Токсическая кардиомиопатия, осложненная внутриполостным тромбозом и венозным тромбоэмболизмом

11.09.2019

Токсическое воздействие различных лекарственных средств на миокард может проявляться в виде развития вторичной кардиомиопатии, следствием которой может быть дилатация камер сердца. В литературе представлено множество случаев поражения сердца после употребления алкоголя, психостимуляторов, наркотических веществ [2, 13]. В последние десятилетия отмечено частое (преимущественно среди молодежи) использование средств, содержащих амфетамин, не только как стимуляторов ЦНС, но и в составе препаратов, способствующих снижению веса (диэтилпропион, фенпропорекс) [4, 6, 10]. В связи с этим возрастает потребность в выявлении сердечно-сосудистых осложнений как побочных эффектов применения данных веществ. Употребление амфетаминосодержащих средств может вызывать развитие острого коронарного синдрома (ОКС), аритмии, дилатации камер сердца [5, 6, 11, 13]. Влияние амфетамина на миокард следует учитывать с точки зрения возможного риска возникновения токсической кардиомиопатии с дилатацией и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), а также тромбообразованием/тромбоэмболией у молодых пациентов с симптомами острой одышки, тахикардии и торакальной боли. Наиболее успешным методом выявления токсических осложнений является ранняя диагностика поражения сердца и сосудов с использованием различных методов визуализации: эхокардиографии (ЭхоКГ), магнитно-резонансной (МРТ), компьютерной томографии (КТ).

Пациент С., 33 года, поступил в отделение клинической фармакологии ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины г. Киева (далее – Институт кардиологии) с предварительным диагнозом «Дилатационная кардиомиопатия. Сердечная недостаточность (СН) со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ. Тромб в верхушке ЛЖ. Правосторонний плевральный выпот. Асцит».

На момент поступления предъявлял жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, в покое, учащенное сердцебиение, периферические отеки.

Анамнез болезни. В течение 2 нед до госпитализации пациент проходил стационарное лечение по поводу двухсторонней нижнедолевой пневмонии. В связи с неэффективностью терапии (левофлоксацин, цефтриаксон, цефоперазон, мочегонные препараты, β-блокаторы) и прогрессированием СН направлен в консультативную поликлинику Института кардиологии.

Анамнез жизни. У пациента не было перенесенного ревматизма, заболеваний соединительной ткани, вирусных и бактериальных инфекций (в том числе вируса иммунодефицита человека, гепатитов, туберкулеза и т. д.), повышения артериального давления (АД), дислипидемии, сахарного диабета (СД) или других сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний. Наследственность не отягощена. Курит более восьми лет, алкоголем не злоупотребляет. Со слов больного, в течение двух лет эпизодически принимал препараты, содержащие амфетамин.

Объективно. Общее состояние средней тяжести. Нормостеник, бледность кожных покровов, акроцианоз. Деятельность сердца учащенная, аритмичная, экстрасистолия. АД – ​100/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) – ​110 уд./мин, температура тела – ​36,9 °С. В легких – ​ослабленное дыхание, притупление перкуторного звука в нижних отделах, преимущественно справа. Печень выступает на 4-5 см от края реберной дуги. Периферические отеки нижних конечностей (стоп, голеней).

Электрокардиография (ЭКГ) (рис. 1). Синусовая тахикардия, низкий вольтаж в стандартных и усиленных от конечностей отведениях, малый прирост зубцов R в отведениях V1-V4, Р-pulmonale. В отведениях V5-V6 – ​депрессия сегмента ST до 1,0 мм, двухфазный зубец Т (–/+).

ЭхоКГ (рис. 2, 3). Дилатация камер сердца. Толщина задней стенки ЛЖ – ​0,9 см, межжелудочковая перегородка (МЖП) – ​1,0 см. Дилатация ЛЖ (конечно-диастолический объем – ​209 мл, конечно-диастолический индекс – ​120 мл/м2, конечно-систолический объем – ​153 мл), диффузный гипокинез стенок ЛЖ, участки акинеза МЖП, верхушки ЛЖ. ФВ ЛЖ – ​25-27%. В области верхушки ЛЖ выявлен тромб размером 25×17 мм. Наличие тромбов в полостях правого желудочка (ПЖ) и правого предсердия (ПП). Рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ (Е/А – ​3,22). Дилатация обоих предсердий (площадь левого – ​30 см2, правого – ​27 см2), ПЖ. Нижняя полая вена расширена, коллабирует ≤25%, легочная артерия (ЛА) расширена, 27 мм. Гипертензия в ЛА, систолическое давление в ЛА – ​55 мм рт. ст.

