Європейський клінічний протокол (Фінляндія) при гострому і хронічному панкреатиті: основні положення в практиці первинної медичної допомоги і підготовці сімейного лікаря

26.05.2019

Відповідно до останніх епідеміологічних даних, захворюваність на хронічний панкреатит (ХП) у країнах Європи становить 4-8‰, поширеність ХП – ​25 випадків на 100 тис. населення [2].

В Україні епідеміологічні показники захворюваності на ХП у 3-4 рази гірші, ніж у Європі, при цьому розповсюдженість продовжує зростати (Степанов Ю. М., 2018; Філіппов Ю. О., 2016). За даними Інституту гастроентерології НАМН України, на сьогодні близько 1 млн населення держави хворіє на ХП. За останні 30 років кількість пацієнтів із ХП збільшилась удвічі, первинна інвалідизація осіб працездатного віку сягнула 15,0%, смертність – ​20,0% [3, 5]. Таким чином, поширеність, тяжкість перебігу, часте поєднання із супутньою патологією ХП потребують постійного вдосконалення діагностики, лікування та реабілітації цієї недуги. Крім того, надзвичайно важливим завданням лікаря первинної медичної допомоги (ПМД) є вчасно діагностувати гострий панкреатит (ГП), визначити правильну тактику ведення такого пацієнта, забезпечити динамічне спостереження й ефективну реабілітацію [3, 4]. Діяльність лікаря ПМД при ГП і ХП має бути спрямована на поліпшення якості життя пацієнтів з цими недугами, профілактику загострень ХП і запобігання хронізації процесу.

З огляду на викладене важливим є використання під час підготовки лікаря ПМД на до- і післядипломному рівнях медичної освіти, а також у процесі практичної діяльності положень міжнародних протоколів, посилання на які є на сайті МОЗ України. Серед цих посилань, що рекомендовані до практичного використання в клінічній практиці, заслуженою повагою і пріоритетною затребуваністю користуються фінські європейські клінічні протоколи, засновані на доказах (The Finnish Medical Society Duodecim) [1, 4].

Представляємо основні положення європейського (фінського) клінічного протоколу щодо ведення пацієнтів із гострим і хронічним панкреатитом на етапі первинної медичної допомоги, що рекомендується імплементувати в систему медичної освіти та клінічну амбулаторну практику.

В основних положеннях протоколу щодо ГП (рекомендації EBM 15.05.2017; P. Puolakkainen) [1, 4] констатовано, що підозрюють ГП у будь-якого пацієнта з епігастральним болем і у хворих із порушенням загального стану невідомої етіології та анамнезом вживання алкоголю. Діагностувати ГП на ранній стадії рекомендовано на основі клінічного визначення вмісту амілази підшлункової залози (ПЗ) у плазмі чи сечі або трипсиногену‑2 (скринінг-тест). Необхідно госпіталізувати всіх пацієнтів з ГП, які мають порушення загального стану, інші ознаки тяжкого панкреатиту або підвищеної концентрації С‑реактивного білка (СРБ) у плазмі.

При зборі анамнезу та фізикальному огляді слід звертати увагу на такі моменти:

  • запитати про вживання алкоголю, захворювання біліарного тракту та попередні епізоди панкреатиту;
  • хвилеподібний епігастральний біль, який ірадіює в спину й виникає після припинення вживання алкоголю, є типовим;
  • оцінити загальний стан;
  • шок, респіраторний дистрес-синдром, анурія та психічні порушення можуть свідчити про гострий панкреатит;
  • визначити епігастральне напруження й об’ємні утворення в епігастрії, що пальпуються.
  • обстежити шкіру фланків живота і навколо пупка на наявність симптому Грея Тернера і симптому Каллена відповідно;
  • спостерігати за симптомами та клінічними ознаками перитоніту або парезу кишечнику.

