0 %

Особливості інфузійної терапії гіповолемічного шоку

06.09.2019

Стаття у форматі PDF

17-20 квітня у м. Києві відбувся 11-й Британо-Український симпозіум «Інноваційні технології та методики в анестезіології та інтенсивній терапії». У цьому щорічному заході, що став доброю традицією, взяли участь провідні вчені та експерти з України та світу. Понад тисячу лікарів-інтенсивістів із різних міст нашої країни зібралися, щоб обговорити злободенні питання, з якими вони щодня стикаються у своїй практиці, поділитися досвідом, знайти нові підходи до лікування та збереження життів пацієнтів. Одне з таких питань – корекція гіповолемії, яка супроводжується розвитком гіпоальбумінемії при різних патологічних станах у відділеннях інтенсивної терапії. 
Цій проблемі присвятила свою доповідь завідувач кафедри медицини катастроф та військової медицини, заступник проректора з лікувальної роботи ДЗ «Дніпровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук Олена Юріївна Сорокіна. Спікер наголосила у своїй доповіді про важливість своєчасної та ефективної корекції гіповолемічного шоку, адже від цього буде залежати прогноз, а можливо, і життя пацієнта. Олена Юріївна поділилася своїм клінічним досвідом ведення пацієнтів із гіповолемічним шоком.

Одним із вкрай важливих станів, на фоні яких розвивається гіповолемічний шок, є опікова хвороба як наслідок великих/глибоких ушкоджень шкірних покривів. Патогенетичним механізмом  виникнення опікової хвороби є випадіння всіх видів функцій шкірного покриву, втрата плазми, розпад еритроцитів, а також дисфункція обміну речовин.

Доповідач пояснила, що в уражених ділянках шкіри вміст рідини збільшується на 75%, натрію – ​на 100%, а білків в інтерстиціальній рідині – ​аж на 350%. Детальний механізм виникнення гіповолемії при опіках представлений на рис. 1.

Ектраренальні втрати в уражених із площею опіків до 20-30% поверхні тіла сягають 50-100 мл/кг маси тіла (при масі тіла 70 кг – ​7 л). Внаслідок гіпо­альбумінемії речовини, які зазвичай зв’язані білком, знаходяться у плазмі у вільному стані. О.Ю. Сорокіна зауважила, що в результаті гіпопротеїнемії знижується онкотичний тиск крові й виникають інтерстиціальні набряки. А інтерстиціаль­ні набряки дрібних дихальних шляхів призводять до експіраторного закриття останніх, збільшення шунтування венозної крові через легені, порушення газового складу артеріальної крові.

При цьому на показник сироваткового альбуміну впливають:

  • динамічний перерозподіл між судинним руслом та інтерстицієм;
  • швидкість проникнення альбуміну із судинного русла в інтерстиціальний простір, пов’язана із цитокіновою відповіддю організму на травму;
  • розведення альбуміну в сироватці крові при збільшенні об’єму циркулюючої плазми.

Специфіка потреби опікових пацієнтів у рідині визначається поєднаною втратою рідини як через опікову рану, так і через судинну стінку, так званий синдром капілярного просякання (capillary leak). Причиною загального набряку нерідко є надмірна інфузійна терапія або її нераціональний склад. Кристалоїди залишаються базовими середниками в ранній інфузійній терапії опікових хворих, однак поєднання колоїдів із великою молекулярною масою та кристалоїдів ефективне в лікуванні гострого періоду опіків (Albumin in Burn Shock Resuscitation: A Meta-Analysis of Controlled Clinical Studies, 2016). 

О.Ю. Сорокіна зазначила, що у роботах за 2006-2010 рр. було обґрунтовано рестриктивну тактику інфузійної терапії опікового шоку за рахунок проведення такої терапії на тлі використання комбінації гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) та збалансованого кристалоїдного розчину. Це забезпечувало зростання серцевого викиду та підтримку онкотичного тиску. Однак на сьогодні (починаючи з 2013 року) саме при опіках ГЕК не використовують, тож допомогти знизити об’єм інфузійної терапії на фоні гіпопротеїнемії може альбумін.

Згідно з Pediatric Burns by Bradley J. Phillips (2012), альбумін має застосовуватися залежно від загальної площі опіку:

30-50% – 0,3 мл/кг/% опіків/­­24 год;
60-70% – 0,4 мл/кг/% опіків/24 год;
70-100% – 0,5 мл/кг/% опіків/24 год. 


