Вирус папилломы человека и его выявление методом самозабора: европейская модель скрининга

Статья в формате PDF

Примерно 20% случаев рака у человека являются вирусассоциированными. Сегодня достоверно известны 7 онкогенных РНК- и ДНК-вирусов, которые являются причиной развития Т- и В-клеточной лимфомы, волосатоклеточного лейкоза, саркомы Капоши, гепатоцеллюлярного рака, а также вызывают рак шейки матки, аногенитальные карциномы, рак полости рта, рак назофаринкса. Двухцепочечный ДНК-вирус папилломы является объектом наиболее активного изучения в онкологии. Исследование механизмов вирусного канцерогенеза позволило изменить программы профилактики и скрининга рака шейки матки.

Вирус папилломы человека

Семейство вирусов папилломы человека (ВПЧ) было открыто в 1972 г. Stefania Jablonska. Наиболее важный вклад в изучение этих канцерогенных вирусов внес Harold zur Hausen, лауреат Нобелевской премии 2008 г. Группа вирусов семейства ВПЧ включает 27 видов, 5 родов и более 170 штаммов.

У человека ВПЧ может вызывать появление остроконечных кондилом, бородавок и злокачественных опухолей. Онкогенными свойствами обладают штаммы ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 66, которые по классификации Международного агентства по изучению рака являются биологическими канцерогенами IА класса. ВПЧ в 100% ассоциирован с развитием рака шейки матки, в 90% – ​с анальным раком, в  ​40% – с раком влагалища и наружных половых органов, в 50% – ​с раком полового члена, в 30% – ​с раком ротоглотки и редко (2,5%) – ​с раком полости рта и гортани. Дискутируются вопросы о роли ВПЧ в канцерогенезе рака мочевого пузыря, предстательной железы, рака яичника и даже рака молочной железы, однако эти предположения требуют веских доказательств.

Вирус папилломы человека и рак шейки матки

Еще в середине XIX века, задолго до открытия онкогенных вирусов, врач Ригони-Штерн отметил, что ни у девственниц, ни у монахинь рак шейки матки не развивается.

Сегодня хорошо известно, что ВПЧ-ассоциированный рак связан с сексуальной активностью человека. Вирус может передаваться не только половым, но и бытовым путем, а также во время родов от матери к новорожденному.

После внедрения в организм женщины ВПЧ проникает в базальный слой эпителия шейки матки, преимущественно в зоне перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический. Обычно в течение 6-12 месяцев происходит спонтанная элиминация вируса. При злокачественной форме паразитирования инфекция протекает латентно с последующей активацией процесса и переходом его в стадию клинических проявлений. Инкубационный период может длиться несколько лет. Возможно одновременное заражение ВПЧ нескольких типов.

Взаимодействие между ВПЧ и клетками эпителия шейки матки является стадийным процессом. Острая инфекция переходит в стадию вирусной персистенции, затем в прогрессирование предраковых состояний и, наконец, – ​в инвазивный рак.

ВПЧ является исключительно интраэпителиальной инфекцией. При ней нет виремии, нет цельного вируса в крови, нет вирусассоциированного цитолиза и гибели клеток. Репликация и высвобождение вируса не связаны с воспалением и высвобождением провоспалительных цитокинов. При ВПЧ-инфекции нет активации антигенпрезентирующих клеток. Противовирусный иммунитет реализуется исключительно на уровне кератиноцитов.

Вирусный геном в базальном слое цервикального эпителия может сохраняться в течение длительного времени, и реактивация ВПЧ возможна через много лет (при депрессии иммунной системы или в пожилом возрасте).

В клетке базального эпителия вирус может существовать в двух формах – ​эписомальной (вне хромосом клетки) и интросомальной (встроенной в геном). Последняя форма существования вируса является агрессивной и предполагает его персистенцию с вероятным последующим развитием клинических проявлений болезни.

Ряд кофакторов поддерживает персистенцию ВПЧ-инфекции в организме-хозяине. Выживание зависит от вирулентности самого вируса (онкогенные штаммы 16, 18, 51, 56 или 59) или от состава микробиоты (коинфекция), который сильно отличается у разных индивидуумов в шейке матки, влагалище, вульве, половом члене, анусе, ротоглотке.

Персистенции вируса способствуют также ослабление иммунной системы хозяина (иммуносупрессия после трансплантации органа, наличие вируса иммунодефицита человека или Chlamydia trachomatis) и факторы, связанные с социальным поведением (курение, бисексуализм, длительное использование гормональных контрацептивов).

Предраковые изменения и рак шейки матки

Обследование шейки матки начали выполнять давно. Еще Гиппократ говорил о «страданиях маточной шейки» и настаивал, что рак шейки матки лечить нельзя.

Патологические изменения в клетках цервикального эпителия были описаны задолго до открытия ВПЧ-инфекции.

