Діагностика та лікування серцево-судинних захворювань: погляд крізь роки

14 лютого в м. Києві відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання сучасної кардіології», присвячена пам’яті академіка Миколі Дмитровича Стражеска. Під час конференції було заслухано доповіді з історії розвитку кардіології. Також обговорювалися актуальні проблеми діагностики та лікування захворювань серцево-судинної системи.

Конференцію відкрив завідувач відділення інтервенційної кардіології ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Соколов, який провів екскурс в історію становлення та розвитку кардіології.

136 років минуло з моменту, коли вперше було діагностовано тромбоз коронарних артерій серця. Цей випадок описаний у статті професора В. П. Образцова та приват-доцента М. Д. Стражеска «Симптомологія та діагностика тромбозу вінцевих артерій серця». Вчені виділили основні симптоми, які дали змогу діагностувати захворювання. Тоді для діагностики не використовувалися нині звичні методи дослідження, вони були винайдені пізніше. Катетеризація серця вперше у світі була виконана в 1929 р., балонна коронарна ангіопластика – ​в 1977 р., перше стентування – ​в 1987 р.

Незабаром розпочалися суттєві зміни і в Україні: в 1997 р. в Інституті кардіології ім. М. Д. Стражеска вперше було імплантовано два коронарні стенти Wallstent, у 2002 р. – ​проведена перша конференція з інтервенційної кардіології. У 2011 р. спеціалісти об’єдналися в Асоціацію інтервенційних кардіологів України, група вчених видала перший підручник «Коронарная болезнь и интервенционная кардиология» для підготовки і вдосконалення фахівців цього напряму. Ще через рік – ​підписана декларація про участь України в Європейській ініціативі Stent for Life, що стало початком для зниження рівня смертності населення від інфаркту міокарда (ІМ). На сьогодні в Реєстрі перкутанних коронарних втручань (ПКВ) заповнено понад 117 тис. протоколів пацієнтів, яким проведено коронарографію, ПКВ або обидві процедури одночасно. Завдяки цьому вперше знизився показник летальності від ІМ – ​на 2017 р. вдалося врятувати життя 420 українцям.

Старший науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», кандидат медичних наук Ярослав Михайлович Лутай виступив із доповіддю про особливості перебігу ІМ у пацієнтів молодого віку.

У структурі пацієнтів із гострим ІМ (ГІМ) особи віком до 46 років складають 10%.

Серед хворих молодого віку, які були госпіталізовані з діагнозом гострий коронарний синдром з елевацією ST, у 81,5% випадків був підтверджений діагноз ГІМ. В окремих випадках діагностувався гострий міокардит (7,4%), нестабільна стенокардія (5,9%), торакалгія (5,2%).

На базі відділу реанімації та інтенсивної терапії було проаналізовано дані 189 пацієнтів із підтвердженим діагнозом ГІМ віком до 45 років. Встановлено такі фактори ішемічного ураження серця без атеросклерозу коронарних артерій:

• спонтанна дисекція коронарної артерії;
• емболізація септичною вегетацією аортального клапана;
• аневризма коронарної артерії;
• міокардіальні мостики, що стискають коронарні артерії.

За даними коронарографії, у 16,9% пацієнтів не було виявлено гемодинамічно значущого стенозу коронарних артерій. Також встановлено, що в осіб молодого віку частіше розвивається рання постінфарктна дилатація лівого шлуночка. Для перевірки отриманих результатів було проведено проспективне дослідження: обстежено 46 пацієнтів з першим переднім ІМ при надходженні до стаціонару в перші 6 год від розвитку симптоматики. Хворим було проведено ЕхоКГ з оцінкою деформації лівого шлуночка, серійне визначення КФК-МВ, кардіо-МРТ з контрастуванням. Проведене дослідження вказувало на те, що пацієнти молодого віку більш схильні до розвитку постінфарктної кардіодилатації.

В умовах своєчасної реваскуляризації ІМ у пацієнтів молодого віку характеризується більшою розповсюдженістю, але меншою глибиною, що може стати причиною постінфарктної дилатації без суттєвого порушення скоротливості лівого шлуночка (за рахунок циркулярної і радіальної складових).

Керівник відділу симптоматичних гіпертензій ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Сіренко у своєму виступі приділив увагу методам лікування резистентної артеріальної гіпертензії (РАГ). Розглядалися здебільшого немедикаментозні методи лікування – ​денервація ниркових артерій, лікування постійним позитивним тиском (Constant Positive Airway Pressure, CPAP) у хворих з синдромом нічного апное.