Підтверджено, що використання альбуміну може поліпшити результати опікового шоку (Evaluation of the «early» use of albumin in children with extensive burns: a randomized controlled trial, 2016). За даними Roberta J. Navickis et al. Albumin in Burn Shock Resuscitation: A Meta-Analysis of Controlled Clinical Studies (2016), у пацієнтів із тяжкими опіками, яким у комплексі інфузійної терапії вводили альбумін, встановлено зменшення смертності та випадків компартмент-синдрому, респіраторних ускладнень, ниркової дисфункції, вираженості опікових набряків. На сьогодні мають проводитися багатоцентрові дослідження (Albumin administration for fluid resuscitation in burn patients: A systematic review and meta-analysis, 2017).


Доповідач навела приклад клінічного випадку пацієнта з опіковою хворобою й зауважила, що до складу інфузійної терапії було включено ­Альбумін-Біофарма 20% зі швидкістю введення 50-60 крапель на хвилину.

О.Ю. Сорокіна також представила увазі колег клінічний випадок, пов’язаний із тяжким гострим панкреа­титом. На базі Дніпропет­ровського клінічного об’єднання швидкої медичної допомоги Дніпровської міської ради працює Центр панкреонекрозу, куди щодня надходять такі пацієнти. Часто панкреонекроз ускладнюється розвитком сепсису та септичного шоку, і тому з перших діб вкрай важлива корекція гіпоальбумінемії, щоб запобігти тяжкому гострому респіраторному дистрес-синдрому.

Пацієнтка Л., 44 років, госпіталізована у відділення інтенсивної терапії (ВІТ) хірургічного профілю. Діагноз: гострий панкреатит, тяжкий перебіг. Етіологія – ​аліментарний (алкогольний), форма – ​панкреонекроз, системні ускладнення – ​синдром системної запальної відповіді (ССЗВ), синдром поліорганної недостатності (СПОН).

У ВІТ план лікування проводився згідно з «Удосконаленими алгоритма­ми діагностики та лікування гострого панкреа­титу» (Київ, 2012). Застосовувалася нормалізація обміну кисню для підтримання сатурації крові >95%, гемодинамічна підтримка шляхом корекції дегідратації з урахуванням клінічних проявів гіповолемії за результатами проби на гідрофільність. Пацієнтка отримувала адекватне знеболення ­(спазмолітики, нестероїдні протизапальні препарати, продовжена епідуральна аналгезія) з метою пригнічення секреторної ­функції підшлункової залози (октреотид), шлунка (інгібітори протонної помпи). Інактивація ферментів підшлункової залози в судинному руслі ­здійснювалася за допомогою апротиніну. Пацієнтка ­отримувала ­дезін­токсикаційну, антимікробну ­терапію, а також профілактику тромбо­емболічних ускладнень. Враховуючи всі ризики, до складу інфузійної терапії було включено препарат Альбумін-­Біофарма 20% зі швидкістю введення 50-60 крапель на хвилину протягом 3  днів. Результати лабораторного та клінічного моніторингу впродовж 5  діб лікування представлені у табл. 1, 2.


Автор доповіді послалася на останні рекомендації ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) і SCCM (The Society of Critical Care Medicine, 100 учасників) – ​«Міжнародні настанови для лікування сепсису і септичного шоку 2016  року», в яких, зокрема, зазначено:

«1) Ми пропонуємо застосовувати альбумін на додачу до кристалоїдів для початкової реанімації та наступного відновлення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) у пацієнтів із сепсисом і септичним шоком у випадках, коли пацієнти потребують значних об’ємів кристалоїдів.
2)    Ми рекомендуємо не застосовувати ГЕКи для відновлення ОЦК у пацієнтів із сепсисом або септичним шоком.
3)    Ми пропонуємо застосовувати кристалоїди, а не желатини, при ресусци­тації пацієнтів із сепсисом або септичним шоком».

Доповідач представила колегам результати мета­­аналізу рандомізованих клінічних досліджень, проведеного в 2014  році J.-Y. Xu MD та ­спів­авт. – «Порів­няння ефекту альбуміну і кристалоїдів на смертність у ­дорослих пацієнтів із тяжким сепсисом та ­септичним шоком». До цього метааналізу увійшло 5 досліджень за участю 5838 пацієнтів. Група порівняння: пацієнти, які ­отримували кристалоїди. Результати значущі – ​у пацієнтів, яким вводили альбумін, встановлено тенденцію до зменшення 90-денної смертності при тяжкому сепсисі й значне зниження 90-денної смертності при септичному шоці.