В 1861 г. во Франции был издан атлас Herman Lebert с изображением неокрашенных клеток рака шейки матки. Доклады цитологов в то время рассматривали как не представляющие никакой клинической ценности, однако эти рисунки положили начало развитию новой науки – ​патологической цитологии.

Cистематическое цитологическое исследование мазков для диагностики рака шейки матки начали выполнять одновременно в 1928 г. Aurel Babes в Румынии и George Nicolas Papanicolau в США. C 1941 г. окрашивание клеток цервикального эпителия с целью их исследования получило название «ПАП-тест», или «ПАП-мазок».

Изучение клеточных аномалий в вагинальных мазках было названо «новой диагностикой рака», и в 1954 г. цитолог George Papanicolau совместно с гинекологом Herbert Traut издали атлас эксфолиативной цитологии рака шейки матки.

Метод цитологического исследования цервикальных мазков позже стал простым и удобным инструментом онкологического скрининга. На основании цитологических изменений в клетках эпителия были изучены стадии канцерогенеза рака шейки матки и создана цитологическая классификация этой патологии.

Рак шейки матки не является болезнью одного дня. Для развития инвазивной карциномы требуется время и чередование стадий дисплазии. Дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия, Cevical intraepithelial neoplasia – ​CIN) характеризуется наличием атипичных клеток на шейке матки. Для каждой степени дисплазии свойственны те или иные изменения – ​от невыраженных с умеренной пролиферацией клеток базального слоя (CIN I) до тяжелых изменений с появлением патологических митозов и наличием огромных гиперхромных ядер (CIN III).

Наличие дисплазии еще не означает развитие рака шейки матки. Канцерогенез – ​это не линейный процесс в одну сторону. Только у 1% женщин с CIN I дисплазия переходит в стадии CIN II и CIN III. Лишь у 16-25% женщин CIN II будет прогрессировать до CIN III. CIN III трансформируется в инвазивную карциному не более чем у 12‑32% женщин.

Таким образом, цитологическая картина однократно выполненного цервикального мазка не может дать представление о будущих изменениях в шейке матки и только очень условно отражает вероятность развития рака.

К недостаткам цитологического исследования, проводимого у здоровых женщин, следует отнести также высокую вероятность наличия ложноположительных и ложноотрицательных результатов при оценке клеток цервикального эпителия, большую долю субъективных ошибок, необходимость проведения обязательных периодических повторных осмотров, выполнение уточняющих исследований. Недостатками цитологического скрининга являются также сложности его организации: малодоступность, нежелание женщин подвергаться многократным исследованиям, необходимость создания сети хорошо оснащенных цитологических лабораторий и высокая стоимость профилактических массовых осмотров в масштабах всей страны, особенно в случае использования современных методов на основе жидкостной цитологии (например, технология BD SurePath™).

У женщин молодого возраста цитологическое исследование эпителия шейки матки имеет особенно низкую информативность. Для проведения цитологического исследования у пациенток после вакцинации против ВПЧ необходимо создание отдельного протокола скрининга.

Скрининг рака шейки матки на основе ВПЧ-теста

Рак шейки матки, не связанный с ВПЧ-инфекцией, развивается крайне редко (менее 0,5%). Все случаи рака шейки матки являются вирусассоциированными.

Косвенные признаки вирусного поражения эпителия шейки матки (предраковый комплекс) были известны еще в 1950‑х годах. Об этом сообщал J. Ernest Ayre, создатель шпателя для цервикальной биопсии. Leopold G. Koss в 1970‑х гг. описал койлоцитарную атипию как признак папилломавирусной инфекции (паракератоз, гиперкератоз, двухъядерные клетки, атипичные плоские клетки с ороговением в центре).

Сегодня хорошо известно, что существует прямая зависимость между вирусным повреждением клетки и ее диспластическими изменениями. Современное обоснование связи CIN и ВПЧ заключается в следующем. CIN I считается морфологическим отражением ВПЧ-инфекции и не требует никакого лечения. Поражения на уровне CIN II следует рассматривать как тяжелые проявления инфекции, а не как предраковое состояние.

CIN III считается суррогатным признаком предракового состояния и обычно требует дополнительной уточняющей диагностики, а также лечения (хотя на самом деле только некоторые поражения трасформируются в инвазивный рак).

Условно можно говорить, что существует «опасная» и «неопасная» CIN III. Так, тяжелая дисплазия CIN III, ассоциированная с ВПЧ-штаммом низкого онкогенного риска (например, 68), у 20-летней женщины не представляет риска развития инвазивной карциномы. В то же время наличие CIN III, ассоциированной с ВПЧ высокого онкогенного риска (штамм 16), у 45-летней женщины свидетельствует о большой вероятности развития у нее рака шейки матки.

