0 %

Альтернативный подход к коррекции менопаузальных нарушений

03.07.2019

Статья в формате PDF

В ближайшем будущем организаторы здравоохранения столкнутся с серьезной проблемой оказания квалифицированной помощи устойчиво возрастающему количеству женщин, которые достигли периода менопаузы. Не только гинекологи, но и врачи других специальностей должны быть готовы к адекватному решению проблем таких пациенток  в соответствии с современными протоколами оказания медицинской помощи.

Менопауза – ​это физиологический период в жизни женщины, ассоциированный с угасанием функции яичников на фоне снижения продукции половых гормонов, особенно эстрогенов. Следует отметить, что период менопаузы совпадает с наиболее активной социальной и профессиональной деятельностью практически каждой женщины. Однако изменение образа жизни, обусловленное старением организма, возникающими на его фоне стрессом и свойственными для периода менопаузы симптомами (нарушение сна, депрессия, раздражительность, тревожность), крайне негативно сказывается на качестве жизни каждой женщины.

По данным Североамериканского общества менопаузы (NAMS, 2010), в 1998 году во всем мире насчитывалось более 477 млн женщин, находящихся в периоде постменопаузы, при средней продолжительности жизни 65 лет (79 лет в более развитых странах). По предварительной оценке, в 2025 году количество женщин этой возрастной группы увеличится до 1,1 млрд, а средняя продолжительность жизни составит 72 года (82 – ​в развитых странах).

Исходя из представленных данных, период менопаузы у этих женщин занимает около половины их жизни, а пременопауза, т.е. переходный период (от репродуктивного к непосредственно менопаузе), – ​еще 4 года. Кроме того, известно, что более раннее наступление менопаузы может наблюдаться при недостаточном питании (низком индексе массы тела) – ​на 4 года раньше и курении – ​на 1-1,5 года.

В разных странах возраст наступления менопаузы варьи­рует от 47 до 51 года (Nelson H.D., 2008; Boulet  M.J. et al., 2008). В Швеции, к примеру, как и в других развитых европейских странах, он составляет 51 год (Rodstrom K.  et al., 2008). В Украине этот показатель несколько отличается от такового для Европы (51,3 года) и составляет 48,9 года. Тем не менее у некоторых украинских женщин менопауза наступает в возрасте 45 (20%), а то и 40 (8%) лет  (Дубоссарская  З.М., 2017). Это объясняется более высокой по сравнению с европейскими странами частотой хирургического вмешательства при заболеваниях женской половой системы (Митченко Е.И., Ханюков А.А. и соавт., 2016).

У большинства женщин в период менопаузы возникает ряд симптомов, которые по субъективной оценке можно рассматривать как неприятные, однако некоторые из них, а также их комплекс, приводят к снижению и даже полной потере трудоспособности. Наиболее часто встречающимися симптомами у женщин в возрасте 45-55 лет являются приливы, нарушение сна, физическая и умственная усталость, депрессия и сексуальные расстройства (Lee S.W. et al., 2012; Legorreta D. et al., 2013). Примерно у 75% женщин в период менопаузы возникают приливы, у около 60% – ​наблюдается более одного симптома из перечисленных, а у 20% – ​проявления менопаузы сущест­венно сказываются на качестве жизни и требуют медикаментозного лечения.

Кроме указанных широкораспространенных симп­томов менопаузы, в данный период на фоне длительного гормонального дисбаланса также возникают различные нарушения функций органов и систем. Именно в этот период в организме женщины происходят изменения жирового обмена, в результате чего значительно возрастает риск развития сердечно-­сосудистых заболеваний, в частности атеросклероза (Moreau K.L. et al., 2012; Schenck-Gustafsson K., 2009). Стоит отметить, что эти симптомы и нарушения, возникающие у женщин в возрасте 45-55 лет, не всегда связаны с уровнем эстрогена и менопаузой (Nelson  H.D., 2008).

