Найпоширеніші захворювання ЛОР-органів: практичні аспекти лікування

Стаття у форматі PDF

За матеріалами конференції Українського наукового медичного товариства лікарів-оториноларингологів «Сучасні дослідження, хірургічні та терапевтичні підходи в оториноларингології», 20-21 травня, м. Одеса

У масштабному заході, який давно став традиційним, узяли участь представники всіх регіонів України і зарубіжні фахівці. Значна увага приділялася розгляду суто практичних підходів до вибору тактики лікування захворювань ЛОР-органів, експертному обговоренню проблемних питань сучасної оториноларингології, а також обміну клінічним досвідом. Пропонуємо стислий огляд доповідей, присвячених найпоширенішій ЛОР-патології в дорослих і дітей. 

Заступник керівника Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів і вуха ДУ «Інститут отоларингології ім. О. С. Коломійченка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Інна Володимирівна Гогунська розповіла про нові напрями в діагностиці та лікуванні алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів.

– Поширеність алергічної патології у світі нині є дуже високою. Згідно з даними Європейської академії алергології та клінічної імунології (EAACI, 2015) та Робочої групи ВООЗ ARIA (Bousquet J. et al., 2008), останніми роками у світі спостерігається стійка тенденція до збільшення частоти алергічного риніту (АР). Так, у Європі та Північній Америці на АР страждають понад 100 млн осіб (у кожному зазначеному регіоні), в Азійсько-Тихоокеанському регіоні – понад 150 млн, у Центральній та Південній Америці – понад 75 млн. З метою виявлення причиново значущих алергенів, які зумовлюють симптоми АР та інших алергічних захворювань, у своїй клінічній практиці алергологи наразі широко застосовують прик-тести з екстрактами алергенів. Проте самі джерела алергенів та їхні екстракти насправді складаються з великої кількості різних молекул, одні з яких є алергенами, а другі – ні. Лише специфічні чисті алергенні компоненти здатні вказати на істинну сенсибілізацію. Справді інноваційні можливості перед алергологами сьогодні відкриває використання методів молекулярної алергодіагностики, яка дає змогу чітко диференціювати істинну сенсибілізацію до алергенів і перехресну реактивність, а також спрогнозувати ймовірну ефективність алергенспецифічної імунотерапії (АСІТ) у конкретного пацієнта.

В Україні використовують рекомендації Консенсусного документа WAO-ARIA-GA2LEN, створення якого мало на меті дати алергологам практичні настанови для визначення показань та інтерпретації результатів молекулярної алергодіагностики. Сьогодні українські алергологи можуть пишатися впровадженням у практику сучасних діагностичних технологій і використанням із діагностичною метою дуже широкого набору різноманітних алергенів. Молекулярна алергодіагностика є доступною у всіх регіонах нашої держави.

Сучасні можливості комплексного лікування алергічних захворювань, зокрема АР, передбачають такі заходи:

• припинення контакту з причиново значущим алергеном (елімінація):
  • зниження кількості кліщів домашнього пилу в помешканнях;
  • реконструкція старих будівель, уражених грибком;
  • усунення алергенного навантаження на робочих місцях;
  • симптоматична терапія:
  • антигістамінні препарати (АГП);
  • кортикостероїди (топічні та, в окремих випадках, системні);
  • антагоністи лейкотрієнових рецепторів;
• АСІТ;
• терапія препаратом на основі моноклональних анти-IgE-антитіл.

Усі міжнародні рекомендації, включно з Міжнародним консенсусним документом «Алергічний риніт та його вплив на астму» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – ARIA, 2008-2016), чітко вказують, що основними групами лікарських засобів для лікування АР у переважної більшості пацієнтів є інтраназальні кортикостероїди (ІКС) та АГП ІІ покоління, зокрема інтраназальні. Застосування препаратів цих двох класів наразі має найвищий рівень доказовості, ефективності та безпеки – А. При цьому в останніх клінічних настановах Американської академії оториноларингології, хірургії голови та шиї (2015) наголошено, що фіксована комбінація ІКС та інтраназального АГП є ефективнішою за монотерапію одним із цих препаратів у пацієнтів з АР, яким не вдалося досягти контролю симптомів на фоні застосування лише ІКС або лише інтраназального АГП (Seidman M. et al., 2015). Отже, у фармакотерапії середньотяжкої та тяжкої форм інтермітуючого АР комбінація ІКС та інтраназального АГП має переваги перед монотерапією одним із цих препаратів (Dykewicz M. et al., 2017).

