Комплексна оцінка стану пацієнта з урахуванням коморбідної патології: стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті (ADA, 2018)

Американська асоціація діабету (ADA) регулярно видає документ під назвою «Стандарти медичної допомоги при діабеті», який складається з поточних клінічних рекомендацій. Цей протокол сприяє покращенню різноманітних компонентів медичної допомоги пацієнтам із цукровим діабетом (ЦД), встановленню цілей лікування та методів визначення його якості. Мультидисциплінарний комітет експертів поновлює ці стандарти щороку або навіть частіше.

Пацієнт-центрованість медичної допомоги

Рекомендація. Для покращання наслідків лікування та якості життя треба застосовувати пацієнт-центрований стиль спілкування. Його характеристиками є опора на сильні сторони особистості пацієнта, застосування активного слухання, виявлення уподобань і переконань хворого, оцінка потенційних перешкод результативному лікуванню.

Коментар. Успішна оцінка стану пацієнта залежить від стосунків між хворим та мультидисциплінарною командою лікарів. Модель медичної допомоги при хронічних хворобах передбачає пацієнт-центрований підхід до медичної допомоги, який вимагає тісної співпраці між пацієнтом та залученими до його ведення лікарями. Особи з ЦД мають отримувати медичну допомогу від міждисциплінарної команди медичних працівників, яка може включати терапевтів, медсестер, сімейних лікарів та їхніх помічників, дієтологів, спеціалістів з фізичного навантаження, фармацевтів, стоматологів, подологів, психологів та психіатрів. Пацієнти з ЦД повинні брати активну участь у власному лікуванні, у т. ч. разом із родичами або близькими людьми та колективом лікарів складати план терапії, який передбачає модифікацію способу життя.

План лікування має створюватися з урахуванням індивідуальних вподобань, цінностей та цілей пацієнта. Також необхідно враховувати вік, когнітивні здатності, графік та умови роботи/навчання, особисті переконання, харчові звички, соціальне тло, фінансові особливості, культурні фактори, рівень грамотності, наявність ускладнень ЦД, тривалість хвороби, коморбідні стани, пріоритети в лікуванні та очікувану тривалість життя. Для підтримки спроб самоконтролю пацієнтів необхідно застосовувати різноманітні стратегії та техніки, у т. ч. навчання самостійному вирішенню проблем у всіх аспектах медичної допомоги при ЦД.

При спілкуванні лікаря з пацієнтами та їхніми родинами варто прояснити, що на контроль глікемії впливає велика кількість факторів, однак розроблений у співпраці план лікування та здоровий спосіб життя здатні значно покращити прогноз хвороби та самопочуття пацієнта. Отже, метою спілкування лікаря та пацієнта є встановлення колегіальної співпраці, а також оцінка та протидія перешкодам самостійного контролю хвороби без звинувачування пацієнта за недотримання режиму лікування в разі недостатнього результату. Звичні лікарям терміни «низька прихильність» або «поганий комплаєнс» передбачають пасивно-слухняну роль для пацієнта з ЦД, який повинен лише коритися наказам лікаря. Це суперечить сучасній концепції активної ролі людей з діабетом у щоденному прийнятті рішень стосовно власного здоров’я, планування, моніторингу, оцінки та вирішення проблем терапії ЦД. Відсутність засудження періодичних невдач самолікування, щире співчуття та різноманітні техніки активного слухання (відкриті питання, рефлективні твердження, підсумовування слів пацієнта) можуть значно допомогти в співпраці лікаря та пацієнта. Позитивні переконання хворого стосовно власної здатності контролювати лікування діабету є важливим психосоціальним фактором, який тісно пов’язаний з успішним самолікуванням та кращим прогнозом.