Надзвичайно важливо ретельно проводити такі лабораторні тести:

  • визначення концентрації амілази ПЗ у плазмі та сечі для базової діагностики;
  • амілаза сечі >2000 ОД/л (амілаза плазми крові >65 ОД/л; сироваткова амілаза >300 ОД/л) дає підстави підозрювати наявність панкреатиту, а концентрація амілази в сечі >6000 ОД/л (в плазмі крові >200 ОД/л, в сироватці >900 ОД/л) вважається діагностичною. Концентрації амілази не співвідносяться з тяжкістю панкреатиту;
  • визначення рівня ліпази в сироватці крові також може допомогти при діагностиці ГП. Діагностична цінність є зіставною з визначенням амілази, але рівень залишається підвищеним протягом тривалого часу (3-7 днів);
  • визначення трипсиногену‑2 може застосовуватися, якщо симптоми спостерігаються тривалий час. Концентрація може бути збільшеною упродовж декількох тижнів. Швидкий тест на трипсиноген‑2 у сечі – ​це допомога в діагностиці, його негативний результат виключає панкреатит;
  • СРБ плазми крові є хорошим тестом для оцінювання тяжкості панкреатиту, хоча концентрація не завжди збільшується на початковому етапі захворювання. Концентрація >100 мг/л свідчить про тяжкий панкреатит;
  • підвищений рівень аланінамінотрансферази (АЛТ) або аспартатамінотрансферази (АСТ) у ≥3 разів вказує на жовчнокам’яний панкреатит (рівень доказів C);
  • якщо етіологію не встановлено, рекомендується визначати концентрацію тригліцеридів у плазмі та рівень кальцію плазми на початковій стадії захворювання.

Наступним етапом є оцінювання рентгенологічних досліджень.

  • При диференціальній діагностиці (перфоративна виразкова хвороба, кишкова непрохідність) може допомогти звичайне рентгенівське обстеження органів черевної порожнини.
  • Ультрасонографія є корисним попереднім методом, але його достовірність знижується за наявності надлишкового повітря в кишечнику, що запобігає надійній візуалізації ПЗ. Крім того, ультрасонографія не підходить для оцінювання тяжкості патологічного порушення.
  • Ультрасонографія та магнітно-резонансна холангіопанкреатографія можуть давати підказки щодо жовчних каменів як можливої етіології панкреатиту.
  • Контрастна комп’ютерна томографія (КТ) є найбільш точним методом візуалізації для діагностики та оцінювання тяжкості панкреатиту. Перед введенням контрастного засобу необхідно перевірити функцію нирок у пацієнта.

Визначення тактики лікаря ПМД щодо ГП є важливим етапом ведення хворого, при цьому слід враховувати такі положення:

