Діагностична значимість рН-метрії в персоніфікованому веденні пацієнта після пілорус-зберігальної панкреатодуоденальної резекції

30.08.2019

Кислотозалежні захворювання становлять значну частку в структурі гастроентерологічної патології. Точна діагностика й ефективно підібрана терапія в кінцевому підсумку визначають перебіг захворювання і прогноз пацієнта [4, 5]. Останніми роками з’явилась удосконалена медична електронна техніка, яка суттєво розширила уявлення не тільки про стан кислотопродукуючої функції шлунка, а й про характер моторних порушень із боку верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Нині оцінка секреторної функції шлунка із застосуванням рН‑метрії є найбільш інформативною і досконалою.

Внутрішньошлункова рН‑метрія розглядається як фізіологічний метод, оскільки не впливає на фізіологічні умови та роботу шлунка, не стимулює секреторну функцію, не провокує появу патологічних рефлексів [3]. З погляду практики лікування, за допомогою цього методу можна оцінити ефективність різних антацидних препаратів, а також нових потужних інгібіторів шлункової секреції, в тому числі засобів пролонгованої дії. Виконання внутрішньошлункової рН‑метрії та її ретельна оцінка бувають дуже цінними при вирішенні питань лікарської тактики в складних і невизначених випадках. До таких проблемних для лікаря ситуацій відноситься виявлення в пацієнта інсуломи [1, 6].

Інсулома – ​гормонально активна пухлина, яка розвивається з базофільних інсулоцитів (бета-клітин) панкреатичних острівців і продукує надлишкову кількість інсуліну, що проявляється нападами гіпоглікемічних симптомів. Уперше інсулому описав в 1902 р. Ніколс, коли виявив цю пухлину при аутопсії. Через 2 роки Л. В. Соболєв виявив її в пацієнта із цукровим діабетом та охарактеризував як гіпертрофію і гіперплазію острівцевих клітин. У 85-90% випадків інсулома є солідною доброякісною пухлиною, 10-15% пухлин множинні, 1% – ​локалізуються поза підшлунковою залозою (ворота селезінки, печінка, стінка дванадцятипалої кишки або шлунка, сальник та ін.). Таке розташування і гормональна активність інсуломи часто призводять до довготривалої клінічної невизначеності щодо діагнозу та лікувальної тактики [2, 6].

Продемонструємо на клінічному прикладі діагностичну цінність використання рН‑метрії щодо визначення лікарської тактики при кислотозалежному поліморбідному стані пацієнта.

Клінічний випадок

Пацієнт С., 45 років, уперше відмітив напад гіпоглікемії в серпні 2016 р. Після клінічного обстеження було встановлено діагноз інсуломи головки підшлункової залози Т2N0M0, ІІ стадія, ІІа клінічна група. 10.04.2017 була виконана атипова резекція головки підшлункової залози з інсуломою. Стан тимчасово покращився, але в серпні 2017 р. напади гіпоглікемії поновилися.

У квітні 2018 р. було виконано no-touch пілорус-зберігальну панкреатодуоденальну резекцію за Nagai (рис. 1).

У травні 2018 р. проходив стаціонарне лікування з приводу клінічного діагнозу: «Інсулома головки підшлункової залози Т2N0M0, ІІ стадія, ІІа клінічна група. Гострий післяопераційний панкреатит культі підшлункової залози. Зовнішня панкреатична нориця. Хронічний гастродуоденіт». У червні 2018 р. пацієнту було виконано малоінвазивну холецистектомію з приводу гострого каменевого холециститу, після чого його стан покращився.

На момент звернення (березень 2019 р.) пацієнт висловлює скарги на печію, часті закрепи, які чергуються з проносами, неприємний запах з рота, іноді гіркоту. Дані езофагогастродуоденоскопії: хронічний гастродуоденіт 3 ст.; дуоденогастральний рефлюкc. УЗД органів черевної порожнини: печінка не збільшена, 172 мм, однорідна, середньозерниста, дещо ущільнена; холедох 7 мм, портальна вена 12 мм; жовчний міхур відсутній, у ложі – ​без особливостей; підшлункова залоза збільшена 21×9×21 мм, контури чіткі, нерівні, з явищами фіброзу; селезінка не збільшена 106×35 мм, однорідна, селезінкова вена 6 мм; наднирники без особливостей; нирки – ​паренхіма збережена, містять солі 3 мм, ЧМК не розширений, сечоводи не розширені; стінка шлунка 4,7 мм, рихла; кишечник – ​перистальтика збережена, випоту немає. Було виявлено позитивний антиген на Helicobacter pylori в калі; результат дихального тесту на H. pylori негативний.