Комплексна медична оцінка

Рекомендації. При першому відвідуванні лікаря має бути проведена комплексна медична оцінка стану пацієнта, яка складається з підтвердження діагнозу та класифікації ЦД, оцінки ускладнень діабету та потенційних коморбідних станів, перегляду попереднього лікування та контроль факторів ризику, залучення пацієнта до створення плану тривалого лікування та медичної допомоги в цілому. Такі візити повинні включати деякі компоненти первинної оцінки, в т. ч. анамнез за період з минулого візиту; оцінку прийому ліків, ознак непереносимості чи побічних ефектів; фізикальне обстеження; лабораторні обстеження (контроль глікованого гемоглобіну та метаболічних цільових показників); оцінку ризику ускладнень, рівня самоконтролю ЦД, харчування, психосоціального здоров’я, потреби у скеруванні до вузьких спеціалістів, вакцинаціях або скринінгових обстеженнях.

Коментар. Комплексна медична оцінка передбачає первинний та подальший аналіз стану пацієнта, ймовірності ускладнень, психосоціального статусу, коморбідних станів із залученням пацієнта до цього процесу. Лікар повинен розставити пріоритети між компонентами медичної оцінки в залежності від наявних ресурсів та часу. Комплексна медична оцінка потребує своєчасного забезпечення повної інформації для оптимального ведення пацієнта. На додачу до анамнезу, фізикального обстеження та лабораторних аналізів лікар повинен оцінити поведінкові звички пацієнта стосовно контролю хвороби, харчування, психосоціальне здоров’я, а також надати поради стосовно щеплень. Необхідно розглянути потребу в оцінці патернів та тривалості сну, оскільки нещодавній метааналіз довів, що низька якість сну, надто короткий та надто тривалий сон асоціювалися з вищим показником глікованого гемоглобіну в осіб з ЦД 2 типу. На початку лікування пацієнт повинен відвідувати лікаря раз на 3-6 міс, надалі – щорічно.

Імунізація

Рекомендації

1. Діти та дорослі з ЦД повинні підлягати всім рутинним щепленням відповідно до віку.
2. Щорічна вакцинація проти грипу рекомендована всім людям від 6 міс, у т. ч. особам з діабетом.
3. Дітям до 2 років рекомендована вакцинація проти пневмококових захворювань, зокрема пневмококової пневмонії, за допомогою 13-валентної пневмококової кон’югованої вакцини (PCV13).
4. Особи з ЦД віком 2-64 років повинні також отримувати 23-валентну пневмококову полісахаридну вакцину (PPSV23). 
5. У віці ≥65 років незалежно від анамнезу вакцинації необхідне додаткове щеплення PPSV23.
6. Невакцинованим дорослим (19-59 років) треба призначати серію з 3 доз вакцини від гепатиту B.
7. Необхідно розглянути можливість призначення серії з 3 доз вакцини від гепатиту B невакцинованим дорослим віком ≥60 років.

Коментар. Діти та дорослі з ЦД підлягають щепленням відповідно до вікових норм. Таким пацієнтам властивий вищий ризик гепатиту B, а також ускладнень грипу та хвороб пневмококової етіології. У зв’язку з цим Дорадчий комітет з імунізації Центру з контролю та профілактики хвороб особливо наполягає на відповідних щепленнях у цього контингенту. Щеплення від правцю-дифтерії-кашлюка, кору-паротиту-краснухи, папіломавірусної інфекції людини та оперізуючого лишаю такі ж важливі у дорослих з ЦД, як і в загальній популяції.

Грип є поширеним інфекційним захворюванням, асоційованим з високою захворюваністю та смертністю у вразливих популяціях (діти, особи похилого віку, люди з хронічними захворюваннями), яке, однак, можливо попередити. Щеплення від грипу в осіб з ЦД достовірно зменшує кількість госпіталізацій з приводу як грипу, так і власне діабету.

Особи з ЦД можуть характеризуватися підвищеним ризиком бактеремічної форми пневмококової інфекції, смертність при якій становить 50%. Тому АDA поділяє погляди Центру контролю та профілактики хвороб щодо отримання дорослими віком ≥65 р. додаткового щеплення 23-валентною пневмококовою полісахаридною вакциною (PPSV23) незалежно від попереднього анамнезу щеплень.

