0 %

Продукты нагрева табака – шаг вперед для уменьшения вреда или новая проблема в борьбе с курением

31.05.2019

Статья в формате PDF

Во всем мире все большую популярность приобретают инновационные изделия из нагреваемого табака, среди которых наиболее известны iQOS (Philip Morris International), Glo и iFUSE (British American Tobacco) и Ploom Tech (Japan Tobacco International). Так, согласно опубликованным данным, iQOS доступен в 47 странах и на него переключились 7,3 млн людей во всем мире [20]. В Японии с 2015 по 2017 г. число пользователей iQOS выросло более чем в 10 раз и в настоящее время насчитывает 3,1 млн человек [5]. 

Опросы, проведенные в Великобритании и США, показали, что осведомленность взрослого населения о продуктах нагрева табака (ПНТ) постоянно растет и по последним данным колеблется в пределах 9-12%, а текущее потребление этих изделий только за год увеличилось вдвое (от 0,5 до 1,1%) [6, 11]. По данным X. Liu и соавт. (2018) доля пионера ПНТ – iQOS на рынке табачной продукции в Италии с 2015 по 2017 г. увеличилась от 0,01 до 0,67% [8]. Согласно результатам исследования DEBRA, среди бывших и нынешних курильщиков Германии доля пользователей ПНТ остается незначительной, не превышая 0,3% [9]. Интернет-­опрос более 12000 юношей и девушек 16-19 лет, проживающих в Канаде, Великобритании и США, продемонстрировал, что уровень заинтересованности молодежи в использовании iQOS, составивший в целом 38,6%, тесно сопряжен с их статусом курения [14]. Независимо от страны проживания, общей чертой лиц, отдающих предпочтение ПНТ, являются преимущественно молодой возраст (до 45 лет), более высокий уровень доходов и образования [2, 5, 6, 11, 13]. Большинство опрошенных рассматривает iQOS в качестве более безопасной альтернативы традиционному курению. Как правило, эти продукты более интересны настоящим и бывшим курильщикам.

Разработчики и производители электронных систем нагрева табака подчеркивают, что их инновационные изделия принципиально отличаются от традиционных табачных изделий тем, что в результате их использования вдыхается не табачный дым, содержащий целый ряд вредных для здоровья веществ, а аэрозоль, образующийся в результате нагрева табака.

В тоже время часть медицинской общественности склонна считать все ПНТ гибридом электронной и традиционной сигарет, неким реваншем табачного бизнеса и злом в привлекательной обертке, открывающим ворота новой эпидемии табакокурения [1-3, 15, 16]. Опрос, проведенный среди врачей, в рамках исследования электронных систем доставки никотина показал, что некоторые до настоящего времени отождествляют горение и нагрев табака, а табак и вред от курения рассматривают как равнозначные понятия.

Под изделиями из нагреваемого табака понимаются изделия, состоящие из табачного сырья (с добавлением или без добавления ингредиентов), предназначенные для потребления исключительно с устройством для нагревания путем вдыхания табачного аэрозоля или пара, образующегося при нагревании табака без его горения или тления [4]. Температура в зоне горения сигареты во время затяжки достигает 900 °C. Образующийся при этом дым состоит из твердо-­жидкой фазы, где находится большинство канцерогенных частиц, и газовой фазы, преимущественно состоящей из азота, кислорода и углекислого газа. Несмотря на некоторые конструктивные особенности, нагрев табака до более низких температур (350 °C), отсутствие большинства продуктов пиролиза – канцерогенов и монооксида углерода, – позволяют рассматривать их как менее токсичные (по сравнению с традиционной сигаретой) продукты, имеющие высокий потенциал их использования как изделий сниженного риска [7, 10, 12, 17, 18].

Наиболее изученным в этом плане является iQOS. Согласно результатам высокотехнологических научных исследований, выполненных в лабораториях кампании PMI (или при их финансовой поддержке), аэрозоль iQOS содержит на 90-95% меньше вредных и потенциально вредных веществ по сравнению с референтной сигаретой 3R4F (сопоставление по 15-44 компонентам). Это, соответственно, приводит к снижению (в эксперименте на мышах) цитотоксичности на 90%, канцерогенности на 95% и отсутствию влияния на развитие атеросклероза. По данным 2-х клинических трайлов (Япония, США) полная замена использования традиционных сигарет на iQOS на протяжении 3-х месяцев аналогична полному отказу от курения и приводит к позитивным изменениям в организме, а именно к увеличению средних уровней холестерина липопротеидов высокой плотности и объема форсированного выдоха за 1 с. В обоих случаях в равной мере регистрируется уменьшение содержания метаболитов оксида азота (skCAM1), снижение уровня свободных радикалов, оксидативного стресса и тенденция к подавлению функции тромбоцитов [19]. 