О.Ю. Сорокіна представила ще один клінічний випадок – ​перитоніт, який також супроводжувався гіпоальбумінемією з перших діб розвитку захворювання.

Перитоніт виникає внаслідок:

  • нагноєння надлишкової вільної рідини у черевній порожнині при асциті;
  • запалення органів черевної порожнини;
  • гінекологічних захворювань;
  • внутрішньоочеревинної кровотечі;
  • потрапляння у вільну черевну порожнину через перфорації шлункового й кишкового вмісту, жовчі, сечі, крові (перфорація порожнистого органу може виникати внаслідок ускладнення гострого апендициту, виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, перерозтягнення кишки за кишкової непрохідності, перфорації злоякісної пухлини та з інших причин).

Механізм розвитку гіповолемії при перитонітах відображений на рис. 2.

Пацієнта П., 36 років, госпіталізували на 2-гу добу від початку захворювання. Діагноз: гострий загальний фібринозно-гнійний перитоніт, тяжкий перебіг, токсична фаза. Зріст – ​183 см, маса тіла – ​95 кг, індекс маси тіла (ІМТ) – ​28,4 кг/м2. Результати лабораторного та клінічного ­моніторингу упродовж п’яти діб ­лікування представлені в табл. 3, 4.

Доповідач зазначила, що перитоніт  – це вкрай небезпечний стан. Адже з 1-ї  доби за відсутності адекватного режиму корекції є великий ризик розвитку септичного шоку. Тому ­надзвичайно важливо з перших днів включати до комплексу інфузійної терапії (до або після оперативних втручань, частіше у після­операційний період) альбумін, який дозволяє скорегувати ­гіповолемію, що розвивається внаслідок гіпопротеїнемії.


До метааналізу, проведеного 2013 ро­ку, увійшли 4 дослідження за участю 288  пацієнтів із спонтанним бактеріальним перитонітом. Усі пацієнти отримували антибіотики. Група порівняння: пацієнти, які отримували кристалоїди (3  дослідження) та штучні колоїди (1  дос­лідження). Отже, у пацієнтів, яким вводили альбумін, встановлено:

  • зменшення летальності у 2 рази (35,4% у контрольній групі, 16% – ​у групі альбуміну);
  • зменшення випадків ниркової недостатності у 3,5 разів (30,6% у контрольній групі, 8,3% – ​у групі альбуміну).

Ці результати є дійсно вражаючими, тому доповідач рекомендувала розглянути обов’язкове включення альбуміну у комплексну терапію пацієнтів із бактеріальним перитонітом. Такі висновки зумовлені передусім адекватною корекцією гіпоальбумі­немії, що дає змогу покращити гемодинаміку завдяки властивості альбуміну утримувати рідину в судинному руслі й запобігати гіповолемії.

О.Ю. Сорокіна надала порівняльну характеристику основних груп колоїдних розчинів: альбумін має найвищий волемічний коефіцієнт (1-4) порівняно з ГЕК (1-1,45) та желатином (0,5-1). Тому тривалість волемічної дії в альбуміну – ​від 6 до 12 год, у ГЕК – ​від 3 до 8 год і в желатину – ​від 1 до 4 год. Крім того, слід пам’ятати, що альбумін – ​це ­транспортний білок, і, скоригувавши його, можна вчасно попередити розвиток подальших ускладнень.

Важливим моментом терапії сепсису є поповнення об’єму внутрішньосудинної рідини. Комітет фармаконагляду за оцінкою ризиків (Pharmacovigilance Risk Assessment Committe, PRAC), який входить до складу Європейського медичного агентства, не рекомендує ­застосовувати розчини ГЕК у пацієнтів із сепсисом або у хворих, які перебувають у критичному стані. Як препарати першої лінії при терапії септичного шоку доцільно використовувати збалансовані розчини кристалоїдів із резервною лужністю. Єдиним безпечним для пацієнтів із сепсисом колоїдним розчином є альбумін. Його використання можна розглянути в осіб із сепсисом і гіпоальбумінемією.