Психологические нарушения, в частности сим­п­томы депрессии, также являются довольно рас­пространенной проблемой для женщин в период ­менопаузы (Frey B.N. et al., 2008). Это касается и женщин с изменениями гормонального баланса в период пременопаузы, когда риск развития депрессии ­особенно высок. Именно этот период ­некоторые авторы рассматривают как период «окна уязвимости» (Dennerstein L., Soares C.N., 2008). Воз­растные гормональные нарушения, сопровождаю­щиеся такими симптомами, как общее недомогание, дефицит внимания, раздражительность, физическая и психическая усталость, характерны для пациентов практически всех возрастных групп, независимо от пола, однако наиболее уязвимыми остаются именно женщины. Доказано, что женщины в период мено­паузы болеют чаще и значительно дольше, чем мужчины того же возраста. По данным P. Lytsy и ­соавт. (2015), психологические расстройства на фоне менопаузы являются основной причиной временной ­утраты трудоспособности у большинства женщин «в расцвете сил». Исходя из этого, пациентки в возрасте 45-55 лет являются очень важной целевой группой в отношении обеспечения качественной медицинской помощи (Rindner  L. et al., 2017).

Для частичной компенсации сниженной функции яичников при дефиците половых гормонов, а также с целью профилактики поздних нарушений обмена веществ в организме женщины, остеопении и остеопороза принято использовать оптимальные дозы гормональных препаратов, т. е. назначать заместительную или менопаузальную гормональную терапию. Следует понимать, что оба этих метода имеют существенные различия: в то время как заместительная гормональная терапия (ЗГТ) предназначена для пациенток с так называемой хирургической менопаузой, менопаузальная гормональная терапия (МГТ) проводится женщинам с интактными яичниками и маткой. Однако выбор метода, подразумевающий назначение гормональных средств в качестве золотого стандарта, не всегда был однозначным. На сегодняшний день широко известно, что применение гормональной терапии ассоциировано с рядом побочных эффектов. Кроме того, существует целый ряд ограничений (лейомиома матки, эндометриоз, мигрень, ­венозный тромбоз или тромбоэмболия в анамнезе, семейная гипертриглицеридемия, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, рак яичника в анамнезе) и абсолютных противопоказаний к ее использованию (кровотечения из половых органов неясного генеза, наличие доброкачественных или злокачественных процессов в половых органах или молочных железах, острый тромбоз глубоких вен, острый гепатит и пр.).

Еще в 2002 году после публикации результатов Women’s Health Initiative (WHI) стало известно, что ЗГТ часто ­ассоциируется с повышением риска развития рака молочной железы, сердечно-­сосудистых заболеваний и ­тромбо­­эмболических ослож­нений (Rossouw J.E. et al., 2002). Как результат – опубликованные тревожные данные привели к значительному снижению частоты использования ЗГТ во всем мире (Hersh A.L. et al., 2004; Haas J.S. et al., 2004; Faber  A. et  al., 2005; Gayet-Ageron A. et al., 2005). В 2018 году S.L. Crawford и соавт. опубликовали в журнале Menopause результаты проспективного когортного исследования Women’s Health Across the Nation, оценивающего основные тенденции применения МГТ на протяжении 1996-2013 годов. Согласно полученным результатам, в течение 17 лет в разных странах мира количество женщин, начинавших прием этих препаратов, снизилось с 8,6 до 2,8%. Среди этих пациенток ­количество продолжавших прием сократилось с 84,0 до 62,0%. При этом авторы исследования отмечают, что уменьшение количества женщин, как ­начинающих, так и продолжающих прием МГТ, отмечено в ­период после 2002 года, когда были опубликованы результаты WHI.

В другом исследовании (Kyvernitakis I. et al., 2015), опубликованном в журнале Climacteric, авторы проанализировали приверженность к лечению при назначении МГТ среди 17 020 пациенток в период с 2004 по 2013 год. После 12 месяцев наблюдения комбинированную пероральную МГТ продолжали 33-44% пациен­ток, эстрогензаместительную в трансдермальной форме – 38-39% женщин.

Аналогичные данные были продемонстрированы и в Совместном исследовании Объединенного Королевства по скринингу рака яичников (UKCTOCS), согласно которым количество женщин, проходивших курс ЗГТ, с 2005 года составило всего 10-11%, в то время как в 2001 году – ​29% (Menon U. et  al., 2007). В свою очередь, недоверие к ЗГТ привело к повышению частоты применения различных негормональных средств и методов лечения и, соответственно, прив­лекло внимание научных ­сообществ к изучению целесообразности и эффек­тивности их использования.

