0 %

Современная терапия аллергического ринита: в центре внимания назальные стероиды

22.04.2019

Аллергический ринит (АР) остается одной из актуальных проблем современной аллергологии. Многочисленные пациенты с АР практически круглый год обращаются за медицинской помощью. Какие препараты следует им рекомендовать? Стоит ли назначать назальные кортикостероиды (НКС)? Можно ли использовать комбинированную терапию антигистаминными препаратами (АГП) и НКС?

На эти и другие вопросы наш корреспондент попросил ответить заместителя директора Центра аллергических заболеваний верхних дыхательных путей (г. Киев), доктора медицинских наук Инну Владимировну Гогунскую.

? Почему такому заболеванию, как АР, уделяется пристальное внимание? Ведь эта патология в подавляющем большинстве случаев имеет благоприятный прогноз и не сопровождается развитием значимых осложнений.

– АР – ​это заболевание, которое, не будучи тяжелой инвалидизирующей патологией, поражает каждого шестого жителя земли. Результаты эпидемиологических исследований констатируют неуклонный рост распространенности АР: в настоящее время в развивающихся странах 10-40% взрослого и 2-25% детского населения страдают данной патологией. При этом примерно у 20% пациентов имеет место сезонный АР, у 40% – ​круглогодичный АР; еще у 40% больных отмечаются признаки как сезонного, так и круглогодичного АР, что делает проблему АР значимой на протяжении всего года. Помимо высокой распространенности, типичные назальные проявления АР провоцируют резкое снижение качества жизни, рост показателей временной нетрудоспособности и существенное увеличение финансовых затрат на лечение.

Еще одним фактором, определяющим актуальность АР, является его способность предрасполагать к развитию серьезной респираторной и дерматологической патологии. Ранее считалось, что АР является исключительно местным недугом, затрагивающим только слизистую оболочку (СО) носа и не влияющим на состояние других органов и систем. Однако сейчас трактование сути АР в корне изменилось: согласно современным представлениям, АР относят к системной патологии, течение которой тесно ассоциировано с риском возникновения бронхиальной астмы и атопического дерматита. Такое изменение патогенетической концепции повлекло за собой публикацию нескольких международных руководств (американское опубликовано в 2016 г., японское – ​в 2017 г.), регламентирующих особенности ведения больных АР и предусматривающих модификацию терапии этой патологии.

? Можно ли диагностировать АР только на основании клинических симптомов? Необходимо ли проведение лабораторных и инструментальных исследований?

– В отличие от многих других заболеваний, обязательным условием подтверждения/исключения которых является лабораторно-инструментальная диагностика, диагноз АР может быть установлен на основании анализа анамнестических данных и результатов объективного осмотра. Классические симптомы АР хорошо известны: появление прозрачного слизистого отделяемого из носовых ходов (ринореи), приступообразного чихания, зуда и/или чувства жжения в носу свидетельствуют о развитии аллергического воспалительного процесса в СО носа. Затруднение носового дыхания провоцирует появление признаков синдрома назальной обструкции, таких как активное дыхание ртом, сопение, храп, изменение и гнусавость голоса. Тяжелое течение АР может сопровождаться появлением так называемых аллергических кругов под глазами (потемнение нижнего века и периорбитальной области), а также носового кровотечения, спровоцированного форсированным сморканием. Выраженная ринорея затрудняет восприятие запахов, вызывает появление раздражения и отечности, гиперемии кожи над верхней губой и крыльев носа. Помимо типичных симптомов, АР может сопровождаться появлением вненазальной симптоматики: аллергического конъюнктивита, непродуктивного кашля, болью в ухе и снижением остроты слуха, хроническим синуситом. Все эти патологические проявления развиваются на фоне выраженной неспецифической симптоматики: слабости, раздражительности, головной боли, повышенной утомляемости, нарушения сна, снижения концентрации внимания, подавленного настроения.

Несколько лет назад считалось, что диагностировать АР следует при обнаружении аллергенспецифических IgE или получении положительных результатов кожных аллергенных проб (Wheatley L. et al., 2015). Однако согласно действующим рекомендациям Американской академии отоларингологии, проводить аллергологические исследования необходимо только у пациентов, не ответивших на эмпирическую терапию или нуждающихся в четком установлении специфического аллергена для последующего проведения специфической таргетной терапии (Kakli Н. et al., 2016). Таким образом, лабораторное и инструментальное обследование больных АР не является строго обязательным. Современные стандарты ведения пациентов с АР не предусматривают рутинного определения уровня эозинофилов, концентрации общего IgE в крови, а также инструментальных исследований (Akhouri S. et al., 2019).

