Оптимизация ведения детей с острым риносинуситом

28.06.2019

Статья в формате PDF

Основной категорией пациентов для педиатров являются дети с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), к которым относятся инфекционные поражения разных отделов дыхательных путей. Для назначения адекватного лечения педиатру необходимо определить уровень поражения дыхательной системы, вероятного возбудителя, корректно оценить состояние пациента, проанализировать анамнестические данные и другие факторы, которые могут повлиять на выбор терапевтической стратегии. Несмотря на высокую распространенность заболеваний дыхательной системы и накопленный в связи с этим опыт, в процессе лечения таких пациентов допускается много ошибок: пренебрежение данными анамнеза, недостаточное уделение внимания динамике болезни, начиная с первых симптомов, установление диагнозов, которые не соответствуют современным диагностическим критериям, полипрагмазия, назначение некорректных доз препаратов и др. В рамках научно-практической конференции с международным участием «Сложный пациент в практике педиатра», состоявшейся 12 марта в г. Киеве, в фокусе внимания спикеров были не только редкие и тяжелые болезни, которые представляют определенные трудности для педиатров, но и распространенные, казалось бы, «обычные» болезни, в частности ОРЗ. Именно эти заболевания являются причинами большинства врачебных ошибок.

Клинический случай, на примере которого участники конференции смогли проследить основные ошибки в ведении пациента с острым риносинуситом, представила доцент кафедры педиатрии № 2 Национальной академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Наталия Павловна Гляделова.

– В структуре соматической патологии заболевания органов дыхания занимают первое место. Наиболее распространенными являются ОРЗ. Согласно данным информационного бюллетеня «Грипп и ОРВИ в Украине» (25.02-03.03.2019) Центра общественного здоровья, за эпидемический сезон (01.10.2018-03.03.2019) ОРЗ переболело 10,3% всего населения страны. Основная часть пациентов с ОРЗ – ​это социально активные дети, которые посещают детские сады, другие учебные заведения, и дети до 4 лет. За эпидемический сезон в Украине зарегистрировано 45 смертельных исходов ОРЗ, из которых 7 – ​у детей до 17 лет. За этот период с помощью метода полимеразной цепной реакции было проведено исследование 2373 биологических образцов, 32,6% которых оказались положительными с доминированием вируса гриппа типа А (Н3).

В педиатрической практике часто встречаются пациенты с симптомами респираторных заболеваний. Рассмотрим клинический случай, который наглядно демонстрирует самые частые врачебные ошибки в ведении таких детей.

Пациент М., 7 лет. 17.02.2018 поступил в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 °C на протяжении 3 дней, снижение аппетита, общую слабость, нечастый влажный кашель. Из анамнеза известно, что ребенок болеет 1,5 недели. Амбулаторно пациент получал жаропонижающие препараты, деконгестанты, отхаркивающие средства, а также 3 дня принимал азитромицин и 3 дня – амоксициллин. Состояние не улучшилось, в связи с чем ребенок был направлен на стационарное лечение с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), острый бронхит, гипертермический синдром».

На момент госпитализации состояние пациента средней тяжести, температура тела 38,0 °C, частота дыхательных движений – ​32/мин, частота сердечных сокращений – ​95/мин, маса тела – ​29 кг. Носовое дыхание затруднено, отмечались бледность кожных покровов, одышка смешанного характера, кашель нечастый, влажный, продуктивный.

Объективно: осмотр ротовой полости – ​легкая гиперемия передних дужек, небные миндалины интактные; перкуссия – ​незначительное притупление перкуторного тона в нижних отделах правого легкого; аускультация – ​локальные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого. Со стороны других органов и систем отклонений от нормы не выявлено.

Предварительный диагноз: негоспитальная пневмония, дыхательная недостаточность І степени.

План обследования: рентгенография органов грудной клетки, общеклинические исследования (общий анализ крови – ОАК, общий анализ мочи).

План лечения: цефтриаксон в дозе 1 г 2 р/сут внутримышечно, отхаркивающие, жаропонижающие препараты (по необходимости), промывание носовых ходов солевым раствором.

Динамика: при осмотре лор-врача (20.02.2018) – ​отоскопия в норме. Заключение: ОРВИ. Через 3 дня после антибиотикотерапии температура тела нормализовалась, одышка купировалась, аппетит улучшился. Кашель – ​редкий, продуктивный, влажный. Сохранилась заложенность носа, появились постоянные болезненные ощущения в проекции гайморовых пазух, особенно при наклоне головы вниз.

Терапия дополнена препаратом Синупрет®.

ОАК (18.02.2018): уровень гемоглобина (Hb) – ​126 г/л, лейкоциты – ​18,7×109/л (палочкоядерные – ​15%, сегментоядерные – ​66%, эозинофилы – ​3%, моноциты – ​1%, лимфоциты – ​15%), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – ​26 мм/ч.

