Качество жизни у пациентов с инфарктом головного мозга на фоне перенесенного инфаркта миокарда

В журнале «Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» (2018; Т. 8, № 2) была опубликована статья коллег из Беларуси, в которой приведены данные исследования по оценке влияния оригинальной комплексной системы реабилитации на качество жизни у пациентов, перенесших мозговой инсульт (МИ), с кардиологической патологией в анамнезе. Установлено негативное влияние сопутствующих заболеваний сердца на качество жизни больных после МИ. Доказано, что разработанная комплексная система новых подходов к реабилитации таких пациентов безопасна, не оказывает негативного влияния на уровень качества жизни, по ряду параметров отмечается более выраженная тенденция к улучшению ряда показателей по сравнению с общепринятыми ранее мероприятиями.

Цереброваскулярная патология ос­­­­­тается сегодня одной из ведущих причин летальности и инвалиднос­ти во всех индустриально развитых странах, и МИ в ней занимает ли­дирующие позиции.

Исследования, посвященные оценке качества жизни у пациентов с МИ, не­многочисленны [1]. Вместе с тем у лиц, перенесших мозговую катас­трофу, данный важный показатель ухудшается в связи с локомоторным дефицитом, снижением физической независимости, нарушением высших мозговых функций. В связи с этим наб­людается ограничение общественной активности, трудовой деятель­ности у таких пациентов и т.п. [1, 2].

Наряду с этим наличие у пациентов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) также является одной из основных причин смертности. В структуре ССЗ ведущее место занимает ишемичес­кая болезнь сердца. Актуальность данной патологии в целом и инфаркта миокарда (ИМ) в частности определяется ее ролью в инвалидизации и смертности населения, финансовыми затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов [3‑6]. Поэтому в современных условиях важность реабилитации таких больных приобрела не только медицинское, но и социальное значение, причем не последнюю роль в этом процессе отводят улучшению качества жизни пациентов.

Показатели качества жизни используют для всесторонней оценки течения и прогноза как при цереброваскулярной патологии, так и при ССЗ [7]. Доказано, что на качество жизни пациентов с МИ оказывают большое влияние тяжесть основного и сопутствующих заболеваний, психологические факторы, проводимое лечение [8]. Несмотря на это в большинстве исследований по данной проблеме изучали частные аспекты, например, влияние тех или иных лекарственных средств на качество жиз­ни. Вопрос о воздействии коморбидной патологии на показатели качества жизни является актуальным [7].

Получивший в последнее время широкое распространение в медицинской литературе термин «связанное со здоровьем качество жизни», подразумевающий интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприя­тии, стал одним из ключевых понятий в современной медицине. Оценка данного показателя у пациентов с МИ на фоне сопутствующей кардиальной патологии имеет свои особенности, так как у них повышен страх внезапной смерти, стабильные периоды в состоянии сменяются периодами обострения, и смертность остается высокой [8].

В настоящее время существует немалое количество методик оценки качества жизни у лиц с различной патологией. Рациональное применение таких методик в клинической практике может способствовать повышению эффективности лечения и медицинской реабилитации (МР) пациентов с МИ на фоне коморбидности. Можно полагать, что исследование качества жизни позволит не только оценить результаты восстановления важных категорий жиз­недеятельности, но и послужит основанием к поиску новых решений проб­ле­мы лечения и МР больных МИ [1].

В связи с этим возрастает актуальность комплексного изучения качес­тва жизни у пациентов с МИ с учетом воздействия сопутствующих заболеваний и обоснования подходов к МР, способствующих повышению качес­тва жизни данной группы пациентов.

Цель исследования

Повышение эффективности МР па­­циентов, перенесших МИ на фоне пост­инфарктного кардиосклероза, путем разработки новых подходов к реабилитации, оказывающих влия­ние на показатели качества жизни у данной категории пациентов.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

• исследование уровня качества жиз­ни пациентов, перенесших МИ.
• оценка эффективности и влияния на показатели качества жизни различных методик МР.

Материалы и методы

Было обследовано 76 пациентов в возрасте от 50 до 70 лет, перенесших МИ, имеющих III и IV функциональный класс (ФК) двигательных расстройств. Степень выраженнос­ти пареза и ранжирование ее по ФК определяли в соответствии с кри­териями, разработанными в ГУ «Научно-исследовательский институт медицинской экспертизы и реабилитации» (Минск, Беларусь) [9]. 