В Україні зареєстрований препарат на основі фіксованої комбінації ІКС мометазону фуроату (50 мкг/доза) й інтраназального АГП азеластину гідрохлориду (140 мкг/доза) – назальний спрей Гленспрей Актив. Мометазону фуроат у його складі забезпечує потужний і тривалий місцевий протизапальний вплив у пацієнтів із середньотяжким і тяжким АР, а азеластину гідрохлорид – швидкий ефект (відчутна дія вже з 15-ї хвилини). Отже, нині ця сучасна фіксована комбінація мометазону фуроату й азеластину гідрохлориду (Гленспрей Актив) уже використовується українськими лікарями як стартовий препарат для лікування середньотяжкого та тяжкого АР. Варто зазначити високу якість препарату Гленспрей Актив, адже сировину для його виробництва компанія Glenmark Pharmaceuticals Ltd. закуповує на фармацевтичних підприємствах Італії (мометазону фуроат) та Іспанії (азеластину гідрохлорид).

Завідувач кафедри оториноларингології Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Сергій Михайлович Пухлик запропонував аудиторії розглянути дискусійне питання про те, чим насправді є пробки в мигдаликах – нормою чи патологією.

– Згідно з літературними даними, пробки в мигдаликах – одна з головних ознак хронічного тонзиліту. В одних людей їх наявність не спричиняє жодних симптомів, натомість в інших зумовлює неприємний запах з рота та біль при прийомі їжі. Гнійні пробки спостерігаються при гострому тонзиліті, перебіг якого може відбуватися в лакунарній чи фолікулярній формі. Гнійні пробки утворюються внаслідок того, що в просвітах лакун накопичується злущений епітелій, лейкоцити, мікроби та продукти їх розпаду, білкові маси та слиз. Казеозні пробки мають місце при широких лакунах мигдаликів у здорових людей та при хронічному тонзиліті. Це окремі утворення жовтуватого кольору в лакунах, їхній склад ідентичний складу гною.

Причини утворення пробок у мигдаликах дотепер остаточно не встановлені. Ми розглядаємо утворення казеозних пробок як порушення самоочищення мигдалика (так званого помпового механізму). Найчастіше це зумовлено перенесеними в дитинстві лакунарними ангінами, що призводять до рубцювання саме поверхневого шару лакун.

Казеозні пробки в мигдаликах, що не викликають неприємних відчуттів, не потребують лікування, оскільки мигдалики здатні самоочищуватися. За наявності першіння, неприємних відчуттів при ковтанні та запаху з рота пробки на мигдаликах у дитини та в дорослого лікують консервативним методом.

Враховуючи роль патогенної мікрофлори в утворенні пробок у мигдаликах і їх клінічній маніфестації, а також високу ймовірність активізації грибкової флори, нами було проведено клінічне спостереження, в ході якого вивчалися її вплив на розвиток казеозних пробок у мигдаликах та ефективність орального розчину Кандід у комплексній терапії цього захворювання. В 1 мл цього препарату міститься 10 мг клотримазолу – фунгіциду широкого спектра дії, який має й протимікробний ефект. Клотримазол порушує синтез ергостерину, змінює структуру клітинних мембран, що має наслідком загибель клітини збудника.

У спостереженні брали участь 40 осіб із казеозними пробками у мигдаликах (20 – основна група, 20 – контрольна). Хворі основної групи отримували комплексну терапію тонзиліту (промивання лакун мигдаликів 1 р/день), додатково їм проводили обробку поверхні мигдаликів розчином Кандід 3 р/добу протягом 10 днів. Пацієнтам контрольної групи також промивали лакуни мигдаликів 1 р/день і додатково обробляли поверхню мигдаликів розчином антисептика; також вони застосовували таблетки для розсмоктування на основі 2,4-дихлорбензилового спирту й амілметакрезолу. Результати лікування оцінювали через 10 днів, 1 та 6 міс. Усім хворим робили бактеріальний посів флори з мигдаликів до та після лікування, при цьому в 59% пацієнтів обох груп були виявлені дріжджові гриби Candida albicans у високій концентрації. При визначенні їх чутливості до Кандіду було встановлено, що вона перевищує 80%.