Успіх проведення денервації ниркових артерій (НА) залежить від правильного відбору пацієнтів та тривалого спостереження. Серед 1146 пацієнтів, що приймали 3 та більше антигіпертензивні препарати, для проведення денервації НА було відібрано 8 пацієнтів. Критеріями виключення слугували: втручання на НА, перенесений упродовж 6 міс ІМ або інсульт, низька прихильність до антигіпертензивної терапії, АГ білого халата, вторинна АГ, неприйнятна анатомія НА. Через 4,5 роки після проведення процедури спостерігалося достовірне зниження артеріального тиску (АТ) при добовому моніторуванні на 30/13,6 мм рт. ст. Після процедури вдалося зменшити кількість антигіпертензивних препаратів у середньому з 5,5 до 3,5.

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) є важливим фактором ризику розвитку РАГ. Серед пацієнтів з АГ нормальна сонограма наявна у 23% випадків, СОАС легкого ступеня – ​у 34%, СОАС середнього ступеня – ​у 24%, СОАС важкого ступеня – ​у 19%. Для таких пацієнтів використовувалося лікування постійним позитивним тиском повітря в дихальних шляхах. Через 10 міс відбувалося достовірне зменшення офісного систолічного АТ (САТ), діастолічного АТ (ДАТ), частоти серцевих скорочень, центрального АТ та зменшення жорсткості артерій.

Вивчалися також зміни АТ залежно від ранкового чи вечірнього прийому препаратів із групи сартанів. Встановлено, що олмесартан найкраще знижував АТ при прийомі у вечірні години, телмісартан – ​у ранкові години, а вплив азилсартану на зниження АТ не залежав від часу прийому препарату.

Провідний науковий співробітник відділу гіпертонічної хвороби ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», доктор медичних наук, професор Олена Георгіївна Купчинська у своїй доповіді звернула увагу присутніх на проблему РАГ.

РАГ – ​це АГ, при якій не вдається досягнути рівня офісного САТ <140 мм рт. ст. і ДАТ <90 мм рт. ст. на фоні модифікації способу життя та використання 3 і більше антигіпертензивних препаратів в оптимальних дозах (діуретик, інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або блокатор рецепторів ангіотензину ІІ, антагоніст кальцію). Це має бути підтверджено даними амбулаторного і домашнього моніторингу АТ у хворих із доведеною прихильністю до лікування.

Результати обстеження хворих з неконтрольованою АГ продемонстрували, що псевдорезистентна АГ трапляється в 51,4% випадків. Частіше це зумовлено недостатньою прихильністю до терапії і застосуванням нераціональних схем лікування.

Для хворих на РАГ використовувався хронотерапевтичний підхід для посилення ефекту потрійної фіксованої комбінації. З’ясувалося, що вечірній прийом потрійної фіксованої комбінації у хворих на РАГ дозволяє ефективніше знижувати рівень АТ упродовж усього періоду доби й у 2,4 раза частіше відновлювати фізіологічний добовий профіль АТ.

Пацієнти були розділені на групи прийому 4-го антигіпертензивного препарату. Цикл тривав 3 міс, усі пацієнти пройшли лікування 5 додатковими антигіпертензивними препаратами (спіронолактон, моксонідин, небіволол, торасемід, еплеренон). За результатами дослідження, спіронолактон і еплеренон належать до найефективніших препаратів комбінованої терапії хворих на РАГ за даними офісного і 24-годинного вимірювань АТ. Предикторами їхньої ефективності є підвищення рівня альдостерону і зниження реніну в крові.

Виступ старшого наукового співробітника відділу некоронарогенних хвороб серця і клінічної ревматології ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», доктора медичних наук, професора Галини Олександрівни Проценко був присвячений проблемі спондилоартриту.

Серонегативні спондилоартрити (анкілозивний спондиліт, псоріатичний артрит) – ​це хронічні ревматичні запальні захворювання, що уражають осьовий скелет, периферичні суглоби, ентезиси, мають спільні клінічні, серологічні, генетичні риси та призводять до порушення мобільності хребта з подальшим розвитком його анкілозу. Актуальною проблемою є пізня діагностика захворювання. Наслідками діагностичних помилок і несвоєчасного призначення базисної терапії є тимчасова та стійка втрата працездатності, а також рання інвалідизація пацієнтів.

Для поліпшення діагностики за допомогою вивчення відмінностей перебігу різних форм спондилоартритів було обстежено 100 хворих на анкілозивний спондиліт і 100 пацієнтів із псоріатичним артритом. Встановлено, що при псоріатичному артриті найчастішими є ураження дистальних відділів кистей і стоп (36%), а також поліартрит (23%), тоді як псоріатичний спондиліт трапляється рідше (19%). Виявлено прямий кореляційний зв’язок між кількістю уражених суглобів та тривалістю захворювання на псоріаз. Згідно з гендерним розподілом, доведено вірогідніший розвиток поліартритичної форми в чоловіків.