Пресловутый конфликт интересов сводит на нет результаты исследований, изложенных в 170 научных статьях, опубликованных в уважаемых и серьезных научных изданиях, формируя заранее предвзятое отношение к этим данным. Они часто отметаются борцами с курением как проплаченные и ­поэтому априори недостоверные. Конечно, независимые исследования необходимы, однако в данном случае отрасль развивается бурно, постоянно появляются новые гаджеты, независимых источников финансирования крайне мало, а поставленных перед исследователями вопросов очень много, особенно для изучения возможных продуктов сниженного риска. ­Поэтому в отчете Public Health England «Обзор доказательств по электронным сигаретам и нагреваемым табачным изделиям» 2018 г. [21] и единственном на сегодняшний день, посвященном этому вопросу, систематическом обзоре E. Simonavicius и соавт. 2019 г. [12] подчеркивается крайне незначительная доля независимых исследований: в первом случае это 7 из 19 отобранных экспертами работ, во втором – 11 из 31 исследования.

Оценка уровня никотина в ­парах/аэрозолях электронных систем доставки никотина (ЭСДН) является важным и часто изучаемым вопросом, поскольку от этого зависит удовлетворение курящего при переходе от традиционного курения к альтернативным продуктам доставки никотина и уменьшение вероятности двой­ного пользования. По результатам 8 исследований, из которых 3 независимых, доля никотина в аэрозоле iQOS составляет от 57 до 83% уровня эталонной сигареты [22-29]. Способность Glo доставлять никотин – значительно хуже, чем у iQOS (всего 40%) и эталонной сигареты (23%) [28]. Наименьшие показали в этом плане установлены у iFUSE – за 14 затяжек доставлено всего 19% никотина эталонной сигареты [29].

В двух независимых исследованиях, проведенных в Италии и Бельгии, продемонстрировано, что в отличие от сигаретных затяжек, сопровождающихся резким повышением уровня СО выдыхаемого воздуха, 10 затяжек аэрозолем iQOS либо совсем не меняет его уровень [7], либо меняет крайне незначительно [10]. При этом обследуемые отмечают, что ПНТ хуже, чем традиционные, но лучше, чем электронные сигареты удаляют никотиновый голод после 12 ч абстиненции.

По данным независимого перекрестного рандомизированного исследования 20 человек оценивали влияние традиционных и электронных сигарет, а также ПНТ на активацию тромбоцитов, запас антиоксидантов, окислительный стресс и уровень котинина в моче. Оказалось, что при среднем уровне сатисфакции никотином, электронные системы нагрева табака оказывают наименьшее повреждающее действие на активность распада Н2О2, растворимого лиганда С40D и ­Р‑селектина, растворимого пептида NOX2, 8 изопростогландина ­F2α-­III и витамина Е [30]. В выполненном нами исследовании показано, что переключение интенсивно курящих лиц, здоровых на момент проведения обследования, на ЭСДН, с устранением повреждающего действия сигаретного дыма на 6 мес, сопровождается улучшением кислородтранспортной функции крови и уменьшением повреждения сосудистого эпителия по сравнению с группой контроля, продолжавшей курить с прежней интенсивностью привычные им сигареты. Среди тех, кто полностью перешел на iQOS, установлена нормализация СОHb, регистрируется уменьшение средних значений уровня С‑реактивного белка на 13,3%, эндотелина 1 – на 8,1%, тенденция к уменьшению клеток-предшественников эндотелиоцитов и значений холестерина липопротеидов низкой плотности соответственно на 6,0 и 4,8%. Отмечается существенное улучшение показателей поток-­зависимой вазодилатации (+20,6%) [31].

До настоящего времени наиболее дискуссионным оставался вопрос снижения влияния вредных и потенциально вредных токсикантов в аэрозоле ПНТ. Различные методические подходы к оценке качественного и количественного состава пара, не всегда этичные сравнения полученных результатов зачастую приводят к громким заявлениям о подтасовке и фальсификации данных, стремлении обойти антитабачные законы и расставить новые табачные сети для молодежи.

В качестве примера можно привести одну из последних работ S. Sohal и соавт., вышедшую в феврале 2019 г. в журнале Европейского Респираторного Общества [32]. В исследовании эпителиальные клетки бронхов и первичные клетки гладких мышц воздухоносных путей человека в течение 72 ч постоянно обрабатывались 100% паром электронных сигарет, аэрозолем iQOS и экстрактом сигаретного дыма Marlboro Red в разведении 1, 5 и 10%. Был сделан вывод, что аналогично действию традиционных и электронных сигарет, воздействие iQOS приводит к изменению функции митохондрий, увеличивает ­микробную адгезию, способствует воспалению дыхательных путей, их ремоделированию и – подобно сигаретному дыму – развитию рака легких. Эта новость была мгновенно распространена средствами массовой информации. У многих исследователей представленные выводы вызвали по меньшей мере недоумение.

