0 %

Сучасний менеджмент депресивних розладів із позиції доказової медицини

22.05.2019

Стаття у форматі PDF

За матеріалами X Міжнародної конференції для неврологів, психіатрів, психотерапевтів, лікарів суміжних спеціальностей «Нейросимпозіум» (11‑13 вересня 2018 року, м. Одеса).

У вересні в Одесі відбулася міжнародна неврологічна конференція під назвою «Нейросимпозіум». Ця наукова зустріч була організована Міністерством охорони здоров’я України, Ужгородським національним університетом, Українською асоціацією болю голови під патронатом Міжнародної асоціації болю голови та Міжнародної асоціації медицини. Під одним дахом зібралися близько 700 неврологів, психіатрів, лікарів суміжних спеціальностей з усіх регіонів України, а також спеціалісти з Великої Британії, Франції, Нідерландів та Литви. До вашої уваги представлено огляд доповіді професора О.О. Хаустової, присвяченої сучасним підходам до ведення пацієнта з депресією.

Серед виступів багатьох спікерів хотілося би виділити доповідь доктора медичних наук, професора кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ), лікаря-психіатра вищої категорії О.О. Хаустової. Вона розпочала свій виступ із цитати R. Guscott та P. Grof зі статті «The clinical meaning of refractory depression: A review for the clinician»: трагедія терапії полягає в тому, що депресію лікують недостатньо. Таку думку Олена Олександрівна підтвердила даними ВООЗ, що кількість людей із депресією та тривогою у 1990 р. становила 416 млн а в 2013 р. стрімко зросла до 615 млн.

У сучасному світі технологій та прогресу депресія, на жаль, часто постає супутником людини. Лікування потребує чимало часу; трапляються випадки, коли традиційні схеми не допомагають. За словами З. Каспера (26th European Congress of Psychiatry, EPA-2018), третина пацієн­тів із великим депресивним розладом стають терапев­тично резистентними. Традиційно першою лінією є моно­терапія, яка включає застосування антидепресантів (АД) із групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (СІЗЗСН), але третина пацієнтів не відповідає на лікування. У цих випадках необхідно комбінувати препарати з різних груп, а в разі невдачі – застосовувати електросудомну терапію або транскраніальну магнітну стимуляцію. Доповідач наголосила, що основним ускладненням депресії є самогубства. Згідно зі світовим рейтингом суїцидів, у країнах із низьким доходом уразливим щодо проявів самоушкод­жен­ня та автоагресії є вік від 20 до 25 років, а з високим – ​від 50 до 55 років. Для терапевтично резистентної депресії (ТРД) характерне поглиблення епізодів та скорочення періодів ремісії, тобто чим більше епізодів, тим вищий ризик виникнення резистентності.

Професор О.О. Хаустова наголосила на важливості встановлення довірчого терапевтичного альянсу, оскільки від самого початку лікар має попередити, що дія АД проявиться після четвертого тижня прийому, що необхідно набратися терпіння та почекати ефекту. Дуже часто пацієнти, не відчуваючи впливу медикаменту, припиняють застосування або забувають приймати ліки. Щодо особливостей лікування ТРД доповідач наголосила, що для терапії АД характерний латентний період, і вона може тривати 6‑8 тижнів до появи адекватної відповіді. Ефективність значно знижується, якщо ліки приймають із пропуском дози. Побічні ефекти мають тенденцію до зниження із плином часу, тож лікар повинен провести бесіду з пацієнтом про можливі короткочасні загострення тривоги або навіть агресії. Необхідне правильне титрування препаратів. Доцільно призначати АД з урахуванням соматичних захворювань. По­єднання деяких медикаментів із АД викликає послаблення або посилення фармакологічних властивостей самих ліків або АД, а в деяких випадках може відбутися взаємодія з небезпечними наслідками. АД працюють по-різному в окремих пацієнтів, і варто підібрати потрібні препарати у правильній дозі, що часто вдається не з першого курсу терапії. Слід мати на увазі, що супутні соматичні та психічні захворювання можуть сприяти депресії, та їх треба лікувати одночасно. Депресія іноді передує вживанню психоактивних речовин або бути його наслідком; ці стани також потребують належного консультування та уваги. В деяких випадках діагностується ТРД, але стан хворого може бути зумовлений іншими причинами (органічне ураження головного мозку, терапія інтерферонами тощо). Тож необхідно бути пильними, якісно зібрати анамнестичні дані, зробити лабораторні та інструментальні дослід­жен­ня. Неправильно встановлений діагноз та хибне лікування можуть дуже нашкодити пацієнтові та мати прик­рі наслідки. Наприклад, треба пам’ятати, що уніполярна та біполярна депресії лікуються по-різному (DSM‑V, 2013; Saltiel P.F., Silvershein D.L., 2015).