Безпечність та якість препаратів насправді важлива при інтенсивній терапії. Препарат Альбумін-Біофарма повністю відповідає всім стандартам якості:

  • Плазма, з якої виробляють зареєс­трований лікарський препарат, тричі перевіряється на відсутність вірусів ВІЛ та гепатиту В і С: на етапах збору плазми, коли вона потрапляє на завод і в процесі виробництва.
  • На всіх етапах заготівлі, зберігання й транспортування плазми обов’язково дотримується температурний режим.
  • При потраплянні на завод і в процесі виробництва плазма тестується на відсутність вірусів не тільки методом ІФА, а й перевіряється на відсутність вірус­ної ДНК методом ПЛР.
  • Незважаючи на те що плазму тричі тестують на відсутність вірусів, її обов’язково піддають обробці з метою вірусної інактивації.
  • Якість і безпека готової продукції підтверджується не тільки лабораторіями МОЗ України, а й сертифікатами провідних лабораторій ЄС.

Диференційо­вана внутрішньо­венна інфузійна терапія, направлена на корекцію як внутрішньо­судинного, так і позаклітинного об’єму, або об’єму як поза-, так і внутрішньоклітинної рідини, та вибір інфузатів, що визначається патологічним процесом, є потенційно важливими. Наприкінці доповіді О.Ю.  Соро­кі­на підсумувала стани, що ­супроводжуються гіпо­альбумінемією та гіповолемією, а саме:

  • перехід в інтерстицій (сепсис, перитоніт);
  • транскапілярні втрати через кишечник (запальні, інфекційні, онкологічні захворювання ШКТ);
  • втрата через ушкоджені поверхні (опіки);
  • підвищена протеїнурія (нефротичний синдром);
  • зменшення синтезу альбуміну (цироз печінки);
  • секвестрація альбуміну у черевній порожнині;
  • дегідратація та згущення крові при травматичному та операційному шоці.

Таким чином, при всіх вищезазначених станах доцільне призначення препарату Альбумін-Біофарма у схемі комплексної терапії пацієнтів ВІТ із метою ефективної  та безпечної волюмокорекції, а також зниження ризиків ускладнень та смертності.

Підготувала Христина Ружанська

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (36), травень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

24.10.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія История деятельности и роль профессора Н. Л. Володося в развитии отечественной и мировой сердечно-сосудистой хирургии

В этом году исполнилось 85 лет со дня рождения всемирно известного ученого и хирурга профессора Николая Леонтьевича Володося, работы которого легли в основу нового этапа развития мировой сердечно-сосудистой хирургии....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Вивчення впливу антисептичного розчину Декасан® на процеси загоєння післяопераційної рани та приживлення алотрансплантату в експерименті

При наданні планової хірургічної допомоги застосування алотрансплантатів стало поширеною та науково-обґрунтованою практикою. У США щороку виконується понад 1 млн операцій із використанням різних видів сіток для пластики дефектів передньої черевної стінки [1]. На жаль, нам не вдалося знайти статистичних даних про щорічне використання сіток при виконанні хірургічних втручань із приводу гриж в Україні. Однак герніопластика алотрансплантатом є золотим стандартом при закритті грижових дефектів передньої черевної стінки у плановій хірургії....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування трофічних виразок у хворих на хронічну венозну недостатність із використанням фототерапії та сучасних ранових покриттів

Хронічна венозна недостатність (ХВН) на теперішній час є одним із найпоширеніших захворювань у світі, від якого страждає 25-50% дорослого населення розвинутих країн Європи та Америки. Більш ніж у половини (51,2%) пацієнтів виявляють ознаки інвалідизації. Трофічні виразки (ТВ), як найбільш тяжке ускладнення ХВН, складають 300-350 випадків на 100 тис. населення, при цьому 2-50% з них виникають унаслідок перенесеного тромбозу глибоких вен....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Тактика инфузионной терапии у критических пациентов: «подводные камни» и альтернативы для клинициста

В современной реаниматологии критические состояния рассматриваются как крайняя степень тяжести любой патологии, при которой наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной либо полной коррекции или искусственного замещения (Рябов Г.А., 1979). При критическом состоянии любого генеза (инсульт, инфаркт миокарда, эндотоксический шок, панкреонекроз, сепсис, травмы, ожоги, эпилептический статус, респираторный дистресс) формируется комплекс синдромов, от которых зависят тяжесть течения заболевания, его исход и степень последующей инвалидизации пациента. ...