Как считают A. Gentry-Maharaj и соавт. (2017), сопроводительная терапия и нетрадиционные методы лечения менопаузы (фито- и когнитивно-пове­денчес­кая терапия, диета, акупунктура, йога), несмотря на высокую приверженность пациенток из-за «достаточной безопасности», по определению не могут являться частью основной (традиционной) терапии (NCCIH, 2017). Тем не менее, как показывают результаты исследования с участием 202 638 британских женщин в возрасте 50 лет – 74 года, более 50% из них использовали альтернативные методы терапии для уменьшения выраженности симптомов менопаузы. При этом большинство отдали предпочтение методам нутритивной поддержки: 43,8% участниц – ​фитосредствам (фитоэстрогенам), а 42,6% – ​витаминным комп­лексам. Женщины из обеих групп отметили свою удовлетворенность выбранными методами лечения в отношении уменьшения выраженности проявлений симптомов менопаузы.

Применение витаминных комплексов в соответствии с рекомендациями многих международных медицинских сообществ (FDA, FFDCA, USP, WHI, WHO) играет ключевую роль в коррекции гормональных и обменных нарушений у женщин среднего и старшего возраста. Их можно назначать до появления эстрогенного дефицита с целью профилактики нарушений и сохранения гормонального баланса, иммуно- и стрессоустойчивости.

С точки зрения доказательной медицины, альтернатива ЗГТ – ​негормональная терапия витаминными и фитокомплексами – ​была подробно изучена в метаанализе R.S. Kirby (2006). Целью работы было более подробно оценить целесообразность, эффективность и безопасность нутритивной поддержки для уменьшения выраженности симптомов менопаузы. Как сообщают авторы, основным поводом для проведения данного исследования стал тот факт, что вопрос назначения ЗГТ с целью уменьшения выраженности симптомов менопаузы вызывает слишком много споров. Имеющиеся на момент проведения анализа данные трех масштабных проспективных исследований еще больше подвергли сомнению без­о­пасность ЗГТ и оставили врачей и пациентов в поисках новых ответов. В свою очередь нутритивная поддержка и должна стать тем самым ответом.

Указанный метаанализ объединил результаты серии неконтролируемых проспективных исследований нутритивной поддержки для уменьшения выраженности симптомов менопаузы и обеспечил обширную доказательную базу эффективности и безопасности данного альтернативного метода. В качестве основного исследуемого средства был выбран комбинированный ­комплекс витаминов, минералов и флавоноидов (Менопейс), который принимали 766 участниц семи различных исследований. Как показали результаты, у женщин с ­наиболее распространенными симптомами менопаузы было отмечено значительное снижение выраженности их проявлений после 3 мес нутритивной поддержки: у 87,8% участниц ​с приливами, у 67,5% – ​с нарушениями концентрации внимания и ­психологической усталостью. Общее ­уменьшение выраженности симптомов менопаузы наблюдалось у 93,2% пациенток.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют в пользу эффективности метода сбалан­сированной нутритивной поддержки для снижения выраженности симптомов менопаузы. Соот­­вет­ственно, в случае отсутствия возможности  ком­пен­сации ­дефицита эстрогенов путем назна­че­ния гормональных средств наиболее опти­маль­ным ­выбором является применение фитоэстро­генов в комби­нации с витаминами и минералами (Менопейс).

На рассмотрении преимуществ использования фито­комплексов с витаминами и минералами следует остановиться более подробно, учитывая наличие на фармацевтическом рынке Украины комплекса ​Менопейс Плюс. Особенностью этой формы является разделение фитокомпонентов и витаминно-­минеральных ингредиентов на две отдельные таб­летки (Ботаник Актив и Менопейс). Следует заметить, что разницы в показаниях к применению обеих форм комплекса нет, однако Менопейс Плюс является более эффективным в отношении уменьшения выраженности симптомов менопаузы за счет увеличенной дозы фитоэстрогенов, витаминов и минералов в соответствующих таблетках (табл.). Именно этот фактор может играть важную роль при выборе конкретного продукта из двух пред­ложенных.