  • навіть нетяжкий ГП слід спостерігати в лікарні через ризик ускладнень;
  • рання швидка регідратація є основою консервативного лікування. Навіть легкий панкреатит зумовлює зневоднення, а мінімальна потреба в рідині протягом перших 24 год становить 4-5 л. Регідратація продовжується відповідно до клінічного стану та показників діурезу, найбільш придатними при цьому є глюкозо-сольові розчини;
  • адекватна аналгезія та спостереження є важливою частиною лікування;
  • протимікробні препарати, інші лікарські засоби та назогастральне відсмоктування не впливають на одужування. Назогастральна трубка може бути використана, якщо пацієнт має сильне блювання внаслідок кишкового парезу;
  • реакцію на плазмовий СРБ і глюкозу, основний аналіз крові з тромбоцитами, кальцій у плазмі крові, натрій та калій слід визначати щодня;
  • достатню регідратацію забезпечують внутрішньовенними вливаннями при одночасному моніторингу діурезу, пероральне харчування починають якнайшвидше (рівень доказів В);
  • втручання при жовчнокам’яному панкреатиті невідкладне (протягом першого дня) – ​сфінктеротомія та видалення жовчних каменів із загальної жовчної протоки під контролем ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) покращує прогноз при тяжкому панкреатиті, якщо є ознаки ураження жовчних шляхів або холангіту (рівень доказів B);
  • панкреонекроз слід лікувати в центрі спеціалізованої допомоги через ризик ускладнень та значну смертність;
  • симптоми тяжкого панкреатиту, пов’язані з ушкодженням органів, включають перитоніт, респіраторний дистрес-синдром, анурію та психічні порушення;
  • висока концентрація СРБ у плазмі крові (>100 мг/л) разом із клінічним станом, ураженням багатьох органів, а також інформацією, отриманою шляхом контрастної КТ, є найбільш точними показниками тяжкого панкреатиту;
  • лікування некротичного панкреатиту було змінено на користь консервативного підходу, включаючи інтенсивну регідратацію (на початковій стадії до 6-8 л/добу) та консервативні заходи, що підтримують серцево-судинну та дихальну функції (при реанімації). Показаннями до хірургічного втручання можуть бути інфекція або некроз ПЗ;
  • у сучасному покроковому підході застосовують методи лікування від найменш інвазивних (дренування під контролем візуалізаційних методик) до міні-інвазивних чи відкритих хірургічних втручань;
  • внутрішньочеревний тиск як ускладнення тяжкого панкреатиту може порушувати дихальну функцію та діурез;
  • коли внутрішньочеревний тиск підвищується до 25-35 мм рт. ст., необхідно проводити лапаротомію і залишити черевну порожнину незашитою, щоб розпочати лікування методом «відкритий живіт».
  • Згідно з фінським протоколом ведення хворого на ХП в амбулаторній практиці (рекомендації EBM 15.05.2017; P. Puolakkainen) при діагностиці ХП лікар ПМД має брати до уваги [1, 4, 5]:
  • вживання алкоголю перед виникненням захворювання;
  • ХП позиціонується як причина повторного болю в животі, схуднення та діареї;
  • виявлення цукрового діабету (ЦД) на ранній стадії в пацієнтів із ХП. Будьте обережні, щоб не зумовити гіпоглікемію в пацієнтів, які приймають інсулін;
  • ХП асоціюється з підвищеним ризиком раку ПЗ.

При визначенні етіології ХП рекомендовано враховувати такі моменти:

  • повторні ГП можуть призвести до ХП;
  • алкоголь є причинним фактором у 90% випадків. Зазвичай пацієнт постійно вживає 150-175 г чистого алкоголю щоденно протягом 10-15 років перед початком захворювання;
  • жовчнокам’яна хвороба;
  • метаболічні розлади (гіпертригліцеридемія, гіперпаратиреоз);
  • спадковий ХП (спадкова кальцифікація ПЗ);
  • аутоімунна форма ХП часто пов’язана з первинним склерозуючим холангітом, первинним біліарним цирозом і синдромом Шегрена.

Основними симптомами є біль у животі, який ірадіює в спину, що може призвести до нудоти та блювання; втрата ваги, жовтяниця, біль виникає внаслідок збільшення тиску в протоках та невриту; упродовж приблизно 8 років у 50% пацієнтів розвивається ендокринна й екзокринна недостатність, яка проявляється як стеаторея, втрата маси тіла і діабет.

Діагностика на рівні ПМД передбачає:

  • під час нападів болю може збільшуватися кількість амілази в плазмі/сечі, трипсиногену‑2 в сечі, лейкоцитів та СРБ у крові;
  • концентрація в плазмі лужної фосфатази та білірубіну збільшується при біліарній обструкції;
  • необхідно визначити рівень глюкози в крові з метою виявлення ЦД;
  • CA 19-9 антиген як диференційний діагностичний тест;
  • визначення фекальної еластази‑1 є найпростішим дослідженням за підозри на ХП;
  • інші тести на екзокринну недостатність ПЗ;
  • УЗД для виявлення кальцифікації в ПЗ та оцінювання стану її протоки, КТ і магнітно-резонансна томографія (МРТ) як подальші дослідження.