? Предусматривают ли современные руководства мероприятия, направленные на предотвращение контакта с аллергенами?

– Согласно японским рекомендациям (2017), цель терапии АР – ​нивелирование / уменьшение степени выраженности патологических симптомов и улучшение качества жизни пациентов (Okubo К. et al., 2017). Добиться этого возможно при использовании комбинированного подхода, предполагающего обучение пациентов, фармакотерапию, специфическую иммунотерапию и, при необходимости, оперативное вмешательство. Элиминация и ограничение контакта с аллергеном представляются обязательным условием эффективной терапии АР. С целью элиминации аллергенов рекомендуется тщательно убирать жилые помещения (как минимум дважды в неделю) с использованием мощного пылесоса с замкнутым контуром, отказаться от использования текстильных накидок на диваны/кровати, половиков, татами, накрывать матрасы, кровати и подушки специальными противоклещевыми чехлами, поддерживать в комнате влажность 50% и температуру 20-25 °С. Ограничить контакт с аллергеном можно, закрывая окна, двери в период рассеивания пыльцы, надевая маску и очки при выходе на улицу, отказавшись от использования ковровых покрытий. По возвращении домой следует отряхнуть одежду и волосы, прополоскать горло и высморкаться. Желательно отказаться от домашних питомцев (особенно котов), если это не возможно, то содержать животного на улице и не позволять ему входить в спальню, увеличить частоту проветривания и уборки помещения.

? Какие препараты используются в настоящее время для лечения АР? Превосходят ли АГП по эффективности антагонисты рецепторов лейкотриена?

– Современная медикаментозная терапия АР разительно отличается от таковой, рекомендовавшейся пациентам несколько лет назад: фармакологический спектр препаратов, способных эффективно купировать проявления АР, значительно расширился. В настоящее время для лечения АР используют 7 классов препаратов: стабилизаторы тучных клеток (СТК), АГП, антагонисты рецепторов лейкотриена (АРЛ), кортикостероиды (как правило, НКС), антагонисты рецепторов простагландина (ПГ) D2 / тромбоксана (ТХ) А2, ингибиторы цитокинов Т‑хелперов (ИЦ Th2), α-симпатомиметики. Все эти препараты имеют свои преимущества и недостатки, обусловленные особенностями действия. СТК, например, оказывают очень мягкий клинический эффект, который развивается, как правило, только через 2 нед терапии. Улучшение состояния наступает очень мягко, по мере увеличения продолжительности приема препарата. АРЛ препятствуют синтезу и высвобождению лейкотриена из тучных клеток, эозинофилов, макрофагов, нивелируя тем самым его мощное релаксирующее действие на гладкую мускулатуру сосудов СО носа, уменьшая сосудистую проницаемость и тормозя стимулированную миграцию эозинофилов. АРЛ эффективно купируют заложенность носа; выраженность их действия возрастает по мере увеличения длительности приема. Считается, что АГП и АРЛ обладают сопоставимой силой действия в отношении чихания и ринореи; стабильный клинический эффект на фоне приема АРЛ достигается, как правило, через 4 нед терапии.

Следует подчеркнуть, что медикаментозное лечение назначается с учетом степени тяжести, течения АР, наличия доминирующих симптомов, что нашло свое отражение в действующих международных рекомендациях (Okubo К. et al., 2017).

? АГП по-прежнему считаются препаратами первого выбора для лечения АР, несмотря на наличие разнообразных побочных эффектов?

– Действительно, ранее центральное место в лечении АР занимали АГП. АГП І поколения, хотя и уменьшали выраженность клинической симптоматики АР, вызывали различные побочные действия (сонливость, сухость во рту, головную боль, снижение работоспособности), что делало невозможным длительный прием этих препаратов. Представители ІІ поколения (кетотифен, оксатомид, азеластин) эффективно купируют чихание и ринорею, однако некоторые из них также могут провоцировать появление сонливости. У АГП последующих генераций (эпинастин, эбастин, цетиридин, лоратадин, олопатадин, левоцетиризин) эта побочная реакция выражена минимально, они улучшают общее самочувствие, умеренно эффективны при заложенности носа, имеют мягкое отложенное пролонгированное действие; все это является основанием их применения при лечении АР. Несмотря на появление новых представителей АГП и АРЛ, терапией первого выбора в лечении АР считаются НКС, которые могут назначаться в виде монотерапии или в комбинации с АГП для лечения АР любой степени тяжести (Akhouri S. et al., 2019).