При внутрішньошлунковій рН‑експрес-діагностиці отримано висновок про виражену гіпоацидність: поширеність показників рН у функціональних інтервалах (ФІ) виражена у відсотковому значенні при введенні, виведенні та в загальному підрахунку; результат: домінуючий ФІ 1 вказує на виражену гіпоацидність 70,0% (табл. 1, рис. 2). Такий висновок зроблено на тлі наявності дуоденогастроезофагельних рефлюксів і відміни протягом тижня прийому інгібітора протонної помпи пантопразолу, який до цього пацієнт приймав у дозі 20 мг 1 р/добу протягом тривалого часу.

У ході рН‑експрес-моніторингу повторна внутрішньошлункова рН‑метрія на тлі відміни пантопразолу протягом 1 міс також показала результат на рівні вираженої гіпоацидності: поширеність показників рН у ФІ виражена у відсотковому значенні при введенні, виведенні та в загальному підрахунку; результат: домінуючий ФІ 1 вказує на виражену гіпоацидність 57,1% (табл. 2, рис. 3).

Про гіпоацидність шлунка свідчать отримані значення домінуючих ФІ, на які припадає найбільша кількість показників виміру рН в обох обстеженнях. З‑поміж 40 показників внутрішньошлункової експрес-рН‑метрії найбільша кількість рН в обох обстеженнях відповідає першому ФІ (рН від 3,6 до 7,0), що свідчить про виражену гіпоацидність шлунка. Моніторинг показує наявність поступового зниження глибини гіпоацидності шлунка в пацієнта, однак наразі рекомендація щодо відміни інгібітора протонної помпи залишається в силі. Стан пацієнта покращився, зменшилася частота чергувань закрепів із проносами, хоча явища порушення випорожнень і епізоди періодичної гіркоти у роті ще зберігаються.

Для більш точної діагностики і динамічного спостереження рекомендовано добовий рН‑імпеданс-моніторинг з метою уточнення секреторної активності шлунка пацієнта і встановлення можливого зв’язку симптомів печії та гіркоти з рефлюксами. Для визначення доцільності атисекреторної терапії пацієнту рекомендовано динамічне проведення експрес-рН‑метрії.

Висновки

  1. Призначення протокольної терапії пацієнтам із кислотозалежними захворюваннями навіть при позитивному тесті на H. pylori потребує додаткового визначення кислотності шляхом виконання внутрішньошлункової рН‑експрес-діагностики.
  2. Аналіз цього клінічного випадку з виконанням рН‑метрії підтвердив вищу діагностичну цінність дихального тесту на H. pylori у порівнянні з виявленням позитивного антигена в калі.
  3. Результат рН‑метрії у цьому клінічному випадку став підґрунтям для відміни антисекреторного препарату пантопразолу.

У подальшому варто вивчити в дослідженні доцільність призначення антисекреторних препаратів за допомогою внутрішньошлункової рН‑метрії пацієнтам з кислотозалежними захворюваннями і коморбідними станами.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (458-459), липень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Настанови Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології щодо лікування хронічного ідіопатичного закрепу

Хронічний ідіопатичний (функціональний) закреп (ХІЗ) є поширеним розладом, що значно погіршує якість життя пацієнтів. Настанова з клінічної практики, розроблена експертами Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології, спрямована на інформування клініцистів і пацієнтів шляхом надання практичних рекомендацій щодо фармакологічного лікування ХІЗ у дорослих, що ґрунтуються на доказах. ...

14.03.2024 Гастроентерологія Біорегуляційна корекція синдрому функціональної недостатності підшлункової залози

На науково-практичній онлайн-конференції «Дні гастроентерології в Чернігові», яка пройшла 15-16 лютого 2024 року, про особливості діагностичних підходів і можливостей терапії розладів функціонування підшлункової залози (ПЗ) у своїй доповіді «Синдром функціональної недостатності ПЗ: диференційна діагностика і можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції» розповіла професор кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського Національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук Лілія Степанівна Бабінець....

13.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Гепатопротекторна стратегія в протидії побутовому пиятцтву та тихому алкоголізму

Алкоголь використовується в багатьох культурах протягом століть. Спиртні напої широко розповсюджені та доступні. І ми часто забуваємо, що це психоактивна речовина, яка спричиняє залежність, а також має серйозні соціальні та економічні наслідки....