Підтверджено, що рентгенологічна картина при псоріатичному артриті залежить від важкості процесу та є поліморфною: у 72% хворих діагностуються запальні зміни суглобів, а у 28% – ​дегенеративно-дистрофічні та запальні зміни. Ентезопатії, теносиновіїти та зміни гіалінового хряща частіше верифікуються при проведенні МРТ і сонографії суглобів, порівняно з рентгенографією. Інформативність результатів ультразвукового та магнітно-резонансного досліджень не відрізняється.

Заступник директора з клінічної роботи та завідувач наукового відділу медико-соціальних проблем кардіології ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», доктор медичних наук, професор Василь Михайлович Корнацький розповів про вплив порушень психічного здоров’я на розвиток серцево-судинної патології серед соматичних хворих і учасників бойових дій.

Психосоціальний дистрес та асоційовані з ним тривога та депресія визнані незалежними факторами ризику хвороб системи кровообігу. Світовий показник психогенних порушень унаслідок локального воєнного конфлікту – 10-25%. Посттравматичний стресовий розлад становить 10-50% від усіх медичних наслідків бойових дій.

Епідеміологія, клінічні прояви та лікування інсультів у кардіологічних пацієнтів має низку відмінностей (превалювання кардіоемболічних інсультів над іншими, розвиток гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) на тлі кардіологічного лікування, коморбідна кардіологічна патологія) порівняно із загальною популяцією. Зважений індивідуальний підхід з урахуванням факторів ризику ГПМК у кардіологічних пацієнтів є основою запобігання розвитку інсультів у цієї категорії хворих. Інтегральне поєднання первинної і вторинної профілактики інсультів, які завжди були пріоритетом кардіологів, із лікуванням ГПМК, що проводиться неврологами, є основним напрямом кардіоневрології в подоланні проблеми інсульту в Україні.

Засідання секції молодих учених відкрив лікар-кардіолог відділення реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» Дмитро Олександрович Білий, який присвятив свою доповідь особливостям розвитку ІМ у пацієнтів молодого віку.

Наслідки ГІМ можуть бути особливо небезпечними в молодому віці, оскільки призводять до ранньої інвалідизації хворих, підвищують ризик повторних коронарних подій, мають соціально-економічну значущість. Під час доповіді було представлено результати дослідження пацієнтів віком до 45 років з діагнозом гострого коронарного синдрому з елевацією сегмента ST, метою якого було виявлення клініко-лабораторних факторів ризику ГІМ.

Проаналізовано 189 пацієнтів, госпіталізованих у відділення реанімації та інтенсивної терапії з 2000 по 2015 р. Серед клініко-анамнестичних факторів ризику розвитку ГІМ у молодому віці найбільше значення мають: чоловіча стать, куріння, спадковість. АГ та цукровий діабет у пацієнтів молодого віку траплялися значно рідше, ніж у старшій віковій категорії.

Доведено, що найзначущим чинником ризику розвитку інфаркту в таких хворих є дисліпідемія і підвищення рівня тригліцеридів навіть за відсутності гіперхолестеринемії. ГІМ частіше супроводжується підвищенням рівня фібриногену, гемоглобіну та тромбоцитів, що може мати протромбогенний ефект. У пацієнтів, які перенесли ІМ у молодому віці, найчастіше відзначалася ймовірна сімейна гіперхолестеринемія.

На конференції детально розглядалася проблема коморбідної патології при хронічній серцевій недостатності (ХСН). Молодший науковий співробітник відділу серцевої недостатності ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» Анастасія Сергіївна Солонович звернула увагу на проблему когнітивної дисфункції в пацієнтів із ХСН.

За даними різних авторів, когнітивна дисфункція спостерігається в 30-80% пацієнтів із ХСН, яка розцінюється як потенційний чинник зниження якості життя та прихильності до лікування в цієї категорії населення. Нині в повсякденній клінічній практиці стан когнітивної функції в осіб із ХСН зазвичай не оцінюється.

За результатами проведеного дослідження на базі відділу серцевої недостатності виявлено, що когнітивна дисфункція спостерігається у 68,6% пацієнтів із ХСН та зниженою фракцією викиду лівого шлуночка. Предикторами когнітивної дисфункції в таких пацієнтів є вік, тривалість гіпертонічної хвороби, низький комплаєнс і рівень церулоплазміну плазми крові. Після лікування комбінацією мельдонію (180 мг) із гамма-бутиробетаїном (60 мг) відзначено поліпшення показників когнітивної функції за шкалою MMSE та пробою Шульте.

Молодший науковий співробітник відділу серцевої недостатності ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» Ганна Євгенівна Дудник у своїй доповіді окреслила проблему дисфункції нирок при ХСН. Було обстежено 134 пацієнти з ХСН II-IV ФК за NYHA, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділі серцевої недостатності в період з 2016 по 2018 р.