? Чем обусловлено включение НКС в стандарты лечения АР? Каковы преимущества этих медикаментов?

– Включение НКС в стандарты лечения сезонного и круглогодичного АР обусловлено их высокой результативностью, высоким уровнем безопасности и быстротой наступления клинического эффекта. Доказано, что НКС (беклометазона пропионат, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, флутиказона фуроат) превосходят АГП в нивелировании воспаления в СО. Все представители этой группы оказывают выраженное локальное действие даже при использовании в небольших дозах. НКС плохо адсорбируются в носовой полости, поэтому их применение редко сопровождается появлением системных побочных действий. НКС результативно купируют чихание, ринорею, отек СО носа; выраженный клинический эффект при их применении появляется уже на 1-3-и сутки терапии. В крайне редких случаях терапия НКС может сопровождаться появлением чувства раздражения/сухости СО носа, носовых кровотечений. При АР любой степени тяжести НКС могут использоваться как в монотерапии, так и в составе комбинированной схемы. Способность препаратов этой группы одинаково эффективно купировать все три основных клинических симптома АР (ринорею, заложенность носа, чихание) делает целесообразным их применение практически у всех больных. НКС не только способствуют восстановлению носового дыхания, уменьшению заложенности носа, но и оказывают влияние на выраженность глазных симптомов (аллергический конъюнктивит), что значительно улучшает качество жизни больных.

В исключительных случаях, плохо поддающихся стандартной терапии НКС, при наличии выраженной заложенности носа и ларингофарингеальных симптомов допускается назначение пероральных кортикостероидов (преднизолон в дозе 20-40 мг/сут) на протяжении 4-7 дней.

Современная фармакотерапия АР, предусматривающая как изолированное применение НКС, так и их комбинацию с АГП ІІ поколения, позволяет быстро, эффективно и безопасно купировать клинические проявления заболевания, а также улучшить качество жизни больных.

Подготовила Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (451), березень 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Алергія та імунологія

11.09.2019 Алергія та імунологія Особливості застосування назального спрея мометазону фуроату в дітей

Назальний спрей Флікс, що містить мометазону фуроат, – це аргументоване рішення багатьох проблем, пов’язаних з ускладненням носового дихання в дітей. Завдяки високій ефективності та сприятливому профілю безпеки його можна sвикористовувати для лікування гострого та хронічного риносинуситу, назальних поліпів, АР, гіперплазії глоткового мигдалика, гострого та рецидивуючого середнього отиту....

11.09.2019 Алергія та імунологія Алергічний риніт: сучасні підходи до діагностики та лікування

6-7 червня у м. Києві відбулася Всеукраїнська конференція з міжнародною участю «Первинна медична допомога в ракурсі світових практик», організована Українською асоціацією сімейної медицини та присвячена 20-річчю її членства у Всесвітній асоціації сімейної медицини (WONCA). У рамках заходу було розглянуто широке коло клінічних проблем сучасної сімейної медицини, серед яких належна увага була приділена й алергічній патології....

03.09.2019 Алергія та імунологія Ежегодная конференция Американской академии аллергии, астмы и иммунологии

22-25 февраля в г. Сан-Франциско (США) прошла ежегодная конференция Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, AAAAI), посвященная успехам, которых удалось достичь в профилактике и лечении пищевой аллергии. Были представлены результаты новейших исследований ведущих специалистов этой области....

03.09.2019 Алергія та імунологія Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Cвистяче дихання та харчова алергія в дітей, народжених шляхом кесаревого розтину

Поширеність алергічних станів у дітей зросла протягом останніх двох десятиліть [1]. Хоча генетична схильність до алергічних захворювань (АЗ) існує, на їх розвиток можуть впливати також надмірна вага майбутньої матері, створення занадто стерильного середовища для немовляти тощо [2-4]. Недостатність обсіменіння мікробіому дитини корисними мікроорганізмами під час пологів вважається однією з причин підвищення частоти випадків астми та АЗ [5, 6]....