Складний пацієнт у практиці педіатра

Традиційно у перший весняний місяць українські педіатри розпочинають свій марафон професійного росту й удосконалення теоретичних знань і практичних навичок. 12 березня 2019 року у м. Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Складний пацієнт у практиці педіатра», присвячена 60-річчю з дня заснування кафедри педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика. У рамках конференції увага спікерів була зосереджена на ключових аспектах впровадження принципів доказової медицини у різні напрями педіатричної практики: дитячої кардіоревматології, алергології, пульмонології, гематології, імунології, гастроентерології, оториноларингології тощо. Під час роботи конференції був проведений майстер-клас «Капіляроскопія в діагностиці ангіотрофоневрозу».

Кафедра педіатрії № 2 НМАПО ім. П.Л. Шупика протягом 60 років своєї діяльності завжди обстоювала позицію збереження здоров’я дитячого населення України. Завдяки зусиллям співробітників кафедри, зокрема її завідувача й організатора наукового заходу, доктора медичних наук, професора Тетяни Вікторівни Марушко, вдалося налагодити співпрацю з Київською міською дитячою клінічною лікарнею № 1. Основна мета цього симбіозу – ​покращення якості надання медичної допомоги складним педіатричним пацієнтам. Кафедра педіатрії № 2 НМАПО ім. П.Л. Шупика стала осередком не лише наукових досліджень, професійного вдосконалення лікарів, але й центром допомоги дітям із тяжкими діагнозами. У ході урочистого відкриття конференції слова подяки співробітникам кафедри й учасникам заходу, для яких навчання є невід’ємною складовою лікарської діяльності, висловили проректор з наукової роботи НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Наталія Олегівна Савичук, начальник відділу організації медичної допомоги дитячому населенню Управління медичної допомоги матерям і дітям Медичного департаменту Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України Ірина Петрівна Волосовець, головний лікар Київської міської дитячої клінічної лікарні № 1 Юрій Олександрович Кожара.

На історичному аспекті становлення та розвитку педіатричної науки в Україні та світі зупинився професор кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук Олег Григорович Шекера. Обговорюючи сучасні проблеми педіатрії, важливо пам’ятати про той внесок і досвід, який передали нинішнім поколінням видатні попередники: О.А. Кисіль, І.В. Троїцький, Н.Ф. Філатов, Г.Н. Сперанський, М.С. Маслов, О.М. Хохол та інші.

До слів привітання та подяки приєднався корифей сучасної педіатрії, наставник і вчитель цілої плеяди видатних науковців сучасності, професор кафедри педіатрії № 2 НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук В’ячеслав Володимирович Бережний.

Перший науковий симпозіум – ​«Складнощі в діагностиці та лікуванні в педіатричній практиці» – ​розпочався зі вступної доповіді завідувача кафедри педіатрії № 2 НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктора медичних наук, професора Тетяни Вікторівни Марушко на тему «Організація медичної допомоги дітям з орфанними захворюваннями в Україні та в м. Києві».

– Для багатьох захворювань дитячого віку існують конкретні діагностичні критерії, які істотно спрощують процес верифікації діагнозу. Проте при обстеженні дітей із рідкісними спадковими хворобами у педіатрів може виникнути низка складнощів.

Сьогодні налічується до 7 тис. рідкісних (орфанних) хвороб, частота яких у середньому 1:2000. Серед них 24 нозології становлять реальну загрозу для життя людини. 80% орфанних хвороб є спадковими, проте лише у 50% випадків діагноз встановлюється у дитячому віці. Внаслідок несвоєчасної ідентифікації патології, а отже, відсутності лікування близько 35% дітей помирають до 1-го року життя, 30% – ​до 5-ти років. Тому рання діагностика, розробка нових терапевтичних схем і доступність лікування для таких пацієнтів є актуальною проблемою сучасної педіатрії.

На законодавчому рівні визначення поняття орфанних захворювань та їх перелік закріплений наказом МОЗ України від 27.10.2014 № 778 «Про затвердження переліку рідкісних (орфанних) захворювань» зі змінами, внесеними згідно з наказами МОЗ України від 30.12.2015 № 919 і від 29.06.2017 № 731 «Про внесення змін до Переліку рідкісних (орфанних) захворювань, що призводять до скорочення тривалості життя хворих або їх інвалідизації та для яких існують визнані методи лікування». Відповідно до цих документів сьогодні в Україні зареєстровано 294 нозології, які належать до групи орфанних захворювань.

Успішність лікування пацієнтів із рідкісною патологією великою мірою залежить від держави. Варто зазначити, що в цьому аспекті Україна впевнено рухається у правильному напрямку. Зокрема, фінансування цієї ланки з кожним роком помітно зростає: у 2011 р. було виділено 72 млн гривень на лікування таких пацієнтів, у 2013 р. – 161 млн гривень, у 2015 р. – 321 млн гривень. У бюджеті МОЗ України на 2019 р. передбачено фінансування за програмою орфанних захворювань у розмірі 1,8 млрд гривень, що є спільним досягненням лікарів, пацієнтів і їхніх родичів, держави.

