Біліарний сладж: від фундаментальних основ до клінічної практики

11.09.2019

Стаття у форматі PDF

13-14 червня в м. Дніпро відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Новітні технології в теоретичній і клінічній гастроентерології», що являла собою VII наукову сесію Інституту гастроентерології НАМН України. У роботі заходу взяли участь лікарі-гастроентерологи та суміжні спеціалісти – сімейні лікарі, терапевти, лікарі ультразвукової діагностики, ендоскопісти тощо

У ході конференції значну увагу було приділено хворобам гепатобіліарної зони. Зокрема, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1 Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), кандидат медичних наук Ганна Сергіївна Маслова присвятила свій виступ теоретичному підґрунтю й тактиці ведення пацієнтів із біліарним сладжем (БС).

Захворювання жовчного міхура (ЖМ) характеризуються високою частотою гос­піталізації з приводу різноманітних ускладнень і ризиком холецистектомії. Найчастіша причина останньої – ​калькульозний холецистит, ранніми стадіями котрого є БС і мікролітіаз. У 20% пацієнтів із цими патологічними станами формуються холес­теринові камені; іншими ускладненнями є холангіт, холецистит і гострий панкреатит. Зокрема, БС виявляють у 31% пацієнтів із неалкогольним панкреатитом і в 71% хворих на так званий ідіопатичний панкреатит.
P. Janwitz і співавт. (1994) протягом 3 років спостерігали за пацієнтами з абдомінальним болем, у яких було виявлено БС. У половині

випадків спостерігалося спонтанне розрішення, у 20% БС зберігався й мав безсимп­томний перебіг, у ­10-15% БС зберігався та супроводжувався болем біліарного типу, в 5-15% формувалася жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ). Загалом у разі збереження скоротливої функції ЖМ переважно спостерігається регрес БС, а за її погіршення та наявності відповідних факторів ризику розвивається ЖКХ.

Факторами ризику БС і надалі ЖКХ виступають жіноча стать, численні вагітності, похилий вік, генетичні фактори, дієтичні особливості, ожиріння та різка втрата ваги, в тому числі при проведенні баріатричних хірургічних втручань, хронічні дифузні захворювання печінки, моторні порушення ЖМ, хвороби кишечнику, інсулінорезистентність і дисліпідемія, атеросклероз, цукровий діабет 2 типу, застосування соматостатину. Для різних видів каменів характерні різні асоціативні зв’язки. Так, холестеринові камені переважно супрово­джують метаболічні розлади; чорні пігментні камені – ​хвороби печінки, гемоліз, муковісцидоз, хворобу Крона; коричневі пігментні камені – ​запалення, інфекції чи паразитарні інвазії. Що стосується БС, то йому властиві тісні зв’язки з тривалим дотриманням посту, парентеральним харчуванням, вагітністю.

Патогенетичні аспекти розвитку БС і ЖКХ включають гіперсекрецію печінкою холестерину та перенасичення ним жовчі, коротку фазу надходження холестерину в жовч, сповільнену моторну активність ЖМ із гіперсекрецією муцину та накопиченням муцинового гелю в стінці ЖМ (із подальшим розвитком імунозалежного запалення), збільшення кількості холестерину в просвіті кишечнику зі зростанням абсорбції холестерину та/або низька моторна активність кишечнику з підвищенням абсорбції гідрофобних жовчних кислот (Wang H. H. et al., 2018).

У дослідженні C. W. Ko та співавт. (2005) узяли участь 3254 вагітні жінки, що підлягали регулярному ультразвуковому ­дослідженню (УЗД) органів черевної порожнини. У першому триместрі БС виявлявся лише в 1,5% з них. У третьому триместрі серед жінок із нормальними вихідними результатами УЗД БС спостерігався у 3,7%, ЖКХ – ​у 1,7%. Своєю чергою, жінки з БС у першому триместрі під час обстеження в третьому продемонстрували значно вищу частоту хвороб ЖМ, а саме рівень ЖКХ – ​12,5%. Ситуація після пологів була такою: серед жінок із нормальним результатом УЗД у третьому триместрі ЖКХ фіксувалася в 1,5%, а серед пацієнток із БС у третьому триместрі – ​в 4,2%, тобто майже втричі частіше.

Алгоритм ведення пацієнтів із БС передбачає поділ пацієнтів на дві групи залежно від наявності симптомів та/або ускладнень цього стану. Якщо БС має асимптомний перебіг, застосовується тактика динамічного спостереження. Якщо ж наявні симптоми/ускладнення, слід обирати між холецист­ектомією та нехірургічним лікуванням, а саме призначенням урсодезоксихолевої кислоти (УДХК).

УДХК на 40-50% знижує сатурацію жовчі холестерином шляхом гальмування його всмоктування в кишечнику та секреції в жовч; зменшує фракцію токсичних жовчних кислот, які здатні пошкоджувати мемб­рани клітин; інгібує активність процесів перекисного окиснення; запобігає формуванню кристалів холестерину; знижує ймовірність рецидивів БС та ідіопатичного панкреатиту. Цікаво, що в пацієнтів, які знижують масу тіла, застосування УДХК дає змогу знизити ризик ЖКХ на 50-100%.

Літолітичний ефект УДХК добре вивчений. Наприклад, у дослідженні C. Guma та співавт. (1994) повне розчинення каменів після 6-місячного курсу УДХК у дозі 600 мг/добу було досягнуто в 50% пацієнтів із ЖКХ, часткове – ​в 43%. БС повністю ре­гресував у 100% хворих, мікролітіаз вдалося ліквідувати в 71,4% учасників.

