0 %

Діагностика та лікування стабільної стенокардії

16.05.2019

Цей матеріал є стислим оглядом рекомендацій, запроваджених Шотландською міжуніверситетською мережею з розробки клінічних керівництв (SIGN), які були опубліковані 2018 р. Документ ґрунтується на сучасних даних про найкращі методи діагностики та лікування стабільної стенокардії у пацієнтів зі зниженою перфузією міокарда, що зумовлена ​​звуженням артерій внаслідок атеросклеротичної ішемічної хвороби серця (ІХС).

Термін «стабільна стенокардія» використовується для опису клінічного синдрому, що характеризується відчуттям болю або стискання у грудях, зумовленого фізичним навантаженням чи психоемоційним стресом, які збільшують потребу міокарда у кисні. Епізод класичної стенокардії усувається спокоєм або прийомом нітрогліцерину. Цей стан може бути зумовлений різними серцево-судинними захворюваннями, патологічними процесами. Даний протокол був розроблений щодо атеросклеротичної ІХС, при якій внаслідок звуження коронарних артерій знижується перфузія міокарда.

Діагностика

Незважаючи на те що для аналізу стану пацієнтів із болем у грудях і стабільною стенокардією наявний ряд систем оцінки, клінічний анамнез є ключовим компонентом. Нерідко діагноз може бути поставлений, спираючись лише на дані історії хвороби та скарги пацієнта.

Існує кілька типових характеристик, які мають підвищити ймовірність встановлення діагнозу стенокардії. До них відносяться:

  • тип дискомфорту – ​зазвичай описується як «давлячий», «тиснучий» або «тяжкий»; дихання не впливає на характер та інтенсивність болю;
  • локалізація болю / відчуття дискомфорту – ​часто ліва сторона грудної клітки, що може іррадіювати в ліву руку, шию, щелепу і спину;
  • залежність від навантаження – ​стенокардія часто викликається напруженням або емоційним стресом і полегшується спокоєм;
  • біль проходить протягом хвилин після відпочинку та/або прийому нітратів.

Атипова стенокардія (ймовірна стенокардія) – ​ангінозний біль, який відповідає будь-яким двом із наведених вище критеріїв.

Нестенокардитичний (неангінозний) біль не відповідає жодному із критеріїв або лише одному з них.

Імовірність діагностики стенокардії збільшується з кількістю серцево-судинних факторів ризику в окремих пацієнтів.

До них відносяться:

  • куріння;
  • гіпертонія;
  • цукровий діабет;
  • ІХС в анамнезі;
  • сімейний анамнез ІХС;
  • гіперліпідемія;
  • хронічне захворювання нирок.
  • атеросклеротичне ураження в іншому судинному руслі.

На додаток до оцінки загальноприйнятих факторів ризику, в пацієнтів із підозрою на стабільну стенокардію слід оцінити: індекс маси тіла, наявність серцевих шумів, функцію нирок, щитовидної залози, фізичну активність, рівень глюкози у крові.

Інструментальні методи діагностики стабільної стенокардії:

  • електрокардіографія (ЕКГ);
  • комп’ютерна томографія / коронарна ангіографія (КТ/КА);
  • інвазивна КА;
  • тест на толерантність до фізичного навантаження;
  • стрес-ехокардіографія (стрес-ЕхоКГ);
  • серцево-судинна магнітно-резонансна томографія (МРТ).

ЕКГ слід проводити в усіх хворих із підозрою на стенокардію. У більшості пацієнтів без перенесеного інфаркту міокарда спостерігається нормальна картина ЕКГ, що не виключає ішемії серцевого м’яза; ЕКГ, записана під час болю у стані спокою, переважно вказує на ІХС.

КТ/КА є неінвазивним структурним тестом, який може виявити наявність ІХС. Доведено, що цей метод є показовим в осіб з ожирінням, аритмією та коронарною кальцифікацією.

Інвазивна КА – ​контрольне дослідження для встановлення природи, анатомії та тяжкості ІХС. Це обстеження також може надавати цінну інформацію щодо функції клапанів і лівого шлуночка.

Стрес-ЕхоКГ, або ЕхоКГ із фізичним чи фармакологічним навантаженням є неінвазивним методом дослідження індукованої ішемії міокарда шляхом виявлення аномалій руху стінки, викликаних стресом.