Серед осіб з ЦД 1 та 2 типу спостерігається вища частота гепатиту В, ніж у загальній популяції. Це можна пояснити більшою імовірністю контакту з інфікованою кров’ю внаслідок неправильного застосування специфічного обладнання (глюкометри, голки). У зв’язку з цим дорослим віком <60 років рекомендовано щеплення від гепатиту В. Пацієнтам віком ≥60 років вакцинація від гепатиту B може бути запропонована за рішенням особистого лікаря залежно від індивідуального ризику кожного хворого.

Оцінка коморбідних станів

Крім оцінки ускладнень діабету, лікарі та пацієнти повинні бути настороженими стосовно типових коморбідних станів, які здатні ускладнити лікування. Коморбідності ЦД є станами, що уражають осіб з діабетом частіше, ніж людей аналогічного віку без ЦД. Деякі з цих коморбідностей представлені нижче.

Аутоімунні хвороби

Рекомендація. Розглянути скринінг на аутоімунні хвороби щитоподібної залози та целіакію в осіб з ЦД 1 типу невдовзі після постановки діагнозу.

Коментар. Особам з ЦД 1 типу властивий підвищений ризик інших аутоімунних хвороб, у т. ч. розладів функціонування щитоподібної залози, первинної недостатності наднирників, целіакії, аутоімунних гастриту та гепатиту, дерматоміозиту, міастенії. Діабет 1 типу може також співіснувати з іншими аутоімунними хворобами у контексті специфічних генетичних розладів чи полігландулярних аутоімунних синдромів. При даних хворобах імунна система втрачає толерантність до специфічних пептидів власних тканин та органів.

Рак

ЦД асоційований із підвищеним ризиком раку печінки, підшлункової залози, ендометрію, товстого кишечнику, прямої кишки, молочної залози, сечового міхура. Цей зв’язок може бути наслідком спільних факторів ризику (старечий вік, ожиріння, недостатня фізична активність), але може і бути наслідком дії чинників, пов’язаних з діабетом, і фізіологічних, і ятрогенних. У зв’язку з цим треба заохочувати пацієнтів з ЦД до проходження відповідних до віку та статі скринінгових обстежень на різні ракові пухлини, а також до зниження впливу модифікованих факторів ризику раку (ожиріння, недостатня фізична активність, куріння).

Когнітивні порушення / деменція

Рекомендація. У пацієнтів з когнітивними порушеннями /деменцією в анамнезі інтенсивний контроль глікемії не здатен відновити наявний когнітивний дефіцит. Необхідно максимально пристосувати лікування до потреб пацієнта з метою уникнення значної гіпоглікемії.

Коментар. ЦД асоціюється із значно підвищеним ризиком та частотою зниження когнітивних здатностей і підвищеною загрозою розвитку деменції. Нещодавній метааналіз проспективних обсерваційних досліджень за участю осіб з ЦД виявив збільшення ризику розвитку всіх типів деменції на 73%, ризику деменції внаслідок хвороби Альцгеймера – на 56%, судинної деменції – на 127% порівняно з особами без діабету. Зворотний зв’язок також існує: у пацієнтів з деменцією внаслідок хвороби Альцгеймера частіше розвивається ЦД, ніж у осіб без цієї патології. У 15-річному проспективному аналізі за участю осіб віком >60 р. наявність діабету на початку дослідження достовірно збільшувала частоту всіх типів деменції, а також деменції внаслідок хвороби Альцгеймера та судинних розладів, стандартизовану за віком та статтю порівняно з особами з нормальною толерантністю до глюкози.

В осіб з ЦД 2 типу ступінь та тривалість гіперглікемії пов’язані з деменцією, а з підвищеним глікованим гемоглобіном та більшою тривалістю діабету асоціюється швидше зниження когнітивних здатностей. Це було підтверджено і в дослідженні ACCORD. Однак названа наукова робота не виявила різниці у когнітивній функції в групах інтенсивного та стандартного контролю глікемії. Це підтверджує рекомендацію, що не треба радити інтенсивний контроль рівня глюкози для покращення когнітивної функції в осіб з ЦД 2 типу.

