Клінічні аспекти порушень ритму: огляд конференції

29 січня 2019 р. у Львові відбулася науково-практична конференція «День аритмології на Львівщині», організована ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), яку було присвячено порушенням серцевого ритму та спорідненим захворюванням.

Завідувач відділу аритмій, керівник експертного консультативно-діагностичного лікувального центру життєзагрозливих та рідкісних аритмій ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), професор, доктор медичних наук Олег Сергійович Сичов висвітлив актуальні питання антитромботичної та антиаритмічної терапії фібриляції передсердь (ФП). Як відомо, основними ускладненнями ФП є тромбоемболії (причина близько третини всіх інсультів) і тахікардіоміопатії (розвиваються у 4% хворих протягом року), що веде до збільшення кількості випадків серцевої або серцево-судинної смерті у два рази.

Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC, 2016) з лікування ФП, якщо у хворого нульовий ризик за шкалою оцінки тромбоемболічних ускладнень при ФП та тріпотінні передсердь (CHA₂DS₂-VASc), призначення антитромбоцитарних препаратів не потрібне (ІІІВ). При ризику 1 бал слід розглянути застосування оральних антикоагулянтів (ОАК) (ІІаВ), ≥2 – нових оральних антикоагулянтів (НОАК), антагоністів вітаміну К (АВК) (​ІА), оцінити протипоказання та скорегувати фактори ризику кровотечі. У пацієнтів із чіткими протипоказаннями до ОАК можна розглядати пристрої для оклюзії вушка лівого передсердя. Якщо хворий не може приймати НОАК або АВК, необхідно призначити комбінацію аспірину та клопідогрелю.

Кожен пацієнт, який приймає АВК, може перебувати у зоні високого ризику неадекватної антикоагуляції. Реальна практика підтверджує переваги НОАК над варфарином щодо ефективності та профілю безпеки як у первинній, так і вторинній профілактиці інсульту, а також ризику смерті при неклапанній ФП (відповідно до Резолюції ради експертів від 26.10.2017).

Із метою відновлення ритму за наявності ФП, що нещодавно почалася та є гемодинамічно стабільною, при ішемічній хворобі серця (ІХС), помірній серцевій недостатності (СН) та гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) проводять фармакологічну кардіоверсію аміодароном (ІА) (ESC, 2016). Аміодарон також є препаратом вибору для корекції частоти серцевих скорочень (ЧСС) при синдромі Вольфа –Паркінсона – ​Уайта, який є другою за частотою формою надшлуночкової тахікардії (після атріовентрикулярної вузлової тахікардії). 

Також лектор зупинився на неантиаритмічних препаратах, які мають антиаритмічні властивості. Зокрема, призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокаторів рецептора ангіотензину (БРА) і β-блокаторів слід розглядати для профілактики вперше виниклої ФП у пацієнтів із СН та зниженою фракцією викиду (ІІаА). Ймовірне призначення іАПФ та БРА для профілактики такої ФП у хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), особливо з гіпертрофією ЛШ (ІІаВ). Попереднє лікування іАПФ і БРА може бути розглянуте в осіб із рецидивом ФП, що отримують терапію антиаритмічними засобами та яким проводять електричну кардіоверсію (ІІвВ). Пацієнтам за відсутності або з незначним основним захворюванням серця призначення іАПФ для вторинної профілактики пароксизмальної ФП не рекомендоване (ІІІВ) (ESC, 2016).

Невід’ємною умовою попередження ФП та ефективної профілактики серцево-судинних ускладнень на тлі ФП в осіб з АГ є досягнення й утримання цільового артеріального тиску (АТ) (<130/80 мм рт. ст.). Хворим на АГ із порушенням ритму (ФП) терапію рекомендовано починати із двокомпонентної фіксованої комбінації, основу якої становить блокатор ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). За неефективності призначають трикомпонентну фіксовану комбінацію: блокатор РААС + БКК + тіазидний/тіазидоподібний діуретик.

Завідувач кафедри внутрішньої медицини 3 ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», професор, доктор медичних наук Олексій Олександрович Ханюков зупинився на особливостях ведення пацієнтів із постійною формою ФП та супутньою патологією. Доповідач зазначив, що ФП є найбільш частою аритмією, її поширеність у популяції становить приблизно 0,5% та збільшується з віком. Зокрема, до 60 років поширеність ФП є близько 1%, після 60‑5%, після 75 – ​понад 10%. ФП пов’язана з потенційними проблемами як для самого пацієнта (хронічна СН, тромбоемболії, інсульт), так і для суспільства в цілому (госпіталізація, інвалідність, смерть). У структурі кардіоваскулярної смертності в пацієнтів із ФП 20% становить раптова серцева смерть, 13% – ​інфаркт міокарда (ІМ), 28% – ​СН, 13% – ​ішемічний інсульт, 5% – ​кровотечі, 23% – ​інше серцево-судинне захворювання (ССЗ). При цьому наявність ФП асоціюється з майже п’ятиразовим підвищенням ризику розвитку інсульту.

Тактика ведення осіб із постійною формою ФП включає контроль частоти скорочень шлуночків та антикоагулянтну терапію. Відповідно до рекомендацій ESC (2016), у пацієнтів із ФП НОАК є кращим вибором, ніж АВК. При цьому ривароксабан – ​єдиний НОАК із доведеним позитивним серцево-судинним профілем (зниження ризику ІМ/ГКС на 22%) (Mak K.H., 2012).