Все больные проходили курс МР на базе УЗ «Гродненская областная клини­ческая больница медицинс­кой реабилитации» в период с 2009 по 2017 гг. Критерием включения являлось наличие у лиц с МИ в каротидных бассейнах в ранний восстановительный период заболевания без или с ИМ в анамнезе. Критерии исключения: возраст пациента старше 70 лет, наличие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, сосудистая деменция, наличие судорожного синдрома, острый ИМ, нестабильная стенокардия, хроничес­кая сердечная недостаточность выше Н2А стадии по Василенко – ​Стражеско и/или больше II ФК по NYHA, пороки сердца (врожденные и приобретенные) и кардиомиопатии, заболевания системы крови, хронические обструктивные заболевания бронхолегочного аппарата, другая тяжелая сопутствующая некардиальная патология, которая могла бы повлиять на результаты исследования или является противопоказанием к проведению МР. 

Пациенты были разделены на три группы, со­поставимые по полу и возрасту.

Группа 1 – 21 пациент, перенесший МИ и не имевший постинфаркт­ного кардиосклероза и другой тяжелой кардиологической патологии, а также иных сопутствующих заболеваний; из них мужчин – ​13 (61,9%), женщин – ​8 (38,1%), средний возраст составил 60,5±7,4. Больные данной группы получали общепринятые реа­билитационные мероприятия.

Группа 2 – 22 пациента, которые пере­несли МИ и имели в анамнезе ИМ со снижением фракции выброса (45‑50%); из них мужчин – ​15 (68,2%), женщин – ​7 (31,8%), средний возраст составил 61,3±5,9. Больные данной группы получали общепринятые реабилитационные мероприятия.

Группа 3 – 33 пациента, перенесших МИ, с ИМ в анамнезе со снижением фракции выброса (45‑50%); из них мужчин – ​20 (60,6%), женщин – ​13 (39,4%), средний возраст составил 59,1±6,1. Больные данной группы получали предложенный план реабилитационных мероприятий, включавший такие методы, как фототерапия поляризованным полихроматическим светом, магнитофототерапия, гальванопунктура, озокеритовые аппликации на область кисти или/и голено­­с­топного сустава, массаж, специально разработанный комплекс лечебной гимнастики, лечение положением с использованием термоформуемого композита, занятия на тренажерах с обратной биологичес­кой связью, эрго­терапия, «зеркальные тренировки», арт- и ароматерапия, занятия с логопедом, нейромышечная электро­фонопедическая стимуляция.

Все больные получали медикаментозную терапию согласно клиничес­ким протоколам диагностики и лечения пациентов с патологией нервной системы (приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 274 от 19.05.2005 г.): антиагреганты (антикоагулянты), нейропротекто­ры, антихолинэстеразные препараты и миорелаксанты по показаниям.

Наряду со стандартными методами диагностики и лечения у всех больных исследовали качество жизни. С этой целью применяли опросник для оценки качества жизни пациента (SF‑36). Перевод на русский язык и валидизация опросника были проведе­ны Санкт-­Петербургским институтом клинико-­фармакологических исследований. К преимуществам данного метода относится возможность применения для оценки качества жизни при разных заболеваниях, а также возможность комплексной оценки качества жизни пациентов, в том числе социальных и психологических нарушений. К недостаткам можно отнести достаточно длительное время заполнения шкалы пациентами (около 10‑15 мин), трудность перекодировки данных и подсчета шкал [10]. Для ликвидации последнего недос­татка разработана автоматизированная система подсчета результатов с использованием программы Microsoft Excel 14.0.

SF‑36 включает 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: (более значимая оценка указывает на более высокий уровень КЖ):

• физическое функционирование (Physical Functioning – ​PF);
• ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role Physical Functioning – ​RP);
• интенсивность боли (Bodily Pain – ​BP);
• общее состояние здоровья (General Health – ​GH);
• жизненная активность (Vitality – ​VT);
• социальное функционирование (Social Functioning – ​SF);
• ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional – ​RE);
• психическое здоровье (Mental Health – ​MH).

Шкалы группируются в два показателя: PH (физический компонент здоровья) и MH (психологический компонент здоровья).

1. Физический компонент здоровья (Physical health – ​PH). Составляющие шкалы:

• физическое функционирование;
• ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием;
• интенсивность боли;
• общее состояние здоровья.

2. Психологический компонент здоровья (Mental Health – ​MH). Составляющие шкалы:

• психическое здоровье;
• ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием;
• социальное функционирование;
• жизненная активность.

Статистический анализ полученных данных проводили традиционными методами вариационной статистики при помощи пакета прикладных прог­рамм Statistica 6.0.

Нормальность распределения оценивали с использованием критерия Шапиро – ​Уилка, после чего принимали решение о применении параметричес­ких либо непараметрических методов статистической обработки данных.