МРТ серця – ​новий неінвазивний функціональний тест із високою чутливістю для виявлення значної ішемії міокарда. Цей метод обстеження має певну перевагу порівняно з перфузійною сцинтіграфією міокарда чи КТ. Окрім надання інформації про ішемічне навантаження, він забезпечує точну оцінку об’ємів і функції шлуночків, а також виявлення попередніх областей інфаркту/рубця міокарда.

Перфузійна сцинтіграфія міокарда, або ядерне сканування – ​один із найсучасніших методів променевої діагностики, який використовують для оцінки функціонування різних систем та органів. Дослідження проводять із використанням радіоактивного талію з фізичними навантаженнями і пробами. Цей специфічний метод діагностики ІХС інформативніший, ніж ЕКГ із фізичними навантаженнями. За допомогою перфузійної сцинтіграфії міокарда можна досить точно визначити місцезнаходження вогнища ішемії.

Медикаментозне лікування

Бета-блокатори

Британський національний формуляр (BNF) регламентує, що звичайні режими прийому β-блокаторів (ББ) передбачають: 100 мг атенололу щодня в одноразових або розділених дозах, 50-100 мг метопрололу 2-3 рази на день або 5-20 мг бісопрололу раз на добу. Дози слід встановлювати індивідуально, щоб забезпечити максимальну блокаду β-адренорецепторів залежно від чутливості пацієнта до конкретних препаратів. Частота серцебиття у спокої менш ніж 60 уд./хв є ознакою β-блокади.

ББ протипоказані пацієнтам із виразною брадикардією, атріовентрикулярною блокадою другого або третього ступеня, синдромом блокади синусового вузла, декомпенсованою серцевою недостатністю і тяжкою астмою.

Окрім того, метааналізи показали, що ББ залишаються препаратами першого ряду для тривалої профілактики болю у грудях, що виникає внаслідок ІХС.

Блокатори кальцієвих каналів

Блокатори кальцієвих каналів (БКК) гальмують транспорт кальцію та індукують релаксацію гладких м’язів. Препарати, що обмежують частоту серцевих скорочень (верапаміл і дилтіазем), протипоказані пацієнтам із серцевою недостатністю, тяжкою брадикардією або атріовентрикулярним блоком другого чи третього ступеня.

Існують суперечливі докази щодо безпеки ніфедипіну у хворих на стенокардію. Відповідно до проведених метааналізів, монотерапія ніфедипіном або короткодіючий ніфедипін у комбінації з іншими антиангінальними засобами можуть підвищити частоту серцево-судинних подій, головним чином, епізодів стенокардії.

Слід звернути увагу на особливості лікування стенокардії Принцметала. Дану патологію ще називають вазоспастичною стенокардією, при якій біль відчувається у спокої, а не під час активності. Це зумовлено звуженням або оклюзією проксимальних коронарних артерій через спазм і не може бути діагностовано шляхом КА. У такому разі ББ не використовують, оскільки вони можуть посилити коронарний спазм. Пацієнтів із цим станом нерідко ефективно лікують дигідропіридиновим похідним БКК, таким як амлодипін.

Нітрати

Ці препарати діють безпосередньо на гладку мускулатуру судин, сприяючи венозній і артеріальній дилатації, зменшуючи попереднє, додаткове навантаження і потребу в кисні. Нітрати є ефективними препаратами для профілактики та лікування стенокардії. Метааналіз не показав значимої різниці в антиангінальній ефективності між нітратами та ББ тривалої дії або БКК.

Сублінгвальний прийом нітратів є ефективним для негайного полегшення нападу стенокардії. Також він може бути використаний для запобігання ішемічних епізодів перед запланованим навантаженням.

Активатори калієвих каналів

Активатори калієвих каналів індукують розслаблення гладких м’язів судин і мають коронаро-вазодилататорні властивості. На жаль, існує мало досліджень щодо ефективності застосування нікорандилу в лікуванні та профілактиці болю у грудях. Так, в одному продемонстровано, що нікорандил був порівнянний із дилтіаземом у зниженні інтенсивності проявів стенокардії. Ще в одному випробуванні доведено, що нікорандил показав таку саму ефективність, як амлодипін в осіб із симптоматичною стабільною стенокардією.