В осіб з ЦД 2 типу тяжка гіпоглікемія також асоціюється зі зниженою когнітивною функцією, а особи з гіршою когнітивною функцією мають найважчу гіпоглікемію. У довготривалому дослідженні за участю осіб похилого віку з ЦД 2 типу особи з одним чи більше епізодом тяжкої гіпоглікемії мали підвищений ризик деменції, залежний від кількості гіпоглікемічних епізодів. Дослідження ACCORD з’ясувало, що з погіршенням когнітивної функції збільшується ризик тяжкої гіпоглікемії. Індивідуальна адаптація контролю рівня глюкози крові може дозволити запобігти гіпоглікемії в осіб з когнітивною дисфункцією.

В одному з досліджень з поліпшення когнітивної функції корелювало додержання середземноморської дієти, однак, нещодавній кокранівський огляд не знайшов достатньо доказів доцільності будь-яких дієтичних змін для профілактики чи лікування когнітивної дисфункції.

Систематичний огляд продемонстрував, що статини не чинять негативного впливу на когнітивні здатності, це також було підтверджено аналізом баз даних Управління із контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA). Отже, страх зниження когнітивної функції не повинен перешкоджати прийому статинів у осіб з діабетом та високим ризиком кардіоваскулярних хвороб.

Неалкогольна жирова хвороба печінки

ЦД асоціюється з розвитком неалкогольної жирової хвороби печинки (НАЖХП) та гепатоцелюлярної карциноми. Підвищення печінкових трансаміназ корелює із збільшенням індексу маси тіла, обводу талії, рівнів тригліцеридів, а також зі зменшенням концентрації холестерину ліпопротеїнів високої щільності. Втручання, які покращують метаболічний стан у пацієнтів з ЦД (зниження маси тіла, контроль глікемії та дисліпідемії), мають сприятливий вплив і за умов НАЖХП.

Панкреатит

Рекомендація. У пацієнтів, що підлягають тотальній панкреатектомії з приводу медикаментозно рефрактерного хронічного панкреатиту, необхідно розглянути можливість аутотрансплантації острівців підшлункової залози для запобігання постхірургічного ЦД.

Коментар. ЦД тісно пов’язаний з хворобами екзокринного апарату підшлункової залози на кшталт панкреатиту, які можуть порушувати загальну архітектуру чи фізіологію залози, що викликають як екзокринну, так і ендокринну дисфункції. Порушення екзокринної функції підшлункової залози визначаються у половини пацієнтів з ЦД. Особи з діабетом мають також вдвічі більший ризик розвитку гострого панкреатиту. І навпаки, предіабет та/або діабет розвиваються приблизно у третини хворих після епізоду гострого панкреатиту, тобто зв’язок має двосторонній характер. Післяпанкреатитний ЦД може включати як появу діабету, так і маніфестацію раніше недіагностованого ЦД. Дослідження за участю пацієнтів, що проходили конкретну терапію ЦД, показало, що за умов такого лікування панкреатит може виникати частіше.

Близько третини хворих, що підлягають тотальній панкреатектомії з аутотрансплантацією острівців, упродовж року після операції не потребують інсулінотерапії. Обсерваційні дослідження показали, що функція острівців у деяких пацієнтів зберігається протягом декади після оперативного втручання. При з’ясуванні показань до цієї операції та виборі оптимального моменту для її проведення треба враховувати фактори як з боку пацієнта, так і з боку хвороби. Операцію необхідно проводити у високоспеціалізованому закладі з досвідом таких втручань.