При рентгенологическом исследовании выявлены признаки кардиомегалии, правостороннего гидроторакса, нижнедолевой пневмонии (рис. 4).

Лабораторные исследования. Тропонин I <0,006 нг/мл. GeneXpert MTB/RIF: микобактерии туберкулеза – ​не выявлены. Вирус иммунодефицита человека 1/2 – ​не выявлен. Анти-HCV – ​не выявлены. С-реактивный протеин – ​18,75 мг/мл. Ревматоидный фактор – ​негативный. Тест на наличие амфетамина – ​положительный.

Пациенту назначена терапия: карведилол – ​3,125 мг два раза в сутки, спиронолактон – ​25 мг/сут, ивабрадин – ​2,5 мг два раза в сутки, фуросемид – ​40-80 мг в/в (инфузомат).

Антикоагулянтная терапия (АКТ). В данной ситуации, в соответствии с рекомендациями, препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины (НМГ) (пациенту был назначен эноксапарин 1 мг/кг массы тела два раза в сутки) с одновременным или последующим переводом на прием пероральных антикоагулянтов (ПАК) (пациенту был назначен варфарин по 3 мг в комбинации с НМГ).

На 3-е сутки пребывания в стационаре состояние ухудшилось (рис. 5): внезапное усиление одышки, боль в грудной клетке, бледность, акроцианоз, частота дыхательных движений (ЧДД) – ​24/мин, гипотония (АД – ​80/60 мм рт. ст.), выраженная общая слабость, тахикардия, повышение температуры тела до 38,5 °С. Клиническая симптоматика была расценена как возможная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Вероятность ТЭЛА по шкалам Wells (1,5 балла), Женевского счета (3 балла), IMPROVE (0,4 балла) оценена как низкая [9, 14]. 

Однако наличие тромбов в правых отделах сердца у пациента могло послужить причиной развития ТЭЛА. Есть также данные, свидетельствующие о том, что тромбы в правых отделах сердца являются «транзитными», которые следует рассматривать как подтверждение венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а прогноз преимущественно связан с гемодинамическим статусом, а не наличием тромбов [1]. Тромбы в правых камерах сердца могут быть визуализированы с помощью ЭхоКГ у ~4% пациентов с легочной эмболией [12]. По данным отдельных исследований, смертность у таких больных превышает 20% даже несмотря на проведение ургентного тромболизиса [8, 12]. В руководстве Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов с ТЭЛА подчеркивается, что присутствие тромбов в правых отделах сердца следует рассматривать как потенциально опасное для жизни состояние у лиц с легочной эмболией [9].

По ургентным показаниям пациенту была проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием, которая является стандартом диагностики ТЭЛА [9, 14]. По данным КТ выявлены признаки двусторонней ТЭЛА, тромбоинфарктной пневмонии в базальных отделах, нижних долях обоих легких, тромботические массы в полостях сердца (рис. 6, 7).

Согласно современной классификации, с учетом клинической картины заболевания (отсутствие гипотензии и шока: оценка по PESI – ​83 балла, ІІ класс), данных инструментальных (ЭхоКГ, КТ) и лабораторных (отсутствие повышения уровня тропонина) методов исследования у пациента была диагностирована ТЭЛА промежуточно-низкого риска [9].

Больной был переведен в ОРИТ (руководитель – ​член-корреспондент НАМН Украины, д. мед. н., профессор А.Н. Пархоменко) c целью постоянного мониторного наблюдения за параметрами гемодинамики, антикоагулянтной и симптоматической терапии.

В соответствии с рекомендациями в данной ситуации проведение ТЛТ не показано. Основная патогенетическая терапия – ​антикоагулянты [7, 9].

Динамика лабораторных показателей на протяжении госпитального периода представлена на рисунках 8, 9. Особенностями изменений биохимических показателей были значительные повышения уровней АЛТ и АСТ в сравнении с исходными показателями, а также развитие коагулопатии, что можно расценивать как проявление печеночной недостаточности. После нормализации МНО пациенту был назначен варфарин в дозе 1,5 мг с последующим тщательным контролем лабораторных показателей.

После стабилизации состояния проведена МРТ с целью верификации возможной причины поражения миокарда. По данным МРТ: отсутствовали признаки активного миокардита (фокусы измененного магнитно-резонансного сигнала с контурами высокой интенсивности относительно периферической зоны миокарда (Т2-взвешенные изображения), накапливающих контраст в позднюю фазу), перенесенного миокардита (фиброзные очаги в виде гиперинтенсивных участков различной формы, в том числе в фазу позднего усиления) [3].