Нині у м. Києві працюють дві установи, де орфанні хворі мають можливість отримати кваліфіковану консультацію та пройти необхідний спектр лабораторних аналізів: Національна дитяча спеціалізована лікарня «ОХМАДИТ» МОЗ України та Центр орфанних захворювань на базі Київської міської дитячої клінічної лікарні № 1.

Одним із найбільш поширених орфанних діагнозів, який призводить до істотного скорочення життя, інвалідизації та для якого існують визнані й ефективні методи лікування, є ювенільний ревматоїдний артрит. Сьогодні в Україні налічується 2798 таких хворих, із них 650 отримують імунобіологічну терапію (ІБТ) завдяки державним закупівлям. У м. Києві 286 хворих на ЮРА, 61 з них отримують ІБТ.

Київська міська дитяча клінічна лікарня № 1 стала першим осередком проведення ІБТ. За період 2009-2018 рр. 102 дитини отримали ІБТ тоцилізумабом, адалімумабом та етанерцептом, у 90-92% випадків була відмічена клініко-лабораторна ремісія, у 10% пацієнтів виникла потреба в заміні препарату.

У Центрі орфанних захворювань безкоштовно отримують необхідне лікування 9 дітей із первинною артеріальною гіпертензією, 45 дітей із муковісцидозом, 58  дітей із коагулопатіями, 97 дітей із фенілкетонурією, 2 пацієнти з хворобою Гоше, 201 хворий із первинним імунодефіцитом. У центрі також спостерігаються пацієнти з рідкісними захворюваннями (тирозинемією, метилмалоновою ацидурією, метилглутароновою ацидурією, синдромом Лея, синдромом Мебіуса, хворобою Гірке), для яких поки не розроблене лікування.

Протягом останніх років істотно поліпшилася якість життя орфанних хворих. Завдяки зусиллям Громадської спілки «Орфанні захворювання України» та її засновника Тетяни Куліш вдалося привернути увагу медичної спільноти та громадськості до проблеми рідкісних захворювань, об’єднати орфанних пацієнтів та їхні родини, налагодити контакти з лікарями, державними установами, засобами масової інформації та створити умови для повноцінного життя таких пацієнтів. Як результат, у 2019 р. державним бюджетом передбачено фінансування закупівлі ліків для пацієнтів із хворобою Гоше, легеневою артеріальною гіпертензією, бульозним епідермолізом, муковісцидозом дорослих. Також у 2019 р. пацієнти з фенілкетонурією, ідіопатичною сімейною дистонією будуть забезпечені лікуванням на 100% (згідно з потребою, яку декларували регіони), а пацієнти з мукополісахаридозом – ​на 85%. Крім того, у бюджеті на 2019 р. вперше виділено кошти для лікування дорослих пацієнтів з ЮРА та первинними імунодефіцитами.

Про вроджені та набуті автозапальні захворювання (АЗ) у дітей розповіла професор кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, доктор медичних наук Ярина Євгенівна Бойко.

– Автозапальні захворювання – ​це вроджені хвороби, які виникають внаслідок моногенних мутацій. Залежно від характеру мутації виникає та чи інша клініка захворювання. Раніше всі ці розлади об’єднувати під одним терміном – ​«періодична лихоманка», проте сьогодні використовується термін «автозапальні захворювання», оскільки не в усіх пацієнтів хвороба супроводжується підвищенням температури. Загальними симптомами АЗ є лихоманка, серозит, артрит, лімфаденопатія. У розвитку АЗ не беруть участі інфекційні агенти, не залучені аутоімунні процеси, про що важливо пам’ятати при обстеженні пацієнта.

Умовно всі АЗ поділяють на такі групи:

• періодичні лихоманки (сімейна середземноморська лихоманка – FMF, гіперімуноглобулінемія D, періодичний синдром, асоційований із рецепторами фактора некрозу пухлини – ​TRAPS);
• кріопірин-пов’язані хвороби – ​CAPS (сімейний холодовий автозапальний синдром – FCAS, синдром Макла – Велса, хронічний неврологічний шкірно-артикулярний синдром немовлят, FCAS2);
•  гранульоматозні хвороби (синдром Блау);
• дефіцит протеосом (синдром Накао–Нішимура – ​рецидивуюча лихоманка з вузликовим еритемоподібним висипом, ліпом’язовою дистрофією і контрактурами суглобів; JMP-синдром, пов’язаний із контрактурою суглобів, м’язовою дистрофією і панікулітами; CANDLE – ​хронічний атиповий нейтрофільний дерматоз із ліподистрофією та лихоманкою);
• піогенні хвороби (PAPA-синдром, Маджид-синдром, синдроми DIRA (дефіцит антагоніста рецептора інтерлейкіну‑1) та DITRA – ​дефіцит антагоніста рецептора інтерлейкіну‑36).