У перші 10 днів після початку лікування в пацієнтів обох груп відзначено зменшення всіх симптомів тонзиліту, що швидше за все було пов’язано з механічним очищенням лакун піднебінних мигдаликів унаслідок промивань. Однак через 1 міс в осіб контрольної групи відзначено рецидиви скарг, а через півроку їхня кількість практично відповідала вихідній. Натомість в основній групі скарг було набагато менше. Бактеріологічне дослідження, проведене в основній групі через 1 міс, продемонструвало нормалізацію мікрофлори в ділянці лакун піднебінних мигдаликів і наближення її до сапрофітної. Зокрема, кількість Candida albicans знизилася втричі, в той час як у контрольній групі істотних змін не відбулося. Через 6 міс у групі застосування препарату Кандід спостерігалася стійка ремісія, що проявлялася зменшенням числа пробок у лакунах, усуненням симптомів запалення та нормалізацією розмірів регіонарних лімфовузлів. Отримані результати дозволяють рекомендувати 10-денний курс місцевого застосування препарату Кандід при відповідних клінічних проявах хронічного запалення піднебінних мигдаликів у дорослих.

Професор С. М. Пухлик представив ще одну доповідь, присвячену топічній терапії отитів.

– Запальні захворювання вуха посідають одне з провідних місць у структурі оториноларингологічної патології. Так, з-поміж усіх уражень органа слуху частка зовнішнього отиту (ЗО) дорівнює 17-23%, гострого середнього отиту (ГСО) – 25-30%. Хронічний середній отит зустрічається в 0,8-4% населення; його частка серед усіх діагнозів, з якими хворі госпіталізуються до ЛОР‑відділень, сягає 7-30% (Свистушкин В.М., Никифорова Г. Н., 2013).

Цікавою особливістю лікування запальних захворювань вуха є широке застосування місцевої терапії. До числа безумовних переваг місцевої терапії отитів відносяться безпосередня дія на зону запалення, оптимальна висока концентрація препарату в патологічному вогнищі, практична відсутність системної дії за рахунок низької абсорбції лікарського засобу та менший ризик селекції штамів бактерій порівняно із системною антибіотикотерапією. Системна протимікробна терапія при ЗО та ГСО показана лише у випадку вираженої інтоксикації чи поширення патологічного процесу за межі анатомічної ділянки.

Для оптимізації лікувального процесу при ЗО та ГСО бажано проводити ретельну гігієнічну обробку зовнішнього слухового проходу за допомогою вакуумного відсмоктувача, використовувати оптику при проведенні процедур (мікроскопи, бінокулярні лупи, ендоскопи) та дотримуватися температурного режиму при введенні у вухо лікарських засобів.

Основні принципи підбору топічного засобу для емпіричного лікування ЗО та ГСО є такими:

• препарат має впливати на бактерії, гриби та запалення, тобто містити протимікробний, протигрибковий та протизапальний компоненти (в ролі останнього традиційно використовують місцеві кортикостероїди, які зменшують запалення та набряк слухового ходу і сприяють швидшому зникненню симптомів);
• антибактеріальний компонент препарату повинен перекривати весь можливий спектр патогенів (грампозитивні та грамнегативні бактерії, анаероби, різні види грибів);
• препарат має якомога швидше усувати основний симптом – біль, який значно впливає на якість життя пацієнтів, тобто має містити ефективний знеболювальний компонент;
• препарат має бути ефективним, безпечним і зручним у застосуванні для пацієнта.

Прикладом саме такого комбінованого топічного препарату, якому притаманні всі вищезазначені властивості, є добре відомі оториноларингологам вушні краплі Кандибіотик виробництва фармацевтичної компанії Glenmark Pharmaceuticals Ltd. Кандибіотик – комбінований лікарський засіб, який містить одразу 4 компоненти: хлорамфенікол (50 мг), клотримазол (10 мг), беклометазону дипропіонат (0,25 мг) та лідокаїну гідрохлорид (20 мг), кожен з яких впливає на конкретну ланку патогенезу отиту.

Хлорамфенікол є бактеріостатичним антибіотиком широкого спектра дії, активний проти більшості грампозитивних і грамнегативних бактерій, а також проти низки анаеробів. Клотримазол – похідне імідазолу, протигрибковий засіб широкого спектра дії для місцевого застосування, який чинить також протимікробну дію на грампозитивні та грамнегативні бактерії. Кортикостероїд беклометазон забезпечує потужну протизапальну, протиалергійну й антиексудативну дію, а анестетик лідокаїн – виражений місцевоанестезуючий ефект. Завдяки допоміжній речовині – пропіленгліколю – забезпечується глибоке проникнення компонентів препарату в тканини зовнішнього та середнього вуха. Кандибіотик застосовують у вигляді інстиляцій у слуховий прохід ураженого вуха (по 3-4 краплі 3-4 р/день); тривалість курсу лікування становить у середньому 5-7 днів.