У дослідженні REVISIT US було оцінено ефективність і профіль безпеки апіксабану, дабігатрану, ривароксабану порівняно з варфарином у пацієнтів із ФП без інсульту або транзиторними ішемічними атаками (ТІА) в анамнезі. Показано, що ривароксабан був єдиним НОАК, що перевершив варфарин у досягненні комбінованої точки (зниження ризику розвитку як ішемічного інсульту, так і внутрішньочерепної кровотечі) (Coleman C.I. et al., 2016).

Своєю чергою, дослідження REAFFIRM (ефективність і профіль безпеки апіксабану, дабігатрану, ривароксабану порівняно з варфарином в осіб із ФП та перенесеним інсультом/ТІА) підтвердило ефективність ривароксабану в пацієнтів високого ризику в реальній практиці. Лише у групі ривароксабану було достовірне зниження ризику повторного інсульту та внутрішньочерепного крововиливу в осіб із ФП порівняно з варфарином (Coleman C.I. et al., 2017).

Якщо хворий страждає на АГ та постійну форму ФП, цільовий рівень систолічного АТ має бути у межах 120-129 мм рт. ст., діастолічного – 70-79 мм рт. ст. відповідно. Практично для всіх пацієнтів ініціація антигіпертензивної терапії повинна починатися з комбінації препаратів (бажано фіксованої).

На додачу, доповідач відзначив виразний антиаритмічний ефект (зниження шлуночкових і передсердних аритмій) карведілолу, а також його здатність контролювати частоту скорочень шлуночків у хворих із постійною формою ФП і хронічною СН (МсМurray, 2001., Pucker et al., 2001).

Щодо первинної профілактики ССЗ та цереброваскулярних подій, у дослідженні JUPITER було показано, що розувастатин достовірно знижує ризик розвитку ССЗ (Lopez A., Wright J.M., 2012).

Cтарший науковий співробітник відділу аритмій, кандидат медичних наук Олена Миколаївна Романова і провідний науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії, доктор медичних наук Олег Ігорович Іркін ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ) акцентували увагу на тому, що при пароксизмі ФП у пацієнтів без структурних патологій можливе застосування фармакологічної кардіоверсії з призначенням препаратів І класу, використовуючи підхід «таблетка в кишені» (флекаїнід у дозі 200 мг, через 2 години, якщо ритм не відновився, ще 100 мг, сумарно 300 мг). Відповідно до рекомендацій ESC (2010), таку тактику можна використовувати в окремих хворих із виразною симптоматикою та нечастими (від 1 разу на місяць до 1 разу на рік) епізодами ФП. Для цього необхідно провести скринінг показань і протипоказань та перевірити безпеку такої стратегії у стаціонарних умовах. Якщо пароксизми частіші ніж раз на місяць, варто розглянути проведення протирецидивної терапії.

Основними оральними препаратами, що використовуються для утримання синусового ритму після кардіоверсії, є аміодарон, пропафенон, флекаїнід. При цьому доповідачі відзначили певні фармакокінетичні відмінності між флекаїнідом і пропафеноном. Зокрема, флекаїнід володіє найбільшою біодоступністю, а його період напіввиведення становить 20 годин (у пропафенону – ​5‑8 годин, що позначається на кратності його прийому). Також лектори наголосили на шляху елімінації (нирки у флекаїніду та печінка в пропафенону). На прикладі флекаїніду протирецидивна терапія може бути представлена ​​наступним чином: 100 мг двічі на добу, за відсутності рецидивів більше ніж 3 місяці можна розглянути перехід на 50 мг два рази на день. При зриві ритму на тлі планового протирецидивного лікування схема має виглядати так: плановий прийом 100 мг, потім підхід «таблетка в кишені» (200 мг, за необхідності через 2 години 100 мг), вечірній прийом пропускається незалежно від відновлення ритму.

Крім того, схема «таблетка в кишені» з використанням пропафенону при пароксизмі ФП також потребує оцінки структурного ураження серця. Далі застосовують пропафенон у дозі 300 мг, потім проводять оцінку ритму. При синусовому ритмі через одну годину також необхідна оцінка ритму; за наявності ФП застосовують пропафенон по 150 мг, проводять оцінку ритму, через годину за наявності ФП – ​знов пропафенон у дозі 150 мг та оцінка ритму.

Початок довгострокового контролю ритму в симптомних пацієнтів із ФП у разі відсутності або при мінімальних структурних змінах серця здійснюють за допомогою дронедарону (ІА), флекаїніду (ІА), пропафенону (ІА), соталолу (ІА), катетерної абляції (ІІаВ). При ІХС, значимій клапанній патології, патологічній гіпертрофії ЛШ застосовують аміодарон (ІА), дромедарон (ІА), соталол (ІА), катетерну абляцію (ІІаВ). У разі наявності в пацієнта СН препаратом вибору є аміодарон (ІА) (ESC, 2016).

Насамкінець доповідачі розглянули стратегію реперфузії інфаркт-опосередкованої коронарної артерії залежно від часу початку симптоматики згідно з рекомендаціями ESC (2017). Зокрема, реперфузійне лікування проводять тільки тоді, коли черезшкірне коронарне втручання не може бути виконане протягом 120 хвилин після постановки діагнозу STEMI.

Підготувала Олександра Демецька

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» №1 (62), березень 2019 р.