В настоящее время разработаны несколько гистологических (CIN, LAST), цитологических (WHO, Bethesda) и молекулярная классификация предраковых изменений шейки матки. Состояния CIN II и CIN III соответствуют в классификациях LAST и Bethesda поражению HSIL (Hight grade squamous intraepithelial lesion – ​тяжелое плоскоклеточное интраэпителиальное поражение). Последнее по классификации WHO соответствует умеренной и тяжелой атипии, а на молекулярном уровне (наличие ВПЧ-инфекции) характеризуется как предраковое состояние.

Более глубокое изучение молекулярных механизмов канцерогенеза рака шейки матки и признание ведущей роли ВПЧ-инфекции в этом процессе привело к фундаментальным изменениям в организации профилактических и скрининговых онкологических программ.

Первый эпидемиологический анализ по изучению смертности от рака был проведен в 1928 г. Janet Lane-Claypon. Она сделала вывод, что повышение выживаемости больных со злокачественными новообразованиями в дальнейшем будет связано не столько с лечением рака, сколько с его ранней диагностикой. Эта идея через 40 лет трансформировалась в концепцию медицинского скрининга, которая была изложена в монографии J.M. Wilson, Y.G. Jungner «Principles and practice of mass screening for disease» в 1968 г.

Критерии популяционного скрининга Вильсона – ​Джаннера являются основой для внедрения подобного рода программ во всех странах, в которых разрабатываются вопросы профилактики онкологических заболеваний.

Европейские рекомендации по борьбе с раком для населения (3-я версия) предполагают внедрение в систему здравоохранения таких программ, как скрининг колоректального рака, рака молочной железы и шейки матки.

В странах Западной Европы и Северной Америки популяционный скрининг рака шейки матки начали выполнять с конца 1980-х гг. Уже через 3-5 лет, когда охват женского населения скрининговыми программами достиг 70%, отмечено резкое снижение заболеваемости инвазивным раком – ​с 17,0 до 8,0 на 100 тыс. населения. Заболеваемость этим видом рака в странах Европейского союза продолжает снижаться, в то время как в странах, где скрининг не проводится (Восточная Европа и страны на юг от Сахары), продолжает расти.

По мере накопления опыта в реализации профилактических программ стало ясно, что медицинский эффект онкологического скрининга входит в некоторые противоречия с вопросами его организации и экономической целесообразности.

Снижение общей заболеваемости на уровне всей популяции может быть достигнуто только в случае непрерывной, на протяжении многих лет, реализации программы скрининга, адекватного государственного финансирования и согласия женщин на участие в нем.

Очевидно, что расходы на государственную программу скрининга должны быть приемлемыми и не сокращать финансирование других медицинских программ, особенно в условиях ограниченных ресурсов системы здравоохранения. Сам же скрининговый тест должен быть доступным, удобным, неинвазивным, безопасным, недорогим и не нарушать распорядок дня женщины. В противном случае комплайенс не будет достигнут, а эффект от скрининга будет неполным.

ВПЧ-скрининг: далеко за пределами классической цитологии

В 2015 г. в Европе внедрены кардинальные изменения в модель скрининга рака шейки матки. К этому времени были закончены глобальные проекты – ​POBASCAM trial и NTCC trial, в которых на протяжении нескольких лет принимали участие почти 45 тыс. женщин в возрасте от 29 до 60 лет. Все женщины участвовали в скрининге рака шейки матки на основе выявления ВПЧ. Полученные результаты были сопоставлены с данными цитологического исследования цервикального эпителия каждой женщины. Было установлено, что присутствие ВПЧ зависело от возраста. Так, вирус был обнаружен у 12% женщин в возрасте 29 лет – 33 года и у 2,4% – ​59-60 лет.

Была обнаружена полная корреляция между цитологическими изменениями в эпителии шейки матки и присутствием ВПЧ. В клетках без диспластических изменений ВПЧ обнаруживали очень редко (3,6%). При пограничном и легком дискариозе ВПЧ выявляли уже у 34,6% женщин, при умеренном дискариозе – ​у 88,3%, при тяжелом дискариозе – ​у 92,5%, при карциноме in situ – ​у 95,2% и при инвазивном раке – ​у 100% женщин.

Результаты исследований NTCC и POBASCAM позволили сделать вывод, что скрининг рака шейки матки на основе выявления ВПЧ является на 60-70% эффективней, чем скрининг на основе РАР-теста. Молекулярный тест обеспечивал более высокую частоту предотвращения инвазивной карциномы, чем цитологический скрининг.

После публикации результатов исследований POBASCAM и NTCC с 2016 г. в странах Европейского союза население участвует в скрининге на основе ВПЧ-теста, который заменяет цитологическое исследование вагинальных мазков. ВПЧ-скрининг начинают выполнять у женщин в возрасте до 30 лет и далее осуществляют с 5-летними интервалами вплоть до 60 лет (в Швеции скрининг продлен до 65 лет).