Консервативне лікування на етапі ПМД має включати такі заходи:

  • пацієнт повинен відмовитися від вживання алкоголю негайно і повністю;
  • лікування ЦД; слід застосовувати малі дози інсуліну (легко виникає гіпоглікемія).
  • невеликі порції їжі показані в разі болю та стеатореї. Рекомендована дієта з низьким вмістом жиру та без клітковини;
  • замісна терапія ферментами показана, якщо 24-годинний фекальний жир становить >15 г. Вплив ферментної терапії на біль не доведено (рівень доказів D);
  • адекватне знеболення;

Загострення ХП лікують перш за все як легку форму ГП:

  •  консервативне лікування, достатня регідратація;
  • аналгетики;
  • повторні сильні болі та ускладнення, такі як псевдокісти, є показаннями для ендоскопічного або хірургічного лікування.

Показання для консультування спеціалістами:

  • діагноз ХП базується на візуалізації (КТ, МРТ, ЕРХПГ, ендоскопічне ультазвукове дослідження);
  • підтвердження діагнозу, включаючи диференційну діагностику (у т. ч. рак ПЗ), часто потребує госпіталізації до стаціонару для обстеження;
  • періодичні напади сильного болю;
  • лікування в лікарні: ЕРХПГ та стентування / латеральна вірсунгоєюностомія за Пуестовим.

Ускладнення, що підозрюються: псевдокісти ПЗ (симптоми: біль, обструкція кишечнику, біліарна обструкція; лікування: EРХПГ і стентування / ендоскопічна або оперативна псевдоцист-гастростомія / резекція ПЗ); псевдокіста ПЗ / кровотеча з псевдоаневризми (лікування: ендоваскулярне встановлення спіралей або оперативне лікування); фістула ПЗ (лікування: ендоскопічне/оперативне); інфікувана псевдокіста ПЗ (лікування: дренування та антибіотики); обструкція жовчних шляхів (лікування: EРХПГ та стентування).

Висновки

Використання положень європейського (фінського) клінічного протоколу при гострому і хронічному панкреатиті, створеного на засадах доказовості, у клінічній практиці та під час викладання сімейної медицини в медичних вузах є актуальною потребою. Це дає змогу забезпечити прогнозовану ефективність і безпеку процесу діагностики та лікування, а також сприяє підвищенню результативності ведення таких серйозних захворювань, як гострий і хронічний панкреатит, рівня виживаності пацієнтів з цими нозологіями, а також поліпшенню якості їхнього життя.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (453), квітень 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

27.03.2024 Терапія та сімейна медицина Бенфотіамін: фокус на терапевтичний потенціал

Тіамін (вітамін В1) – важливий вітамін, який відіграє вирішальну роль в енергетичному обміні та метаболічних процесах організму загалом. Він необхідний для функціонування нервової системи, серця і м’язів. Дефіцит тіаміну (ДТ) спричиняє різноманітні розлади, зумовлені ураженням нервів периферичної та центральної нервової системи (ЦНС). Для компенсації ДТ розроблено попередники тіаміну з високою біодоступністю, представником яких є бенфотіамін. Пропонуємо до вашої уваги огляд досліджень щодо корисних терапевтичних ефектів тіаміну та бенфотіаміну, продемонстрованих у доклінічних і клінічних дослідженнях....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Життя в дослідженні нових ліків

Однією із найвагоміших знахідок із часу відкриття дигіталісу Нобелівський комітет назвав синтез і дослідження β-блокаторів, які зараз мають провідні стабільні позиції у лікуванні більшості серцево-судинних хвороб (ішемічна хвороба серця – ​стенокардія, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тахіаритмії) (Радченко О.М., 2010). Це епохальне відкриття зроблено під керівництвом британського фармаколога Джеймса Блека (James Whyte Black), який отримав за нього Нобелівську премію в 1988 році. ...