Так, суммируя мнение двух известных экспертов электронных систем доставки никотина, E. Stephenes и L. Shahab [33], участвующих в обсуждении, можно сказать, что к выводам авторов статьи нужно относиться с большой осторожностью, поскольку сам дизайн исследования весьма проблематичен. Во-­первых, 72-часовое воздействие на клетки любого изучаемого компонента не отражает реальных условий использования изучаемых компонентов. Во-­вторых, изучалась реакция изолированных клеток, которая может отличаться от реакций клеток живого организма. Поэтому неясно можно ли воспроизвести полученные результаты в исследованиях на животных. И, в-третьих, как можно говорить об аналогичности воздействия аэрозоля iQOS и паров электронных сигарет с табачным дымом, если последний наносили на клетки в концентрации, существенно ниже уровней, вдыхаемых курильщиком (поскольку, как признают авторы, сигаретный дым настолько токсичен). Кроме того, сравнение проводили только с интактными клетками, без сопоставления результатов воздействия разных компонентов.

Никто никогда не говорил, что ПНТ абсолютно безвредны и их можно или планируют использовать как средство отказа от курения. Подчеркивается, что это табачный продукт меньшей токсичности, потенциально рассматриваемый многими экспертами как продукт сниженного риска.

На протяжении 2 лет исследователи, эксперты, работники общественного здравоохранения, законодатели многих стран ждали решения Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) о допуске на свой рынок системы нагрева табака iQOS. Пока еще рано говорить о том, что это полноценный продукт сниженного риска. Тем не менее, в пресс-­релизе Управления отмечается, что продукт выделяет меньшее количество некоторых токсинов по сравнению с обычными сигаретами и процесс проверки удостоверяет, что реализация продукции подходит для защиты здоровья граждан, принимая во внимание риски и выгоды для населения в целом. Ключевым посылом для нас является фраза, что решение принято с целью защиты здоровья общества.

Решение FDA – это толчок к новым исследованиям, связанным с изучением влияния продуктов нагрева табака как на состояние здоровья отдельного человека, так и общества в целом.

Решение FDA заставляет задуматься о том, что прежде чем усиливать запретительно-­законодательные меры борьбы – стоит их обсуждать как минимум с несколькими общественными организациями и медицинскими работниками. Хотелось бы, чтобы борьба с курением окончательно не превратилась в борьбу с курильщиками, а была направлена на уменьшение пагубных последствий для здоровья населения и оздоровления общества в целом.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (455), травень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

13.09.2019 Кардіологія Діагностика та лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії

Цей документ складено відповідно до настанов Європейського товариства кардіологів (ESC), присвячених питанням терапії тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Чинність багатьох положень цих настанов не втратила дійсності чи навіть отримала додаткове підтвердження, однак нові дані розширили й певним чином змінили наші знання, що стосуються оптимальної діагностики, оцінки та лікування пацієнтів із ТЕЛА....

13.09.2019 Кардіологія Клинический случай ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии: акцент на антикоагулянтную терапию

В последнее время произошли существенные изменения в ведении пациентов с венозными тромбоэмболиями (ВТЭ). Как и прежде, антикоагулянтная терапия (АКТ) является основой лечения пациентов, однако на смену классическому варфарину пришли новые оральные антикоагулянты (НОАК), которые позволили повысить безопасность терапии, а также существенно упростили ее проведение в амбулаторных условиях. ...

13.09.2019 Кардіологія Применение комбинации левосимендана и добутамина у больной с критическими проявлениями острой декомпенсированной сердечной недостаточности

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН) – это симптомокомплекс, возникающий при нарушении насосной функции сердца: снижении сердечного выброса (СВ), недостаточной перфузии тканей, повышенном давлении в легочных капиллярах, застое в тканях. Наиболее частой причиной (60-70%) ОДСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 2]. ...

13.09.2019 Кардіологія Клинический случай ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии промежуточно-высокого риска

Пациент А., 55 лет, доставлен в отдел реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардио­логии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины (г. Киев) каретой скорой медицинской помощи с диагнозом «ишемическая болезнь сердца: острый коронарный синдром (ОКС) без элевации сегмента ST». На момент поступления предъявлял жалобы на боли за грудиной давящего характера, умеренную одышку. ...