Переломи

Ризик вікових переломів стегна достовірно вищий у осіб обох статей з ЦД і 1 (відносний ризик 6,3), і 2 типу (відносний ризик 1,7). ЦД 1 типу асоційований з остеопорозом, тоді як при діабеті 2 типу спостерігається підвищений ризик переломів стегна, незважаючи на нормальну мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ). У трьох великих обсерваційних дослідженнях за участю осіб похилого віку оцінка МЩКТ шийки стегнової кістки за T-шкалою та шкалою FRAX корелювала з частотою переломів стегна та інших переломів не в ділянці хребта. Ризик переломів був вищим у осіб з ЦД порівняно з учасниками без діабету за умов аналогічного віку та показників оцінки за Т-шкалою або однакових показників за шкалою FRAX. У пацієнта похилого віку з ЦД лікар повинен з’ясувати анамнез переломів, оцінити фактори ризику та рекомендувати визначення МЩКТ відповідно до віку та статі. Стратегії профілактики переломів для осіб з діабетом є аналогічними стратегіям для загальної популяції і, в основному, ґрунтуються на призначенні харчових добавок вітаміну D. Пацієнтам з ЦД 2 типу та факторами ризику переломів необхідно з обережністю призначати тіазолідиндіони та інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 типу.

Порушення слуху

Порушення слуху (як на високих, так і на середніх/низьких частотах) частіше зустрічається в осіб з ЦД, ніж у людей без діабету, ймовірно, внаслідок нейропатії та/або судинних розладів. У дослідженні NHANES порушення слуху вдвічі частіше відзначалося на тлі ЦД, ніж за його відсутності за умов стандартизації за віком та іншими факторами ризику втрати слуху.

ВІЛ-інфекція

Рекомендації. Пацієнти з ВІЛ мають підлягати скринінгу на діабет та предіабет за допомогою визначення рівня глюкози натще кожні 6-12 міс до початку антиретровірусної терапії та через 3 міс після початку чи зміни антиретровірусної терапії. Якщо вихідні скринінгові результати є нормальними, рекомендується перевірка рівня глюкози натще щороку.

Коментар. Ризик розвитку діабету зростає під дією певних інгібіторів протеаз (ІП) та нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ). Діабет вперше розвивається у >5% ВІЛ-інфікованих пацієнтів, що приймають ІП, предіабет – у 15%. Прийом ІП асоціюється з інсулінорезистентністю та може призводити до апоптозу панкреатичних β-клітин. Так само НІЗТ впливають на розподіл жиру (ліпогіпертрофія, ліпоатрофія), що також пов’язано з інсулінорезистентністю. Особи з ВІЛ-інфекцією мають вищий ризик розвитку ЦД та предіабету за умов антиретровірусної терапії, тому рекомендовано періодичний скринінг. Визначення глікованого гемоглобіну недооцінює рівень глікемії в осіб з ВІЛ та не рекомендується для діагностики ЦД. В осіб з предіабетом зниження маси тіла шляхом здорового харчування та фізичних навантажень може сповільнити шлях до діабету. У разі виникнення гіперглікемії на фоні антиретровірусної терапії треба розглянути можливість припинення причинних препаратів за умов наявності безпечних та ефективних альтернативних засобів.

Низький рівень тестостерону у чоловіків

Рекомендація. У чоловіків з ЦД, у яких виявляються симптоми чи ознаки гіпогонадизму (знижене лібідо, зменшена статева активність, еректильна дисфункція), потрібно провести визначення ранкового рівня тестостерону в сироватці крові.

Коментар. Порівняно з особами без діабету аналогічного віку, пацієнти з ЦД мають нижчі рівні тестостерону. Провідним причинним фактором цього є ожиріння. Доцільність лікування за умов відсутності симптомів є суперечливою. Тестостеронозамісна терапія у чоловіків з симптоматичним гіпогонадизмом може мати переваги у вигляді поліпшення статевої функції, самопочуття, збільшення м’язової маси та сили, зростання щільності кісток. Крім ранкового загального сироваткового тестостерону, може визначатися вільний або біодоступний тестостерон (в осіб з загальним тестостероном нижче межі норми). Для диференційної діагностики між первинним та вторинним гіпогонадизмом може виникнути потреба в обстеженні і надалі (визначення лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів).