Уровень достоверности при сравнении двух независимых групп с ненормальным распределением значений количес­твенных признаков оценивали с применением непараметрического метода, ​критерия Манна – ​Уитни.

Уровень достоверности при сравнении двух зависимых групп с ненормальным распределением значений количественных признаков оценивали с применением метода вариационной непараметрической статистики с использованием Т-критерия Вилкоксона. Различия между двумя вы­борками парных измерений считались достоверными при p<0,05 [11].

Результаты и обсуждение

На момент начала реабилитационного курса у респондентов всех групп отмечалось значительное снижение показателей качества жизни по всем субшкалам (табл.).

Самые низкие показатели получены по субшкалам «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP) и «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (RE), что свидетельствует о значительной дез­адаптации пациентов, перенесших мозговой инсульт. Однако если показатели групп 2 и 3 до начала курса МР по значениям большинства субшкал не имели статистически достоверного отличия, что свидетельствует об однородности групп, то в группе 1 параметры по всем суб­шкалам были достоверно выше (p<0,05). Это позволяет сделать вывод о том, что сопутствующая кардиологическая патология существенно снижает КЖ у лиц, перенесших МИ.

После окончания курса МР рост показателей отмечался во всех группах по большинству субшкал. Влияние проводимой терапии на показатели качества жизни по шкале «физический компонент здоровья» (PH) в группах представлено на рисунке 1.

Как видно из рисунка 1, у пациентов 1-й группы наблюдался прирост значений по следующим показателям шкалы «физический компонент здоровья» (PH): физическое функционирование (PF) (р<0,05), интенсивность боли (BP) (р<0,05), общее состояние здоровья (GH) (р<0,05). У больных 2-й группы статистически значимый прирост значений по данной шкале был отмечен по показателям «физичес­кое функционирование» (PF) (р<0,05) и «общее состояние здоровья» (GH) (р<0,05). У пациентов 3-й группы – ​по показателям «физическое функционирование» (PF) (р<0,05) и «интенсивность боли» (BP) (р<0,05).

Влияние проводимой терапии на показатели качества жизни по шкале «психологический компонент здоровья» (MH) в исследуемых группах представлено на рисунке 2.

Как видно из рисунка 2, у пациентов 1-й группы наблюдался прирост значений по следующим показателям шкалы «психологический компонент здоровья» (МH): жизненная активность (VT) (р<0,05) и психическое здоровье (MH) (р<0,05). У больных 2-й группы статистически значимый прирост значений по данной шкале наблюдался по показателям «жизненная активность» (VT) (р<0,05), «социальное функционирование» (SF) (р<0,05) и «психическое здоровье» (MH) (р<0,05). У пациентов 3-й группы – ​по аналогичным показателям, как и у таковых 2-й группы.

Приведенные данные свидетельствуют, что при сравнении полученных данных у пациентов всех групп по обеим шкалам исключение составили показатели субшкал «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP) и «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (RE), по которым не выявлено прирос­та показателей. Это можно объяснить снижением толерантности к физи­ческой нагрузке, а также доказанным статистически дос­товерно более высоким уровнем тревоги и депрессивной реакции у пациентов, имеющих сопутствующую кардиологическую патологию.

Следует отметить, что при сравнении прироста баллов между иссле­дуемыми группами по окончании лечения также наблюдались различия. При анализе шкалы «физический компонент» было отмечено наличие статистически дос­товерно большего прироста баллов по субшкале «интенсивность боли» (BP) у пациентов 3-й группы (4,3 [3,8‑5,5]) по сравнению со 2-й (2,7 [2,1‑3,6]); p<0,05. Прирост показателей по субшкале «общее состояние здоровья» (GH) у пациентов 3-й группы не отличался от соответствующих у больных 1-й группы.

По шкале «психологический компонент здоровья» (MH) выявлено статистически достоверное отличие результатов прироста баллов у пациентов 3-й группы (4,8 [3,2‑6,5]) по сравнению со 2-й (1,2 [0,1‑1,8]); p<0,05. Это является важным показателем эффективности МР, поскольку психологическое состояние – ​один из важнейших факторов, влияющих на реабилитационный процесс, от которого зависят мотивация на выздоровление, отношение пациента к болезни, его вовлеченность в процесс реабилитации.

Выводы

Анализ приведенных выше данных свидетельствует о негативном влиянии сопутствующей кардиологической патологии на КЖ пациентов, перенесших МИ, с ИМ в анамнезе, что становится не только важной медико-социальной проблемой в масштабах государства, но и событием, значительно влияющим на личность больного, его социальный статус в семье и обществе.