Единственным возможным фактором повреждения миокарда было токсическое влияние амфетаминосодержащих препаратов. В литературе описано несколько случаев дилатации сердца на фоне приема амфетамина, однако мультифокальный тромбоз и ТЭЛА встречаются преимущественно у пациентов при приеме кокаина [2, 4, 11].

На 15-е сутки пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. ЭКГ при выписке: ритм синусовый, ЧСС – ​75 уд./мин. Систолическая функция ЛЖ оставалась сниженной (ФВ ЛЖ – ​27%) (рис. 10).

Комментарий 

В статье описан клинический случай токсической кардиомиопатии с дилатацией камер сердца, множественным внутриполостным тромбообразованием, осложненной ТЭЛА.

Чем этот случай интересен с клинической точки зрения:

  • трудность в оценке состояния и диагностике поражения сердца на ранних этапах, поскольку большинство из этих пациентов – ​молодого возраста, которые обращаются за медицинской помощью только при наличии выраженных симптомов;
  • при сборе анамнеза не всегда удается выяснить прием амфетаминосодержащих препаратов;
  • атипичное начало и течение заболевания (например, двухсторонние пневмонии, осложненные плевральным выпотом и кровохарканьем, резистентные к антибактериальной терапии, а также внезапное ухудшение состояния на фоне лечения);
  • лабильность биохимических показателей (АСТ, АЛТ, ПТИ, МНО) на фоне лечения.

Представленный клинический случай демонстрирует успешность диагностики и консервативной тактики ведения пациента с токсической дилатационной кардиомиопатией, осложненной внутриполостным тромбообразованием и ВТЭ. Наличие тромбов в правых отделах сердца у пациента с токсической кардиомиопатией даже при низком риске развития ВТЭ ассоциируется с неблагоприятным прогнозом как ТЭЛА, так и внезапной смерти в раннем госпитальном периоде. Применение оптимальной АКТ в ранние сроки снижает риск рецидивов тромбообразования. Однако эта категория пациентов требует длительной терапии (мочегонные средства, титрование β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, до целевых доз, длительная АКТ) и мониторинга основных показателей (ФВ, ЧСС, АД, МНО, АСТ/АЛТ).

Заключение 

Пациенты с токсической дилатационной кардиомиопатией, осложненной тромбообразованием, относятся к категории высокого риска:

  • подвержены высокому риску внезапной сердечной смерти;
  • исход заболевания зависит от тщательного контроля медикаментозного лечения и комплаенса (часто молодые пациенты самостоятельно прекращают лечение);
  • высокая частота повторных эпизодов ВТЭ и эпизодов декомпенсации СН;
  • систолическая функция миокарда ЛЖ восстанавливается очень медленно;
  • необходимы регулярный мониторинг клинического состояния, функции сердца, лабораторных показателей, социальная адаптация.

Список литературы находится в редакции.

Спецвипуск «Клінічні випадки та сценарії у невідкладній кардіології», вересень 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

30.05.2020 Кардіологія Вибір антигіпертензивної терапії: одне рішення – реалізація трьох цілей

Наприкінці лютого в м. Львові відбувся симпозіум «Серцево-судинна допомога в практиці сімейного лікаря: діагностика, лікування, профілактика», під час якого учасники мали можливість ознайомитися з усіма основними аспектами зазначених у назві заходу питань з акцентом на первинну ланку медичної допомоги....

30.05.2020 Кардіологія Лікування артеріальної гіпертензії в сучасних умовах: акцент на периндоприл і його комбінацію з амлодипіном

Підвищений артеріальний тиск (АТ) робить значний внесок у загальну смертність у всьому світі (Global Burden of Disease Study, 2016). Всесвітня організація охорони здоров’я вказує, що артеріальна гіпертензія (АГ) спричиняє кожну восьму смерть на планеті, виступаючи третьою за частотою причиною смерті (WHO, 2013). Це обґрунтовує беззаперечну важливість своєчасної та повноцінної корекції АГ....

28.05.2020 Кардіологія Комбінована антигіпертензивна терапія: підходи до вибору

В Україні зареєстровано понад 12 млн хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) і щороку їх кількість зростає (навіть серед дітей). До 2025 року у світі прогнозується збільшення цього показника до 1,5 млрд, а до групи ризику належатиме 90% населення розвинених країн....

28.05.2020 Кардіологія Пандемия COVID-19 и визуализация сердца

Пандемия коронавирусной болезни – 2019 (COVID-19) создала новые и непредсказуемые проблемы для современной медицины и систем здравоохранения большинства стран. Согласно предварительным отчетам, пожилой возраст, предшествующие сердечно‑сосудистые заболевания, сахарный диабет и артериальная гипертензия являются факторами повышения риска смерти....