Найпершим АЗ, яке було описане клініцистами, є FMF. Для цього стану характерні епізоди лихоманки (до 40 °С) тривалістю 24-48 год, яка супроводжується гострим абдомінальним болем (на тлі асептичного перитоніту), болем у грудній клітці (внаслідок плевриту), перикардитом, моноартритом, часто виникає бешихоподібний висип на гомілках і стопах. У 90% випадків захворювання маніфестує до 20-річного віку. Епізоди лихоманки можуть повторюватися 5-10 разів протягом року.

Гіпер-IgD-синдром вперше був виявлений у голландців, данців і французів. Для захворювання характерний аутосомно-рецесивний тип успадкування. Маніфестація синдрому може спостерігатися з перших днів життя дитини. На відміну від FMF епізоди лихоманки є тривалішими (4-7 днів), а інтервал між нападами коливається від 2 до 8 тижнів (у середньому 28 днів). Системними проявами гіпер-IgD-синдрому є болюча лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, абдомінальний, головний біль, артрити великих суглобів, еритематозний і петехіальний висип (через що клінічна картина нагадує геморагічний васкуліт), оральні та генітальні виразки.

Найтриваліші епізоди лихоманки спостерігаються при TRAPS (1-3 тижні). Окрім системних проявів інших варіантів періодичних лихоманок, для TRAPS характерний періорбітальний набряк, моноцитарний фасціїт (болюча еритема, міалгії без підвищення рівня креатинкінази, візуалізується за допомогою магнітно-резонансної томографії).

Для пацієнтів із CAPS характерний рецидивуючий перебіг лихоманки з тяжким ураженням суглобів, очей, шкіри, центральної нервової системи, гепатоспленомегалією та уртикарним висипом.

Єдиним АЗ, ген якого не ідентифіковано, є PFAPA-синдром. Він найчастіше зустрічається у практиці педіатрів та ЛОР-лікарів. PFAPA-синдром проявляється періодичною лихоманкою (38,5-41 °С) тривалістю 4-5 днів, яка може супроводжуватися симптомами фарингіту, шийного лімфаденіту, афтозного стоматиту, артралгіями. Між періодами лихоманки пацієнт не пред’являє жодних скарг. Це АЗ зазвичай діагностується у дітей, з віком цей синдром регресує, проте сьогодні описані поодинокі випадки PFAPA-синдрому у дорослих.

Перебіг вроджених АЗ дуже нагадує системний ювенільний ідіопатичний артрит, що потребує чіткої диференційної діагностики цих захворювань. У цьому аспекті допоміжним лабораторним маркером є кальпротектин сироватки крові, рівень якого при системному ювенільному ідіопатичному артриті є високим, на відміну від вроджених АЗ.

Отже, наявність лихоманки неясного генезу чи проявів системного артриту є приводом для ретельного обстеження пацієнта з метою спростування чи підтвердження вроджених АЗ.

Професор Я.Є. Бойко представила клінічні випадки вроджених АЗ, які викликали значну зацікавленість в аудиторії.

Алергічні захворювання стали одними з найбільш обговорюваних тем сучасної педіатрії, адже в усьому світі спостерігається збільшення розмаїття потенційних алергенів, які можуть ініціювати імунопатологічний процес в організмі дитини. Тому алергію часто називають захворюванням цивілізації, що є цілком обґрунтовано. Згідно з міжнародними рекомендаціями щодо ведення таких пацієнтів першим кроком лікування є усунення впливу тригера захворювання. Ідентифікація алергену дозволяє індивідуалізувати терапію в кожному конкретному випадку та досягти найкращого результату лікування. Крім цього, великий інтерес у лікарів викликають молекулярні методи алергодіагностики як предиктори ризику виникнення анафілаксії та прогнозу перебігу захворювання, про що у своїй доповіді розповів завідувач кафедри педіатрії післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Юрій Володимирович Марушко.

– Серед алергічних захворювань у дітей найбільшу увагу привертає харчова алергія. Сьогодні це захворювання становить реальну загрозу для життя педіатричного пацієнта. Близько 80% усіх випадків анафілактичних реакцій асоційовані з харчовими алергенами (S. Prescotti et al., 2005). За нещодавніми статистичними даними, внаслідок анафілаксії, спричиненої харчовими алергенами, помирає у 6-7 разів більше пацієнтів, ніж від укусів комах. Незважаючи на високу поширеність харчової алергії у дитячій популяції, для цього захворювання характерні часті випадки хибної діагностики.