Кожен пацієнт має унікальну клінічну картину, власну історію; також треба з’ясувати, які симптоми не зникають під час ремісії, а які з’являються при декомпенсації. Професор О.О. Хаустова повідомила, що вагомими факторами ризику резистентної депресії є тривога, меланхолія, ізольованість та соціальна фобія. За даними дослід­жен­ня, у якому вивчали очікування від лікування пацієнтів із ТРД (M. Zimmerman et al., 2006), було виявлено, що найчастіше пацієнти з депресією прагнуть:

  • жити як раніше – ​77,3%;
  • знову отримувати задоволення від життя та щоденних справ – ​70,7%;
  • контролювати свої емоції – ​71,9%;
  • взаємодіяти з людьми та соціально функціонувати – ​74,3%;
  • долати нормальні життєві стреси – ​67,9%;
  • бути активними та діяльними – ​67,7%.

О.О. Хаустова ознайомила аудиторію з найвідомішими європейськими моделями визначення резистентності депресії, серед яких: форма історії лікування антидепресантами, модель Thase & Rush, ступенева модель Масачусетської лікарні, європейська ступенева модель, ступенева модель Модслі (MSM). Доповідач наголосила, що MSM є найдоцільнішою для використання у психіатричній практиці, її дієвість доведено у клінічних дослід­жен­нях та рекомендовано Європейською психіатричною асоціацією (EPA). Характеристика MSM представлена в таблиці.

Було зазначено, що для кожного поточного епізоду вказані найважливіші фактори, пов’язані з резистентністю (тривалість епізоду, його тяжкість, кількість невдалих спроб лікування), але не враховані психосоціальні стресори, порушення функціо­нування, коморбідність тощо. Перш ніж перейти саме до лікування резистентних депресій, автор наголосила, що пацієнт вважається резистентним до терапії, якщо не було досягнуто прийнятного ефекту від використання двох препаратів різних класів у адекватних дозах при дос­татній тривалос­ті лікування (European regulatory guidelines, 2001). Резистентна депресія не є вироком для хворого (Plant D. et al., 2014). Якщо моно­терапія не дала ефекту, необхідно перейти від одного АД, що вия­вився неефективним, до інших всередині класу або до АД іншого класу: від СІЗЗС/СІЗЗСН до трициклічних антидепресантів (ТЦА) або інгібіторів моноамінооксидази (іМАО), атипових нейролептиків із антидепресивними властивостями. Також ймовірне дотримання стратегії поєднання АД: ТЦА + іМАО, СІЗЗС + ТЦА, СІЗЗС + атиповий АД, СІЗЗС + буспірон тощо. Також доцільно додавати інший препарат, який не є АД, але може посилити антидепресивний ефект: наприклад, літій, гормони щитоподібної залози, психостимулятори, статеві гормони, атипові антипсихотичні, протисудомні засоби (стабілізатори настрою). Електросудомна терапія, стимуляція блукаючого нерва, транскраніальна магнітна стимуляція також можуть бути доцільними для ТРД. На додаток, треба дотримуватися комплексного підходу, використовуючи різні форми психотерапії (інтерперсональна, психодинамічна, суппортивна, когнітивно-поведінкова; тренінг соціальних навичок), стратегії управління ризиками, зміни способу життя, такі як фізичні вправи та активний відпочинок.