Обструктивне апное сну (ОАС)

Стандартизована за віком частота ОАС – фактора ризику розвитку кардіоваскулярних хвороб – є достовірно більшою (у 4-10 разів) за умов ожиріння, особливо центрального. Частота ОАС у популяції з ЦД 2 типу становить в межах 23%, частота будь-яких інших розладів дихання під час сну – 58%. В учасників дослідження Look AHEAD, що мали ожиріння, ця кількість перевищила 80%. Лікування ОАС (модифікація способу життя, CPAP-терапія, оральні пристрої, хірургічні втручання) істотно покращує якість життя та контроль артеріального тиску. Свідчення стосовно впливу лікування на контроль глікемії суперечливі.

Хвороби періодонту

Хвороби періодонту можуть зустрічатися частіше та мати більш тяжкий перебіг в осіб з ЦД, ніж у людей без діабету. Наявні факти свідчать, що хвороби періодонту негативно впливають на наслідки ЦД, хоча докази переваг лікування залишаються суперечливими.

Психосоціальні/емоційні розлади

Поширеність клінічно значущих психопатологічних станів значно вища за наявності ЦД, ніж за його відсутності. Лікарям потрібно звертати особливу увагу на клінічні та субклінічні симптоми, які перешкоджають пацієнту в щоденному контролі діабету. Необхідно розглянути оцінку симптомів депресії, тривожності, розладів харчової поведінки, когнітивних функцій за допомогою спеціальних схвалених діагностичних тестів при першому візиті, під час подальших консультацій та за умов змін перебігу хвороби, лікування чи життєвих обставин. Рекомендовано залучати до співпраці членів родини чи осіб, що доглядають за пацієнтом.

Тривожні розлади

Рекомендації. Треба розглянути скринінг на тривожні розлади в осіб, що проявляють тривожність чи переживання стосовно ускладнень ЦД, ін’єкцій інсуліну, інфузій, прийому ліків та/або гіпоглікемії, які перешкоджають самоконтролю хвороби, а також у тих, що демонструють страх, ірраціональні думки чи інші симптоми тривожності. У разі виявлення тривожних розладів необхідно скерувати цих пацієнтів на відповідне лікування. Пацієнтам, недостатньо обізнаним з поняттям гіпоглікемії, з чим часто пов’язаний страх цього стану, слід пройти навчання-тренінг для покращання розуміння означеного поняття.

Коментар. Симптоми тривожності та інших подібних хвороб (генералізований тривожний розлад, дисморфофобія, обсесивно-компульсивний розлад, посттравматичний стресовий розлад, різноманітні фобії) часто зустрічаються в осіб з ЦД. Згідно з даними Системи спостереження за факторами ризику розвитку неспокійної поведінки (Behavioral Risk Factor Surveillance System), протягом життя захворюваність на генералізований тривожний розлад серед пацієнтів з ЦД 1 чи 2 типу становить 19,5%. Поширені діабет-специфічні переживання пацієнтів включають страх гіпоглікемії, недосягнення цільових показників глюкози, ін’єкцій інсуліну чи інфузій. Критичним моментом появи тривожності є період розвитку ускладнень. Особи з ЦД, що намагаються надмірно контролювати хворобу, можуть відчувати симптоми обсесивно-компульсивного розладу.

Високий рівень загальної тривожності є предиктором тривожності, пов’язаної з ін’єкціями, та страху гіпоглікемії. Остання фобія може пояснити уникнення збільшення доз інсуліну чи надмірну частоту контролю рівня глюкози.

Депресія

Рекомендації

1. Лікарі мають проводити щорічний скринінг симптомів депресії у всіх пацієнтів з ЦД, особливо у осіб з депресією в анамнезі.
2. Треба розглянути визначення наявності депресії при виявленні ускладнень або при значних змінах у стані здоров’я.
3. Для лікування депресії пацієнтів необхідно скеровувати до вузьких спеціалістів, що знають методи когнітивної поведінкової терапії, міжособистісної терапії чи інші підходи, які мають доказову базу.