M. P. Guarino та співавт. (2013) дійшли висновку, що УДХК покращує скоротливу здатність ЖМ, знижує вміст холестерину в його стінці, зменшує рівень маркерів оксидативного стресу, тобто ліквідує пато­генетичні механізми розвитку ЖКХ.

Урсосан® (PRO.MED.CS Praha, Чехія) є ефективним і безпечним препаратом УДХК, вивченим у низці клінічних дослі­джень. Під його дією жовч втрачає свою літогенність, а наявні мікро- та макроліти розчиняються.

Слід зазначити, що Урсосан® застосовується не лише в лікуванні БС і ЖКХ. У дослідженні Є. В. Онучіної та співавт. (2010) включення препарату до комплексної профілактики дало змогу дієвіше запобігати формуванню стравоходу Барретта, ніж монотерапія омепразолом. У власному дослідженні Г. С. Маслової та співавт. ­Урсосан® у дозі 500 мг/добу сприяв ефективнішому усуванню симптомів рефрактерної гастроезофагальної рефлюксної хвороби, ніж монотерапія пантопразолом. Також показано, що призначення УДХК зумовлює нормалізацію індексу стеатозу печінки, ліпідного складу й індексу літогенності жовчі, редукцію БС і зниження прогресування фіброзу печінки в пацієнтів із псоріазом і коморбідними гепатобіліарними розладами (Kozlova I. V. et al., 2017).

Відповідно до рекомендацій Європейської асоціації з вивчення печінки (EASL, 2016), основою профілактики ЖКХ у групах ­високого ризику є здоровий спосіб життя та характер харчування, достатня фізична активність, підтримка нормальної маси тіла. Європейське проспективне дослідження EPIC (n=25 639, тривалість спостереження – ​5-14 років) показало, що максимальний рівень фізичної активності учасників (1 год щодня за умови сидячої роботи, 30 хв щодня за умови роботи стоячи, важкої фізичної праці) супроводжувався зниженням ризику ЖКХ на 70%. Що стосується харчування, то вживання м’яса та висококалорійна дієта спричиняють розвиток ЖКХ, а вживання фруктів та овочів запобігає цьому захворюванню, хоча дані стосовно вегетаріанців є суперечливими. Ризик ЖКХ зменшується також на тлі вживання кави та продуктів, багатих на вітамін С.

Вказані рекомендації розглядають і медикаментозну профілактику ЖКХ і БС. Зокрема, в загальній популяції та серед здорових вагітних така профілактика не рекомендована, проте пацієнтам високого ризику показана фармакопрофілактика ЖКХ за допомогою препаратів УДХК.

Для первинної профілактики ЖКХ у групах високого ризику також рекомендований прийом УДХК у дозі не менш як 500 мг/добу в разі швидкого зниження маси тіла ­(>1,5 кг/тиж). Застосовувати УДХК слід до стабілізації ваги. У ­метааналізі 13 рандомізованих контрольованих дослі­джень було виявлено, що за умови призначення УДХК частка ­формування холелітіазу через 12 і 24 міс після баріатричних операцій становить 3 та 8%, тоді як при застосуванні плацебо ці показники є значно вищими – ​22 та 30% відповідно.

На завершення Г. С. Маслова зробила такі висновки:

  1. Проблема БС є дуже актуальною, оскільки саме на цьому етапі можливо запобігти ЖКХ, яка часто супроводжується ускладненнями та потребою в оперативному втручанні.
  2. Пацієнтам високого ризику показана медикаментозна профілактика БС і ЖКХ за допомогою УДХК.
  3. На тлі зниження маси тіла (низько­калорійна дієта, баріатрична операція) показане застосування УДХК у дозі ­500-600 мг/добу.
  4. Профілактичне призначення УДХК показане за умови тривалої терапії соматостатином.
  5. На тлі призначення пероральних контрацептивів і гормонозамісної терапії профілактика УДХК не рекомендована.
  6. При холелітіазі, асоційованому з низьким рівнем фосфоліпідів, пацієнтам віком понад 15 років показане лікування УДХК у дозі 15 мг/кг маси тіла.
  7. За умови БС рекомендовано прийом УДХК у дозі 13-15 мг/кг маси тіла протягом 8-12 тиж.
  8. Урсосан® (PRO.MED.CS Praha, Чехія) являє собою препарат УДХК із високою ефективністю та відмінним профілем ­безпеки.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (460-461), серпень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Настанови Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології щодо лікування хронічного ідіопатичного закрепу

Хронічний ідіопатичний (функціональний) закреп (ХІЗ) є поширеним розладом, що значно погіршує якість життя пацієнтів. Настанова з клінічної практики, розроблена експертами Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології, спрямована на інформування клініцистів і пацієнтів шляхом надання практичних рекомендацій щодо фармакологічного лікування ХІЗ у дорослих, що ґрунтуються на доказах. ...

14.03.2024 Гастроентерологія Біорегуляційна корекція синдрому функціональної недостатності підшлункової залози

На науково-практичній онлайн-конференції «Дні гастроентерології в Чернігові», яка пройшла 15-16 лютого 2024 року, про особливості діагностичних підходів і можливостей терапії розладів функціонування підшлункової залози (ПЗ) у своїй доповіді «Синдром функціональної недостатності ПЗ: диференційна діагностика і можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції» розповіла професор кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського Національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук Лілія Степанівна Бабінець....

13.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Гепатопротекторна стратегія в протидії побутовому пиятцтву та тихому алкоголізму

Алкоголь використовується в багатьох культурах протягом століть. Спиртні напої широко розповсюджені та доступні. І ми часто забуваємо, що це психоактивна речовина, яка спричиняє залежність, а також має серйозні соціальні та економічні наслідки....