Полученные результаты доказывают эффективность применявшихся методов, однако предложенный метод более благоприятно сказывается на психо­эмоциональном статусе пациентов, перенесших МИ и имеющих ИМ в анамнезе.

Предложенная система комплексной реабилитации безопасна, не оказывает негативного влияния на уровень КЖ, и по ряду параметров отмечается более выраженная тенденция к улучшению показателей по сравнению с общепринятыми мероприятиями.

Литература

1. Latysheva V., Mokhamed A., Al’-Khulaydi M. Vliyaniye mnogofaktornykh parametrov na kachestvo zhizni bol’nykh s infarktom mozga [Influence of multifactorial parameters on the quality of life of patients with cerebral infarction] // Problemy zdorov’ya i ekologii. – 2007. – № 1. – ​Р. 7‑13.
2. Yarosh A. Otsenka vliyaniy kompleksnoy programmy meditsinskoy reabilitatsii na uroven’ kachestva zhizni patsiyentov, perensshikh mozgovoy insul’t [Evaluation of the effects of the complex program of medical rehabilitation on the quality of life of patients after cerebral stroke] // Zhurnal Grodnenskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. – 2017. – № 1. – ​Р. 52‑56.
3. Suslova G., Korolev A. Dinamika vosstanovleniya postinsul’tnykh bol’nykh v zavisimosti ot tyazhesti nevrologicheskikh narusheniy v protsesse reabilitatsionnogo lecheniya [Dynamics of recovery of post-stroke patients depending on the severity of neurological disorders in the process of rehabilitation] // Nevrologicheskiy vestnik. – 2009. – ​Vol. XLI. – ​Р. 15‑19.
4. Trunova Y., Geraskina L., Fonyakin A. Kardiologicheskiye aspekty ranney postinsul’tnoy reabilitatsii [Cardiological aspects of early post-stroke rehabilitation] // Prakticheskaya angiologiya, Kiyev: 2006. – № 3. – ​Р. 60‑65.
5. Trunova Y., Geraskina L., Fonyakin A. Sostoyaniye serdtsa i vosstanovleniye narushennykh nevrologicheskikh funktsiy u bol’nykh v rannem postinsul’tnom periode [Heart condition and reco­very of disturbed neurological functions in patients in early post-stroke period] // Sosudistyye sostoyaniya golovnogo mozga, Kiyev: 2007. – № 1. – ​Р. 10‑15.
6. Mikhaylov S., Libis R. Otsenka effektivnosti vos­stanovitel’nogo lecheniya bol’nykh, perenesshikh infarkt miokarda na fone tserebrovaskulyarnoy patologii [Evaluation of the effectiveness of rehabilitation of patients after myocardial infarction on the background of cerebrovascular pathology] // Meditsinskiy al’manakh. – 2011. – № 6 (16). – ​Р. 156‑158.
7. Kachkovskiy M. Kompleksnaya otsenka kachestva zhizni bol’nykh infarktom miokarda [Complex assessment of the quality of life of patients with myocardial infarction] (PhD Thesis). – ​Samara: Samarskiy voyenno-meditsinskiy institut (in Russian), 2005.
8. Seytekova A. Otsenka kachestva zhizni bol’nykh perenesshikh infarkt miokarda [Assessment of the quality of life of patients with myocardial infarction]. Mezhdunarodnyy studencheskiy nauchnyy vestnik (electronic journal). – 2016. – № 6; https:// www.eduherald. ru/ru/article/view?id=16677.
9. Gitkina L., Smychek V., Ryabtseva T., Chapko I., Vlasova S., Sil’chenko V. Kolichestvennaya otsen­ka dvigatel’nykh narusheniy i ogranicheniy zhiznedeyatel’nosti u bol’nykh posle mozgovogo insul’ta, cherepno-mozgovoy travmy [Quantitative assessment of motor disorders and disabilities in patients after a cerebral stroke, craniocerebral injury]. Instruktsiya po primeneniyu Ministerstva zdravoohraneniya Respublik Belarus’ ot 11.04.2003 re­gistr. № 33‑0203 [Instruction on the application of the Ministry of Health of the Republic of Belarus from 11.04.2003 registered № 33‑0203]. – ​Minsk, 22 p. (in Russian).
10. Sulaberidze Y. Problemy reabilitatsii i kachestva zhizni v sovremennoy meditsine (Problems of rehabilitation and quality of life in modern medicine). Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. – 1996. – № 6. – ​Р. 9‑10.
11. Statisticheskiy analiz meditsinskikh dannykh. Prime­neniye paketa prikladnykh programm Statistica [Statistical analysis of medical data. Application of the app­lication package Statistica]. – ​Мoscow: Media Sfera (in Russian).

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (64) червень 2019 р.