Таблетки Ботаник Актив, которые входят в состав Менопейс Плюс, содержат фитоэстрогены четырех разных видов растений, каждое из которых ­характеризуется крайне полезными свойствами, так необходимыми женщине в период менопаузы:

  • экстракт изофлавонов сои – ​широко исполь­зуется для коррекции климактерических прояв­лений, поскольку содержит большое количество фито­эстрогенов. Они способствуют уменьшению приливов, укреплению сердечно-сосудистой и нервной систем, а также влияют на снижение артериального давления;
  • экстракт шалфея – ​является незаменимым компонентом нутритивной поддержки в период мено­паузы. Эффект данного экстракта за счет содержания флавоноидов и фитостеролов аналогичен действию эстрогенов. Способствует уменьшению потоотделения, приливов, регулирует гормональные изменения, снимает нервное напряжение. Кроме того, шалфей содержит сапонины, которые уменьшают выраженность головной боли;
  • экстракт зеленого чая – ​наряду с фитоэстрогенами содержит 55% полифенолов – ​активных компонентов зеленого чая, которые являются мощными антиоксидантами и обеспечивают защиту клеток от старения и оксидативного стресса;
  • флаволигнаны семян льна – ​энтеролактон и энтеродиол – ​биологическим воздействием подобны эстрогенам организма женщины.

Таким образом, таблетки мультивитаминного комплекса Менопейс Плюс содержат все необходимые для организма женщины, особенно в период мено­паузы, специальные витамины и минералы.

Усиленная формула комплекса Менопейс Плюс позволяет с большей эффективностью повлиять на уменьшение проявлений неприятных симптомов менопаузы, не рискуя при этом столкнуться с характерными для ЗГТ тяжелыми побочными эффектами. Прием Менопейс Плюс в соответствии с Инструкцией по медицинскому применению (1+1 таблетка 1 раз в день в течение 28 дней) позволяет уменьшить выраженность основного симптомокомплекса менопаузы: избавиться от приливов и ночного потоотделения, нормализовать эмоциональный фон и нарушения сна, уменьшить ощущения слабости, улучшить обмен веществ.

Подготовил Антон Вовчек

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (33), березень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

09.10.2019 Акушерство/гінекологія Прогностические биохимические маркеры преэклампсии

Преэклампсия (ПЭ) – ​мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели) и характеризующееся артериальной гипертензией de novo (≥140/90 мм рт. ст.) в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной пробе) и проявлениями полиорганной недостаточности [1, 2]. Ежегодно в мире регистрируется свыше 8 млн случаев ПЭ, от чего умирают 60 тыс. женщин [3]. Фактически в структуре акушерских причин материнской смертности ПЭ занимает второе место после тромбоэмболических осложнений. ...

08.10.2019 Акушерство/гінекологія Особенности лечения кандидозного кольпита*

Кандидозный кольпит (КК) рассматривается в группе инфекций, характеризующихся патологическими вагинальными выделениями. Особенностями данной патологии являются высокая частота, длительное течение, частое рецидивирование процесса, возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза, высокая резистентность возбудителей к антимикотическим препаратам, трудности в применении терапии у беременных женщин и новорожденных. КК занимает одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости и является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью....

08.10.2019 Акушерство/гінекологія Исследование PRISM: cравнение комбинации нистатин – ​неомицин – полимиксин B с миконазолом для эмпирического лечения инфекционного вагинита

Вагинит является распространенным состоянием, характеризующимся повышением количества вагинальных выделений с изменением их консистенции, цвета или запаха. В 90% случаев этиология вагинита является инфекционной....

07.10.2019 Акушерство/гінекологія Клопогін гроновидний (циміцифуга гілляста, Cimicifuga racemosa) – неестрогенна альтернатива замісній гормональній терапії*

Замісна гормональна терапія (ЗГТ), як і раніше, є найбільш ефективним методом лікування менопаузальних симптомів і має певний вплив на профілактику остеопорозу. Однак побічні ефекти обмежують її застосування. Так, для ЗГТ було показано підвищення ризику розвитку раку молочної залози (РМЗ) [1-5], а у рамках дослідження «Ініціатива в ім’я здоров’я жінок» (Women’s Health Initiative, WHI) було встановлено, що застосування комбінації кон’югованих естрогенів з ацетатом медроксипрогестерону протягом більш ніж 8 років підвищувало ризик розвитку серцево-судинних подій зі смертельними наслідками [1], що призвело до передчасного припинення дослідження. ...