Кандибіотик добре зарекомендував себе у реальній клінічній практиці. Так, у проведеному нами великому спостереженні за участю 4763 пацієнтів з отитами (ЗО та ГСО) з усіх регіонів України було переконливо продемонстровано, що місцева терапія з використанням препарату Кандибіотик характеризувалася високою клінічною ефективністю в 57% випадків, хорошою ефективністю – в 38% випадків. На фоні застосування вушних крапель Кандибіотик зменшення болю у вусі та свербіння в слуховому проході відзначалося вже з 1-ї доби; на 5-ту добу лікування було досягнуто припинення виділень з вуха, на 7-му – істотне покращення слуху.

Своєчасне розпізнавання та раціональне лікування гострих запальних захворювань зовнішнього та середнього вуха дозволяють попередити не тільки формування стійкої туговухості, а й розвиток тяжких, небезпечних для життя ускладнень, як-от мастоїдит і внутрішньочерепні ускладнення. Це досягається шляхом раціонального застосування низки фармакологічних засобів, які забезпечують швидку елімінацію інфекційних агентів, зменшують запалення та підвищують якість життя хворого. Ефективним засобом вирішення зазначеного завдання є використання при ЗО та ГСО топічних препаратів, що містять комбінацію антибактеріального, протигрибкового, протизапального та знеболювального компонентів, таких як вушні краплі Кандибіотик.

Клінічним досвідом лікування гіпертрофії глоткового мигдалика в дітей з учасниками конференції поділився лікар-оториноларинголог Петро Стефанович Павлюк (1-ша міська клінічна лікарня ім. князя Лева, м. Львів).

– Основним симптомом аденоїдних вегетацій вважається порушення носового дихання. Крім того, в дітей з гіпертрофією глоткового мигдалика можуть спостерігатися слизисті або слизисто-гнійні виділення з носа, порушення функції слухових труб. Дитина стає млявою, апатичною. Згодом у неї порушуються фонація й артикуляція, а також розвиток лицевого скелета: нижня щелепа стає вузькою та видовженою, тверде піднебіння формується високим, змінюється прикус, тобто формується характерний аденоїдний тип обличчя.

До консервативних методів лікування аденоїдних вегетацій належать медикаментозна, місцева та загальна терапія, фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування. Схему комплексного лікування обирає лікар на основі індивідуального підходу до кожної дитини. Нами було виконано клінічне дослідження, у ході якого було обстежено 30 дітей (18 хлопчиків і 12 дівчаток) із гіпертрофією глоткового мигдалика 2 ст. Усі пацієнти були обстежені за методикою класичного ЛОР‑огляду, до якого входили риноскопія, отоскопія й орофарингоскопія. Усім дітям було проведено ендоскопічну риноскопію з фотофіксацією до і після лікування. Перелік лабораторних обстежень включав загальний аналіз крові, визначення IgE та антитіл до гельмінтів 6 видів, копрограму. Також усім дітям виконували тимпанометрію й імпедансометрію.

Усім дітям проводилося комплексне лікування, етапи якого включали послідовне призначення назального деконгестанту з метою усунення набряку слизової оболонки носа та розблокування середнього носового ходу, промивання носових ходів назальним спреєм з морською водою для виведення надлишку слизу. На фінальному етапі застосовувався топічний назальний спрей Гленспрей (мометазону фуроат).

На фоні реалізації викладеного покрокового алгоритму лікування у 20 з 30 дітей було відзначено істотне покращення загального самопочуття. Через 5 днів комплексного лікування було досягнуто покращення носового дихання, зменшення кількості слизових виділень з носа та покращення слуху. Батьки відзначали, що діти починали краще спати вночі, нічне хропіння повністю зникало або ставало періодичним. На наступному ендоскопічному обстеженні збільшений глотковий мигдалик з 2 ст. зменшився до 1 ст. (фізіологічного). Тим пацієнтам, у яких не спостерігалося істотного покращення стану на фоні лікування, була запропонована планова аденектомія.

Отже, запропонована та досліджена нами покрокова схема лікування з використанням назального деконгестанту, спрея назального з морською водою та топічного кортикостероїду Гленспрей виявилося достатньо ефективною в терапії аденоїдних вегетацій 2 ст.

Підготувала Олена Зотова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (456), червень 2019 р.