Під час своєї презентації професор охарактеризувала багато відомих АД, приділивши ува­­гу препарату тразодон (Триттіко, виробник «Азіен­де Кіміке Ріуніте Анжеліні Франческо», Італія; лікарська форма – ​таблетки). Трит­тіко – ​мультимодальний модулятор серотонінової сис­­теми, ефективний при депресії будь-якої тяжкості (Fagiolini A. et al., 2012). Перевагами цього лікарського засобу є те, що він сприяє швидкому зменшенню ключових симптомів депресії, має потужний протитривожний ефект, відновлює якість і тривалість сну з першого дня прийому, а також поліпшує сексуальну функцію у чоловіків і жінок (Freska E., 2010). Було зазначено, що препарат у дозі 50-150 мг чинить гіпно­седативний, 150-225 мг – ​протитривожний, 300 або 600 мг – ​антидепресивний ефект. Триттіко має подовжену дію з формуванням ефекту плато та мінімум побічних явищ. Наразі на українському фармринку наявний тразодон із контрольованим вивільненням на ос­­­­­нові Contramid – ​Трит­тіко XR 300 мг. Професор О.О. Хаустова доповіла про результати контро­льованого дослід­жен­ня, в якому взяли участь 412 пацієнтів із великим депресивним розладом. У групах застосовували тразодон у дозі 150‑375 мг або плацебо. Титрування дози відбувалося протягом двох тижнів, курс терапії тривав п’ять тижнів. Було продемонстровано високу ефективність і кращу переносимість Триттіко XR у підвищених дозах, необхідних для лікування пацієнтів із великим депресивним розладом (Sheehan D. et al., 2009).

Закінчуючи доповідь, автор наголосила, що найефективнішим виявляється той метод лікування (фармакотерапія, психотерапія, їхня комбінація), який пацієнт вважає кращим (Kocsis J.H. et al. 2009; Papacostas G.J., 2016). Результативність лікування залежить від сподівань на нього самого хворого, а також від довіри до лікаря, підтримки родини, друзів, колег та роботи соціальних організацій, які здійснюють психологічну реабілітацію.

Підготувала Ольга Мороз

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (47) грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

03.07.2019 Психіатрія Психозы: лечение и ведение пациентов

Стрессовые ситуации в современном мире часто вызывают развитие различных психических и неврологических расстройств, а те, кто уже страдает тяжелыми заболеваниями, в частности психозом, становятся еще более уязвимыми. Для облегчения ведения таких пациентов группа специалистов ВОЗ разработала программу действий по ликвидации пробелов в области охраны психического здоровья (mhGAP-HIG). Вашему вниманию представлен обзор части этой программы, посвященный оценке состояния и лечению пациентов с психозом....

02.07.2019 Психіатрія Тривога та депресія: диференційний підхід

У квітні 2019 р. у Трускавці відбулася XXI міжнародна науково-практична конференція «Міждисциплінарні питання в сучасній неврології». З-поміж цікавих виступів увагу присутніх привернула лекція «Тривога та депресія: диференційна діагностика» доктора медичних наук, професора, завідувача кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, лікаря-невролога Михайла Михайловича Ороса. До вашої уваги представлено огляд цієї доповіді....

02.07.2019 Психіатрія Стресс: всемирная эпидемия

Термин «стресс» (от лат. stringere – ​затягивать) впервые использован эндокринологом Г. Селье в 1930-х гг. для определения физиологических реакций у лабораторных животных. Позже он включил в него действия людей, пытающихся адаптироваться к трудностям жизни. ...

02.07.2019 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Психоэнергетические практики: феномен ортостатического коллапса

Психоэнергетические практики – ​что это? Какое место они занимают в сфере медицины? Стоит обсудить это, кратко затронув основные аспекты....