ОАК (28.02.2018): уровень Hb – ​117 г/л, лейкоциты – ​6,8×109/л (палочкоядерные – ​1%, сегментоядерные – ​50%, эозинофилы – ​1%, моноциты – ​3%, лимфоциты – ​45%), СОЭ – ​8 мм/ч.

После 10-дневного курса антибиотикотерапии на 11-й день болезни пациент в удовлетворительном состоянии (ребенок активный, кашель очень редкий, одышка отсутствует, носовое дыхание свободное, незначительная ринорея слизистого характера, перкуссия и аускультация – ​без патологии) выписан из стационара.

Контрольная рентгенография не проводилась.

Рекомендации при выписке: наблюдение участкового врача, домашний режим в течение 7 дней, продолжение лечения препаратом Синупрет® на протяжении 7 дней, промывание носовых ходов солевым раствором.

Выделим главные моменты, на которые следует обратить внимание в представленном клиническом случае.

1. Недостаточно полно собран анамнез. Для оптимизации лечебной стратегии врачу крайне важно иметь информацию о перенесенных ранее болезнях, их течении и лечении, динамике текущего заболевания, начиная с первых симптомов.

Из амбулаторной карты пациента М. было установлено, что данное заболевание – ​3-й случай респираторной инфекции за полгода. Эпизод 1 (сентябрь, 2017 г.): жалобы на повышение температуры тела до 37,5-38,0 °C на протяжении 4 дней, насморк, кашель. Диагноз: ОРВИ, ринофарингит. Лечение: жаропонижающие препараты, деконгестанты, отхаркивающие средства, азитромицин 300 мг в сутки на протяжении 3 дней.

Эпизод 2 (ноябрь, 2017 г.): жалобы на повышение температуры тела до 37,5-37,8 °C в течение 7 дней, насморк, кашель. Диагноз: ОРВИ, острый бронхит. Лечение: жаропонижающие препараты, деконгестанты, отхаркивающие средства, амоксициллин по 250 мг 3 р/сут на протяжении 5 дней.

Первые симптомы 3-го эпизода: повышение температуры тела до 37,2-37,5 °C, заложенность носа, покашливание. Родители самостоятельно дали ребенку азитромицин, деконгестанты, промывали нос. На 6-й день болезни состояние ребенка не улучшилось, что стало поводом к обращению за медицинской помощью к семейному врачу, который на основании аускультативной картины (жесткое дыхание в нижних отделах) установил диагноз «ОРВИ, бронхит» и назначил отхаркивающие средства, деконгестанты, промывание носа. На 9-й день ребенку стало хуже (температура тела 38,5 °C, заложенность носа, ринорея, кашель), семейный врач установил диагноз «ОРВИ, бронхиолит» и дополнительно назначил амоксициллин по 250 мг 3 р/сут. Выраженность симптоматики нарастала, появились одышка, признаки интоксикационного синдрома, в связи с чем пациент направлен на стационарное лечение.

2. Неправильно установлен диагноз.

Диагноз «острый бронхит» должен соответствовать следующим критериям (S. Kinkade et al., 2016):

  • наличие острого кашля на протяжении до 4 недель;
  • признаки поражения нижних дыхательных путей (влажные или свистящие сухие хрипы);
  • отсутствие признаков пневмонии (высокая лихорадка более 3 дней, тахикардия, тахипноэ, одышка, интоксикационный синдром, консолидация легочной ткани на рентгенограмме);
  • отсутствие признаков хронических болезней легких.

Следует отметить, что у ребенка симптомы указывали на наличие риносинусита.

Выделяют 2 больших (заложенность/обструкция носа, передняя или задняя ринорея) и 3 малых (боль и/или ощущение давления в проекции околоносовых пазух, снижение или потеря обоняния, кашель – так называемое покашливание) клинических критерия острого вирусного и поствирусного риносинусита. Диагноз «риносинусит» устанавливается в случае наличия у пациента 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев.

В данном клиническом случае не соблюден алгоритм дифференциальной диагностики. Как результат – ​неверно установленный диагноз стал причиной проведения некорректного лечения.

3. Необоснованное применение антибиотиков. Вирусы являются возбудителями острого бронхита практически в 100% случаев у детей до 5 лет и 80% случаев – ​старше 5 лет (P. Wark, 2011; G.N. Gilbert et al., 2011). Поэтому назначение антибиотиков пациентам с этим диагнозом нецелесообразно. В представленном клиническом случае сложно предположить, какую цель имел врач, назначая антибактериальные препараты. Кроме отсутствия показания к назначению антибиотиков, терапия проводилась без учета анамнестических данных и в неадекватных дозах.

4. Неадекватное применение деконгестантов. В данном клиническом случае пациент применял препарат более 10 дней (без эффекта), что является грубой ошибкой.

5. Термин «острая респираторная вирусная инфекция» не следует использовать в качестве диагноза. ОРВИ – ​это сборное понятие, которое объединяет широкий круг нозологий, поэтому важно детализировать патологию, с которой имеет дело врач.