Коментар. Депресія в анамнезі, поточна депресія чи застосування антидепресантів є факторами ризику розвитку ЦД 2 типу, особливо за наявності інших факторів ризику (ожиріння, сімейний анамнез). Виражені депресивні симптоми та депресивні розлади уражають кожного четвертого пацієнта з ЦД 1 чи 2 типу. Отже, у популяції високого ризику (особи з ЦД 1 чи 2 типу, гестаційним та післяпологовим діабетом) рекомендовано проведення рутинного скринінгу депресивних симптомів. Незалежно від типу ЦД у жінок спостерігаються достовірно вища частота депресії, ніж у чоловіків.

Дорослі пацієнти з анамнезом депресивних симптомів потребують сталого моніторування рецидивів депресії в межах рутинної медичної допомоги.

Розлади харчової поведінки

Рекомендації

1. Лікарю варто переглянути план лікування осіб з ЦД, які мають симптоми розладів харчової поведінки чи порушені патерни харчування.
2. Треба розглянути скринінг розладів харчової поведінки за допомогою схвалених шкал у разі непоясненої гіперглікемії та втрати ваги.
3. Рекомендовано також переглянути режим лікування для визначення потенційних впливів терапії на відчуття голоду чи вживання калорій.

Коментар. За різними даними, частота розладів харчової поведінки в осіб з ЦД варіює. Найчастішим розладом серед осіб з ЦД 1 типу є пропуск ін’єкції інсуліну для провокації глюкозурії з метою втрати ваги; серед осіб з ЦД 2 типу – переїдання з супутнім відчуттям втрати контролю над їжею. У пацієнтів з діабетом 2 типу, що лікуються інсуліном, також часто відзначається навмисний пропуск ін’єкцій. Хворі з ЦД та діагностованими порушеннями харчування характеризуються високою частотою коморбідних психіатричних розладів, а також страху гіпоглікемії.

При оцінці названих порушень в осіб з ЦД необхідно з’ясувати їхню етіологію та мотивацію до них. Додаткові препарати на кшталт агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 можуть допомогти не тільки досягти цільових показників глікемії, а й регулювати відчуття голоду і вживання їжі, потенційно ліквідуючи неконтрольований голод та булімію.

Тяжкі психіатричні хвороби

Рекомендації

1. Особи, що приймають атипові антипсихотичні засоби, повинні щороку підлягати скринінгу на предіабет або діабет.
2. У підлітків чи дорослих з діабетом, яким було призначено антипсихотичні ліки другого покоління, треба ретельно моніторувати зміни ваги, контролю глікемії та холестерину, а за необхідності переглядати лікування.
3. Моніторинг самоконтролю діабету повинен бути включений до цілей терапії в осіб з ЦД та тяжкими психіатричними хворобами.

Коментар. Дослідження за участю осіб з тяжкими психіатричними хворобами, в т. ч. шизофренією, виявляють достовірно більшу частоту ЦД 2 типу в цій популяції. У зв’язку з цим пацієнти з шизофренією мають підлягати моніторуванню наявності ЦД 2 типу. Порушення мислення, в т. ч. критичного, перешкоджає уникненню факторів ризику розвитку ЦД 2 типу, наприклад, обмеженню їжі чи контролю ваги. Узгоджене лікування діабету чи предіабету та психіатричних хвороб допомагає досягти цілей лікування ЦД. Доречно зазначити, що пацієнти, які приймають антипсихотики другого покоління, так звані атипові, наприклад, оланзапін, вимагають більш прицільного моніторування в зв’язку з підвищеним ризиком ЦД 2 типу, асоційованим з цими засобами.

American Diabetes Association. 3. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes‑2018. Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S28-S37.

Переклала з англ. Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (448), лютий 2019 р.