В іншому дослідженні за участю більш ніж 5 тис. пацієнтів отримано дані, що нікорандил значно зменшує комбіновану кінцеву точку смерті від коронарної хвороби серця, нефатального інфаркту міокарда або незапланованої госпіталізації з приводу серцевого болю.

З-поміж побічних явищ, пов’язаних із прийомом нікорандилу, існує ймовірність розвитку виразки у будь-якій анатомічній точці по всьому шлунково-кишковому тракту. За необхідності слід припинити застосування цього медикаменту та ініціювати альтернативний антиангінальний засіб.

Після огляду даних про безпеку нікорандилу Британське регуляторне агентство з лікарських засобів і продуктів охорони здоров’я (MHRA) у 2016 р. ухвалило рекомендацію, що застосування препарату для лікування стабільної стенокардії має обмежуватися терапією другої лінії, коли є непереносимість або протипоказання до прийому ББ або БКК.

Івабрадин

Івабрадин – ​синтетичний препарат, що за хімічним складом є гетероциклічною сполукою. Це перший представник групи антиангінальних та антиішемічних препаратів – ​інгібіторів f-каналів синусового вузла. Механізм дії івабрадину полягає у специфічному зв’язуванні препарату із f-каналами в синусовому вузлі, що приводить до зменшення f-потоку. Це зумовлює подовження періоду потенціалу дії та, як наслідок, зниження частоти серцевих скорочень.

Застосування івабрадину обмежується симптоматичним лікуванням хронічної стабільної стенокардії у дорослих з ІХС і нормальним синусовим ритмом, для яких бажаний контроль частоти серцевих скорочень, та тих хворих, що мають протипоказання або непереносимість ББ.

Ранолазин

Встановлено, що ранолазин інгібує пізні потоки іонів натрію через канали міокарда. Це приводить до скорочення внутрішньоклітинного накопичення натрію клітинами міокарда, що, своєю чергою, зумовлює зниження зворотного натрій-кальцієвого обміну в міокарді. Внаслідок цього відбувається зменшення внутрішньоклітинного накопичення кальцію, що спричиняє розслаблення міокарда та подовження діастоли, покращує механічну й електричну міокардіальну функцію.

Докази ефективності ранолазину суперечливі. У систематичному огляді, де порівнювали ранолазин як монотерапію або додаткове лікування із плацебо чи іншими антиангінальними засобами, у трьох дослідженнях повідомляли про зменшення кількості епізодів стенокардії в пацієнтів, що отримували ранолазин як супутній препарат.

Антиагрегантна терапія

У 287 дослідженнях із загальною кількістю 135 тис. пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, зокрема стабільною стенокардією, були отримані переконливі докази. Вони показали, що антитромбоцитарна терапія, переважно з аспірином у дозі 75-150 мг/добу, привела до значного зниження серйозних судинних ускладнень, таких як фатальний інфаркт міокарда та інсульт.

Метаболічне лікування статинами

Метааналіз даних із 14 рандомізованих випробувань статинів, що включали 90 056 пацієнтів, включно із хворими на стабільну стенокардію, показав загальну користь терапії цими препаратами. Спостерігалося суттєве зниження смертності, зокрема внаслідок інфаркту міокарда, частоти випадків смертельного або нефатального інсульту, необхідності коронарної реваскуляризації тощо.

Усі пацієнти зі стабільною стенокардією внаслідок атеросклеротичного захворювання повинні отримувати тривалу стандартну терапію аспірином і статинами.

Інгібітори АПФ

Питання про те, чи пацієнти зі стабільною стенокардією, але без систолічної дисфункції лівого шлуночка отримують користь від інгібування ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), є суперечливим. Проведення численних досліджень, зокрема HOPE, свідчать на користь призначення інгібіторів АПФ для запобігання серцево-судинним ускладненням у пацієнтів високого ризику з ІХС. Отже, до цієї групи хворих можна включити й осіб зі стабільною стенокардією.

Інтервенційна кардіологія і кардіохірургія

Говорячи про анатомічні особливості коронарних артерій, варто зазначити, що трьома основними є ліва передня низхідна, циркулярна і права. Права й ліва коронарні артерії виникають з їхньої відповідної коронарної остії трохи вище аортального клапана. Права коронарна артерія постачає кров до правої сторони серця і, як правило, закінчується як задня низхідна, що забезпечує надходження крові до діафрагмальної (нижньої) поверхні лівого шлуночка.