Метод самозабора (Self sampling)

Важной особенностью европейской (шведской) модели скрининга рака шейки матки является метод самозабора, который применяется самой женщиной без участия врача-гинеколога вне медицинского учреждения. Для проведения ВПЧ-теста получения клеток цервикального эпителия не требуется, достаточно исследовать только вагинальную слизь.

Для самозабора используют специальный HPV Test Qvintip, который производится шведской компанией Aprovix. Это надежный и простой в применении набор для самостоятельного взятия небольшого количества влагалищного отделяемого. В набор входит пластиковая палочка с рабочей намокающей головкой, пластиковая пробирка, инструкция и конверт для пересылки.

В удобное для себя время и в удобной обстановке без участия врача женщина выполняет самообследование и затем отправляет образец по почте в сертифицированную лабораторию для проведения исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Использовать для проведения ВПЧ‑теста обычные щеточки, которые применяются при цитологическом ПАП-исследовании цервикального мазка, нельзя, поскольку материал быстро высыхает.

Сертифицированная лаборатория

После выполнения самообследования рабочая часть инструмента Qvintip должна быть помещена в сухую транспортную пробирку и отправлена в сертифицированную лабораторию для проведения ДНК-генотипирования с помощью ПЦР в режиме реального времени. Принцип метода основан на амплификации (многократном увеличении числа копий) специфичного для данного возбудителя участка ДНК.

ПЦР должна обнаружить и идентифицировать все штаммы ВПЧ высокого канцерогенного риска в исследуемом биоматериале: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59. Выявление вирусной ДНК во влагалищном отделяемом свидетельствует о наличии ВПЧ-инфекции, которая ассоциирована с риском развития инвазивного рака.

Требования к лаборатории, которая проводит скрининговые исследования в масштабах всей страны, очень высоки. Такая лаборатория должна решать вопросы логистики (быстрая доставка материала из любой отдаленной точки), иметь большой опыт проведения массовых исследований методом ПЦР, а также европейские сертификаты для работы с тестом Qvintip. Очень важен последующий учет результатов и преемственность работы лаборатории с клиницистами для проведения уточнящей диагностики и при необходимости – ​соответствующего лечения.

В Украине такой сертифицированной лабораторией, отвечающей всем требованиям к проведению популяционного скрининга, является медицинская лаборатория «Синэво».

Мотивация женщин для участия в скрининге рака шейки матки

В Украине организация популяционного скрининга рака хотя бы одной локализации представляет непростую задачу. До сих пор онкологический скрининг в нашей стране проводился на индивидуальной основе и не влиял на заболеваемость и смертность. До последнего времени в Украине не были решены вопросы: кто должен заниматься организацией популяционного скрининга, кто будет платить за проведение скрининговых тестов и как мотивировать людей без признаков заболевания проходить регулярные профилактические обследования?

Сегодня задачи по организации некоторых видов онкологического скрининга возложены на семейных врачей. Однако организовать массовый цитологический скрининг на основе ПАП-теста семейные врачи не смогут. От этого многоэтапного дорогостоящего процесса, требующего создания широкой сети женских консультаций и цитологических лабораторий, отказываются даже страны с хорошо развитой системой здравоохранения.

В Европейском союзе осознали, что врач должен лечить больного пациента, а не заниматься массовыми профилактическими осмотрами здоровых женщин. На профилактические осмотры не хватит медицинских ресурсов, которые и так очень ограничены.

Не отказываясь от принципов профилактики онкологических заболеваний, в странах Европейского союза изменили модель скрининга. Вместо дорогостоящей и не всегда эффективной модели цитологического теста предпочтение отдали молекулярному ВПЧ-тесту как более информативному, доступному для населения и экономически целесообразному.

Перед внедрением метода самозабора Qvintip был протестирован у 75 тыс. женщин в госпитале Университета Уппсалы в Швеции. Анкетирование показало, что все женщины предпочли метод самозабора периодическим осмотрам у врача-гинеколога. Метод самозабора (Self sampling) резко повысил мотивацию европейских женщин к участию в скрининге.

По предварительным подсчетам, в Украине более 60% женщин не участвуют в скрининге рака шейки матки из-за нежелания посещать женскую консультацию, нехватки времени, субъективных психологических неудобств во время осмотра. 70% женщин, у которых выявлен инвазивный рак шейки матки, никогда не проводили ПАП-исследование по разным причинам. Все заболевшие женщины до этого чувствовали себя здоровыми.

Внедрение европейской модели в Украине позволит начать эффективную программу популяционного скрининга рака шейки матки в условиях проводимой реформы здравоохранения.

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 1 (57), лютий 2019 р