У процесі дослідження було продемонстровано, що дисфункція нирок наявна у 39,5% пацієнтів із ХСН та зниженою фракцією викиду лівого шлуночка. Предикторами ниркової дисфункції є вік хворого, тривалість ХСН, гіпертонічна хвороба та ішемічна хвороба серця, наявність цукрового діабету, анемії, підвищення рівня азоту сечовини, сечової кислоти та цитруліну в плазмі. Прийом додатково до стандартної терапії фіксованої комбінації мельдонію (1080 мг) з гамма-бутиробетаїном (360 мг) упродовж 4 тиж асоціюється з поліпшенням функції нирок.

Молодший науковий співробітник відділу серцевої недостатності ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» Віра Вікторівна Горбачова присвятила свою доповідь значенню стану обміну заліза при ХСН.

За різними джерелами, залізодефіцитний стан спостерігається в 1/2-2/3 пацієнтів із ХСН та сполучений насамперед із низьким рівнем якості життя. Утім, у літературі бракує даних щодо клініко-інструментальної характеристики цієї групи пацієнтів, предикторів залізодефіциту, критеріїв прогнозування критичних подій залежно від окремих показників обміну заліза та особливостей залізодефіцитного стану.

Доведено, що серед пацієнтів із ХСН та зниженою фракцією викиду лівого шлуночка залізодефіцитний стан, незалежно від наявності анемії, спостерігається в 62% випадків. Такі пацієнти порівняно з хворими без залізодефіциту характеризуються більшою часткою осіб III-IV ФК за NYHA та хворих з нирковою дисфункцією, найменшим ІМТ і найнижчим рівнем гемоглобіну, низьким індексом фізичної активності. Серед даних обміну заліза найменшу залежність від клінічних показників демонструє рівень феритину в плазмі, який корелює лише з рівнем гемоглобіну та є найнижчим у пацієнтів з анемією і меншою м’язовою витривалістю. Жоден з параметрів обміну заліза не демонструє залежності від віку, величини фракції викиду лівого шлуночка, етіології ХСН, наявності фібриляції передсердь.

Лікар-кардіолог відділення реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» Антон Олександрович Степура представив результати дослідження пацієнтів із гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST, що проводилося для оцінки особливостей тканинної перфузії залежно від інтенсивності проведення гіполіпідемічної терапії.

У дослідження включено 135 пацієнтів, які були розділені на 4 групи. Хворі 1-ї та 2-ї групи отримували середньоінтенсивну ліпідознижуючу терапію (1-ша група: аторвастатин 10 мг і езетиміб 10 мг; 2-га група: аторвастатин 40 мг), 3-тя і 4-та групи – ​високоінтенсивну терапію (3-тя група: аторвастатин 80 мг; 4-та група: аторвастатин 40 мг і езетиміб 10 мг).

Було виявлено, що раннє призначення високоінтенсивної ліпідознижуючої терапії дозволяє збільшити ефективність відновлення тканинного кровотоку і зменшити ймовірність ризику розвитку реперфузійного синдрому. Поліпшення мікроциркуляції запобігає розвитку постінфарктного ремоделювання серця.

Наприкінці було заслухано доповідь аспіранта відділу гіпертонічної хвороби ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» Марини Юріївни Шеремет. Виступ був присвячений проблемі діагностики РАГ.

В Україні нараховується 10 млн 450 тис. 502 хворих на АГ, з них на РАГ – ​1 млн 45 тис. РАГ асоційована зі зростанням ризику серцево-судинних ускладнень на 11% порівняно зі звичайним перебігом АГ.

На базі відділу гіпертонічної хвороби було проведено дослідження з метою вдосконалення диференційної діагностики резистентної/псевдорезистентної АГ на основі застосування фіксованої комбінації антигіпертензивних препаратів. Також було проведено скринінг 152 пацієнтів з попереднім діагнозом РАГ.

Пацієнтам з РАГ притаманна вища активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) порівняно з хворими на псевдорезистентну АГ. Провідну роль у регуляції АТ, імовірно, відіграє РААС, на користь чого свідчить наявність прямої кореляції між показниками амбулаторного АТ, з одного боку, і концентрацією альдостерону – ​з іншого.

Після обстеження пацієнтів їм була призначена потрійна фіксована комбінація препаратів (блокатор РААС / діуретик / блокатор кальцієвих каналів) у максимальних дозах із тривалістю лікування 3 міс. Застосування потрійної фіксованої комбінації дозволило у 56,3% пацієнтів з попереднім діагнозом РАГ досягти цільового АТ і унеможливити в них резистентний перебіг АГ.

Підготувала Ксенія Брящей

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (449), лютий 2019 р.