Серед харчових алергенів найвищу алергенність мають продукти білкового походження. У ранньому віці за клінічною значущістю переважають білки коров’ячого молока (БКМ). Згідно з даними ESPEGHAN 2012 р., пік розвитку алергії на БМК припадає на перший рік життя дитини – ​2-3% серед усіх немовлят. За статистикою EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) 2014 р., частота виявлення специфічних антитіл (sIgE) до БКМ у дітей до року становить 1,6%, а у дітей віком 2-5 років – ​6,8%.

Діагностична програма пацієнтів з алергією включає низку обстежень (анамнез та огляд, шкірні тести, провокаційні проби, аналізи крові на виявлення специфічних антитіл, молекулярні тести алергодіагностики). Сьогодні увагу експертів з алергології та лікарів привертає молекулярна алергодіагностика. У міжнародних рекомендаціях WAO/ARIA/GA2LEN зазначено, що цей напрям обстеження пацієнта використовується для діагностики сенсибілізації на молекулярному рівні з застосуванням очищених натуральних або рекомбінантних алергенних молекул. У молекулярній алергодіагностиці найбільш поширеною є специфічна IgE-мультикомплексна концепція, яка передбачає тестування на максимальну кількість алергенів (мультикомплекс). Цей метод дозволяє за допомогою лише одного тесту отримати повну картину профілю сенсибілізації.

Основними алергенами коров’ячого молока є Bos d 4 (альфа-лактальбумін), Bos d 5 (бета-лактоглобулін), Bos d 6 (сироваткові альбуміни), Bos d 7 (імуноглобулін), Bos d 8 (казеїни), Bos d lactoferrin (лактоферин). Ключовим антигеном є Bos d 8 (казеїни), який входить до складу молока всіх ссавців, а отже, можливе виникнення перехресної алергічної реакції на молоко інших видів тварин. На відміну від антигенів Bos d 4, Bos d 5, Bos d 6, Bos d lactoferrin, які є термолабільними (руйнуються при нагріванні молока), казеїни є термостабільними. Майже у 100% випадків пацієнти з харчовою алергією сенсибілізовані до альфа-казеїнів та у 91,7% – ​до κ-казеїнів. Виявлення антитіл до цих антигенів є ключовим методом визначення прогнозу перебігу алергічного захворювання та ризику розвитку анафілаксії. Доведено, що з віком поступово виробляється толерантність до БКМ (зокрема, при виявленні антитіл до Bos d 4, Bos d 5), проте при участі казеїну в розвитку харчової алергії це є малоймовірним. Крім того, що sIgE до Bos d 8 є маркером для визначення можливих реакцій на молоко, цей показник може використовуватися для виявлення персистенції алергії на молоко. У разі виявлення алергії на казеїн потрібно уникати вживання всіх форм коров’ячого молока, кисломолочних продуктів, випічки з додаванням молока (млинців, кексів тощо) та вживання продуктів, які можуть містити прихований казеїн (сосиски, чіпси, соуси).

Харчова алергія на білок курячого яйця також є поширеним явищем. Зазвичай патологія маніфестує в ранньому віці у вигляді атопічного дерматиту. Виражену алергенну активність мають білки яєць (алергенні властивості жовтка є менш вираженими). Основними алергенами курячого яйця є Gal d 1 (овомукоїд), Gal d 2 (овальбумін), Gal d 3 (кональбумін), Gal d 4 (лізоцим), Gal d 5 (сироватковий альбумін). Антигени до Gal d 1 є найбільш цінним прогностичним маркером для визначення можливих реакцій організму та персистенції алергії на яйце. Оскільки протеїни, які входять до складу яєць, є малоспецифічними, заміна курячих яєць на перепелині чи качині в раціоні дитини заборонена.

Власним досвідом щодо впровадження сучасних методів діагностики та лікування дітей, які базуються на даних доказової медицини, поділилися професор Фуркат Мухитдинович Шамсієв (Узбекистан), професор Хелена Войнович (Сербія), професор Тадей Авчин (Словенія).

Доповіді науковців торкнулися найбільш дискусійних моментів діагностики, а також терапії як поширених захворювань (алергічної патології, уражень органів дихання, ЛОР-органів тощо), так і рідкісних нозологій (туберозного склерозу, широкого переліку орфанних захворювань), з якими може стикнутися лікар-педіатр. Спікери також представили цікаві клінічні випадки з власної практики.

Педіатр – ​це покликання, почесне звання, відповідальність. У руках дитячого лікаря знаходиться не просто життя та здоров’я маленької людини, а майбутнє цілої держави. Можливості лікаря залежать від багажу його знань і досвіду. Участь лікарів у науково-практичних конференціях є не лише інструментом підвищення рівня професійних навичок, але й необхідною складовою лікарської діяльності.

Підготувала Ілона Цюпа

Тематичний номер «Педіатрія» №2 (49), травень 2019 р.