В данном клиническом случае дебют заболевания соответствовал критериям острого вирусного риносинусита, и медицинскую помощь необходимо оказывать в соответствии с Унифицированным клиническим протоколом первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Острый риносинусит», который утвержден приказом МЗ Украины от 11.02.2016 № 85.

Терапия при остром риносинусите включает:

  • этиотропное лечение (противовирусная терапия – ​при тяжелом течении вирусного риносинусита, антибиотики – ​при наличии доказательств об участии бактериального возбудителя);
  • патогенетическое и симптоматическое лечение (анальгетики, интраназальные кортикостероиды, солевые растворы для промывания носа, фитопрепараты).

На сегодняшний день доказательная база относительно применения деконгестантов, антигистаминных средств и муколитиков при остром риносинусите очень скудная. Что касается растительных препаратов, то необходимая доказательная база (результаты качественных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований) имеется только у некоторых из них.

К группе фитопрепаратов с доказанной эффективностью и безопасностью относится Синупрет®, ​в состав которого входят экстракты корня горечавки, цветков первоцвета с чашечкой, бузины, травы щавеля, вербены. Комплексный препарат Синупрет® восстанавливает мукоцилиарный транспорт, нарушенный вирусной инфекцией, за счет повышения транспорта ионов хлора и гидратации фазы золя секрета дыхательных путей, обладает противоотечным, противовоспалительным, секретолитическим, антибактериальным, противовирусным действием. Выраженное противовоспалительное действие BNO 1016 обеспечивается дозозависимым угнетением синтеза провоспалительных цитокинов, циклооксигеназы-2 и липооксигеназы, что подтверждено в ходе эксперимента in vitro (Л.Г. Петрова, 2013). Препарат Синупрет® занимает почетную нишу в педиатрической практике, поскольку его эффективность доказана в рандомизированных клинических исследованиях, отвечающих стандартам Good Clinical Practice (GCP). Этот фитониринговый препарат включен в национальные клинические рекомендации по лечению риносинусита в Германии и Украине. Комплексное симптоматическое лечение при остром синусите также включает ирригационную терапию солевыми растворами, помогающими удалить слизь с носовой полости и облегчить носовое дыхание пациента, а также нестероидные противовоспалительные препараты. Применение антигистаминных препаратов целесообразно только в случае аллергического ринита.

Таким образом, правильно установленный диагноз, соответствующий современным критериям, позволяет назначить эффективную терапию, основанную на доказательной базе. Современный препарат Синупрет® в составе комплексной терапии владеет доказательной базой касательно эффективности и безопасности. Назначение препаратов с доказанной эффективностью позволяет достичь быстрой ремиссии и избежать полипрагмазии.

Подготовила Илона Цюпа

Тематичний номер «Педіатрія» №2 (49), травень 2019 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

ARIA-EAACI: тактика лікування астми  в умовах пандемії COVID-19 04.08.2020 Педіатрія ARIA-EAACI: тактика лікування астми в умовах пандемії COVID-19

Не так давно Міжнародний комітет з питань таксономії вірусів (International Committee on Taxonomy of Viruses; ICTV) [1] оголосив про появу нового штаму коронавірусу людини (SARS-CoV-2), що спричинює інфекційне захворювання, яке Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) іменувала «коронавірусною хворобою 2019» (COVID-19) [2]. Американський Центр з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) висунув думку, що пацієнти з середньою та тяжкою формою астми можуть мати вищий ризик захворювання на COVID-19. Коронавірус може вражати дихальні шляхи (ніс, горло, легені), спричинювати напади астми та, можливо, призвести до пневмонії та гострих респіраторних захворювань. ...

04.08.2020 Педіатрія Лікування загострення бронхіальної астми під час пандемії SARS-CoV-2 2020 р.

Пандемія SARS-CoV-2 кинула виклик усім національним системам охорони здоров’я [1]. Від лікарів тепер не просто очікують надання якісних медичних послуг, у цій ситуації всі дії медиків мають бути спрямовані на обмеження поширення інфекції. Знаючи, що вірус SARS-CoV-2 передається повітряно-крапельним шляхом, необхідно розробити стратегії максимально ефективного обмеження його аерозолізації. Хоча діти-астматики не входять до групи ризику розвитку тяжкої інфекції SARS-CoV-2, а сухі хрипи не є частим симптомом COVID-19 у педіатричних пацієнтів [2], занепокоєння викликають небулайзери, які використовують у стаціонарах у хворих на астму, інфікованих ­SARS-CoV-2. Саме ці пристрої можуть стати джерелом зараження інших пацієнтів та медичного персоналу....

29.07.2020 Педіатрія Ферментнозамісна терапія – патогенетичний метод ефективного лікування хвороби Помпе

Однією з важливих тем сучасної педіатрії є рання діагностика та своєчасне лікування рідкісних захворювань. Саме обговоренню цих гострих питань була присвячена науково-практична онлайн-конференція з міжнародною участю «Актуальні питання сучасної педіатрії», яка відбулася 23-24 червня 2020 року в м. Львів за ініціативи Університету здорової дитини Няньковських. ...