясувати, чи мав цей хворий раніше інфекцію, зумовлену синьогнійною паличкою (Pseudomonas aeruginosa). Якщо так, не варто виключати варіант повторного розвитку такого інфекційного процесу, оскільки Pseudomonas aeruginosa може протягом тривалого часу зберігатися в легенях. За підозри на синьогнійну інфекцію треба призначити ципрофлоксацин, а в разі підозри на кокову інфекцію – ​β-лактамний АБ.

Клінічний випадок № 2. Дитина, 10 років, протягом 3 днів має температуру 39 °C, АБ не отримувала. На 4-й день виникло герпетичне висипання, однак навіть на тлі прийому ацикловіру підвищена температура утримувалася впродовж 10 днів. В аналізах крові ознак бактеріальної інфекції не виявлено, але для запобігання вторинної інфекції на 10-й день було призначено АБТ, після чого температура одразу знизилась.

У цьому випадку наявність інфекційної хвороби майже не викликає сумніву. Локалізацією процесу є слизові оболонки ротової порожнини. Типовий вигляд висипань та локальне збільшення лімфатичних вузлів дозволяє з високою ймовірністю запідозрити герпетичну інфекцію. Найточнішим методом підтвердження діагнозу в цьому випадку є проведення полімеразно-ланцюгової реакції. Чому ж так довго зберігалася лихоманка? Є три можливі пояснення: таким був природний перебіг герпесу; ця інфекція не була герпетичною; приєдналася вторинна інфекція. Найімовірніше, у цієї дитини була суперінфекція. У таких випадках, особливо коли після поліпшення стану пацієнта знову настає погіршення, може виникнути навіть потреба в госпіталізації.

Клінічний випадок № 3. Жінка, 38 років. Інфекція розпочиналась як вірусна, але надалі було діагностовано пневмонію. Призначення амоксициліну через 72 год не дало жодного ефекту, як і левофлоксацину. Лише після застосування левоміцетину було зафіксовано поліпшення клінічного стану.

У цьому випадку стан пацієнтки можна охарактеризувати як поствірусну пневмонію. Зазвичай після вірусних інфекцій розвиваються хвороби, спричинені атиповими збудниками. Під час епідемії грипу 2014 року більшість хворих померло не від самого грипу, а від схожих бактеріальних суперінфекцій. Стандартною тактикою у такому разі є призначення β-лактамного АБ, за відсутності ефекту – ​цефтріаксону.

Клінічний випадок № 4. Хлопець, 19 років, з 10 страждає на хронічну інфекцію, спричинену вірусом Епштейна-Барр. Після початку навчання у вересні та контакту з іншими студентами з гострими респіраторними захворюваннями в пацієнта розвинулося запалення хронічного тонзиліту. Імуноглобуліни до вірусу Епштейна-Барр та полімеразно-ланцюгова реакція показали негативний результат. Одночасно з тонзилітом розпочалися скарги на болі в ділянці серця. При проведенні холтерівського моніторування було виявлено порушення серцевого ритму високих градацій, зокрема політропні екстрасистоли. Результати тропонінового тесту вдвічі перевищували референтні значення, а при магнітно-резонансній томографії серця було діагностовано гострий вогнищевий міокардит. Отже, виникає запитання: чи потрібно було призначати при тонзиліті АБТ, і якщо так, то який препарат? Вибір АБ у цьому випадку є досить складним, оскільки амоксицилін не треба рекомендувати у зв’язку з інфекцією Епштейна-Барр, а макроліди – ​з тяжкими порушеннями ритму серця.

Передусім хронічний тонзиліт у цьому випадку малоймовірний. Крім того, полімеразно-ланцюгова реакція не виявила інфекції Епштейна-Барр, а в молодих людей можуть виникати певні неінфекційні тонзиліти. Тому в цьому разі необхідно лікувати винятково міокардит.

Клінічний випадок № 5. Жінка, 22 роки. За останні 2 міс діагностується третій поспіль епізод інфекційного процесу сечовивідних шляхів, який супроводжувався підвищенням температури до субфебрильних цифр і підтверджувався наявністю бактерій та 15-20 лейкоцитів в аналізі сечі. Перші два епізоди було успішно проліковано ципрофлоксацином та фурамагом. При розвитку третього епізоду було проведено посів сечі, з якого висіяли кишкову паличку, достатньо чутливу до всіх проаналізованих АБ. Було призначено цефіксим, після чого епізоди інфекції більше не повторювалися.

У цьому випадку наявність інфекційної етіології та розташування вогнища запалення в сечостатевій системі не викликає сумніву, хоча нетиповою є відсутність скарг з боку сечових шляхів, а саме: печіння в ділянці сечовивідних шляхів, збільшення частоти сечовипускання, позивів до ургентного сечовипускання. У зв’язку з цим, можливо, у пацієнтки був уретрит або хронічний пієлонефрит, а не цистит.

Крім того, у сексуально активних молодих пацієнтів варто припустити наявність інфекції, що передається статевим шляхом. У цьому разі найімовірніша хламідійна етіологія процесу; можливі також мікоплазмова інфекція чи гонорея. Такі хвороби вимагають ретельного лікування, оскільки надалі можуть ускладнюватися непліддям та іншими хронічними патологічними станами. Ципрофлоксацин не рекомендується для лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом. Згідно з сучасними настановами, при гонококовій інфекції сечостатевої системи призначається цефтріаксон у поєднанні з азитроміцином, при хламідійній інфекції – ​азитроміцин, при патології, спричиненій нейсеріями, – ​сполучення цефіксиму з ципрофлоксацином.

На сьогодні найімовірніший етіологічний чинник хвороби у жінок – ​хламідія, яка високочутлива до азитроміцину. Тому необхідно призначити по 1 г азитроміцину на день пацієнтці й одночасно партнеру на 1 день. Якщо ж є мікоплазмова інфекція, треба застосувати доксициклін протягом тижня, а далі – ​азитроміцин. Незважаючи на те що азитроміцин зазвичай призначається лише упродовж 3 днів, ця речовина довго зберігається в плазмі крові й часто спричиняє АБ‑резистентність. Через це азитроміцин варто призначати лише при хламідійній етіології процесу та в деяких схемах лікування хелікобактерної інфекції.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (448), лютий 2019 р.