Після КА та оцінки функції лівого шлуночка лікар може розглядати можливість/потребу проведення пацієнту коронарної реваскуляризації за допомогою черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) або аортокоронарного шунтування (АКШ).

Балонна ангіопластика

Під ЧКВ розуміємо черезшкірну транслюмінальну коронарну ангіопластику (ЧТКА), коли артерія розширюється шляхом роздування тонкого балона. Тобто це хірургічне втручання на судині, що проводять через невеликий прокол у шкірі за допомогою введення до судини гнучкого інструмента (транслюмінально), а для відновлення просвіту судини використовується катетер із балоном з наступним його роздуванням.

При установці всередину судини стента назва методики звучатиме як черезшкірна транслюмінальна балонна ангіопластика зі стентуванням.

Технологія стентування швидко розвивалася з часом, і більшість імплантованих коронарних стентів тепер покриваються лікарськими засобами для запобігання або уповільнення ендотеліалізації та зменшення ризику рестенозу. Для зниження частоти рестенозу були розроблені балони для елюції лікарського засобу задля уникнення повторної імплантації стентів, наприклад, у судинах малого калібру або за умови інтенсивного рестенозу.

Аортокоронарне шунтування

АКШ – ​кардіохірургічна операція на коронарних артеріях серця, яку виконують із метою реваскуляризації (відновлення кровопостачання) ділянок міокарда. Кровотік у них зменшений або відсутній внаслідок звуження чи обтурації просвіту коронарних артерій.

Трансміокардіальная лазерна реваскуляризація

Трансміокардіальная лазерна реваскуляризація показана особам із дифузним ураженням коронарних артерій, яким неможливо виконати пряму реваскуляризацію міокарда. У процесі такої операції в товщі серцевого м’яза лівого шлуночка за допомогою лазерного випромінювання формуються канали, що відкриваються у порожнину серця. Такий вплив на міокард стимулює створення нової судинної мережі, за рахунок якої компенсується перфузія міокарда і усуваються явища ішемії, незважаючи на те що присутні звуження коронарних артерій.

Алгоритм діагностики й лікування пацієнтів зі стабільною стенокардією, розроблений на основі європейських рекомендацій (SIGN, 2018), представлений на рисунку.

Підготувала Наталія Поваляшко

Із повним текстом документа можна ознайомитися на сайті www.sign.ac.uk

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» №1 (62), березень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

Квертин – комплексний вплив на ішемічну хворобу серця 16.07.2019 Кардіологія Квертин – комплексний вплив на ішемічну хворобу серця

Незважаючи на значний розвиток медичної науки, серцево-судинні захворювання продовжують посідати провідне місце у структурі інвалідизації та смертності населення як в Україні, так і в цілому світі. Однією з найактуальніших проблем сучасної кардіології є ішемічна хвороба серця (ІХС). Стенокардія трапляється у 35,5% пацієнтів з ІХС, які звертаються по медичну допомогу. Лікарські засоби, що використовуються для лікування ІХС, діють на різні механізми розвитку захворювання та доповнюють один одного....

11.07.2019 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Проблема дефіциту магнію в кардіоневрології: можливості фармакологічної корекції

Останніми роками все більшого значення в патогенезі та розвитку клінічних симптомів різних форм патології надають недостатності та/або дисбалансу різноманітних макро- і мікроелементів. Одним з основних макроелементів в організмі людини є магній. За своєю питомою вагою в хімічному складі організму магній посідає 4-те місце після натрію, калію і кальцію. Його загальний вміст досягає 25 г, причому практично весь магній є внутрішньоклітинним катіоном. Магній є обов’язковим кофактором для понад 300 ферментів, що регулюють у нормі різні функції організму [2, 12, 22]....

11.07.2019 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Стабільна ішемічна хвороба серця (продовження)

Згідно з номенклатурою Всесвітньої організації охорони здоров’я, термін «стабільна хвороба коронарних артерій» (stable coronary artery disease) вважається синонімом терміна «ішемічна хвороба серця», прийнятим в Україні....