0 %

Артеріальна гіпотензія (продовження)

02.10.2019

Продовження. Початок у № 2 на стор. 32-34

Згідно з патогенетичною класифікацією шокових станів (М. Вудлі, А. Уелан, 1995; М. Фрид, С. Грайнс, 1996), виділяють:

  • гіповолемічний шок;
  • кардіогенний шок;
  • обструктивний шок;
  • перерозподільний шок.

У таблицях 5 і 6 представлено дані, які можна використовувати для диференційної діагностики шокових станів.

Слід підкреслити, що у випадку шокового стану діагностичні та терапевтичні заходи необхідно проводити негайно та одночасно!

Лікування гострих гіпотензивних станів.

Пацієнту, в якого різко знизився АТ без гемодинамічних порушень, характерних для шоку (у тому числі у стані непритомності), насамперед необхідно:

  1. надати зручного горизонтального положення, щоб голова була нижче тулуба або можна було підняти нижні кінцівки під кутом 30-45° (у такому положенні покращується притік крові до голови);
  2. забезпечити доступ свіжого повітря та вільне дихання – ​розстебнути комір, пасок, послабити стиснення тими елементами одягу, які утруднюють дихання;
  3. дати вдихнути пари розчину аміаку, окропити обличчя холодною водою, поплескати по щоках, зігріти ноги;
  4. у разі тривалої непритомності розтерти верхні та нижні кінцівки, обкласти грілками.

Після відновлення свідомості хворому корисно дати міцний солодкий чай або каву.

За відсутності ефекту від перерахованих заходів і при діагностиці шокового стану для корекції гіпотензії необхідно забезпечити відновлення ОЦК та призначити адренергічні препарати. На рисунку 3 представлений алгоритм лікувально-діагностичної тактики при гострих гіпотензивних станах (A.J. Weekes, 2007).

У ситуаціях, коли причини низького АТ неможливо швидко ідентифікувати, на початкових етапах терапії рекомендоване внутрішньовенне введення рідини. У багатьох випадках для ліквідації або принаймні стабілізації гіпотензії достатньо введення фізіологічного розчину, яке є найбільш ефективним за умови, що причиною цього стану є зменшення ОЦК внаслідок зневоднення, блювання, інфекційного та алергічного шоку.

У випадках найбільш тяжкої гіпотензії, часто спричиненої серйозною інфекцією або серцевою недостатністю, необхідно ввести кардіотонічні засоби. В ургентних ситуаціях перевагу надають добутаміну, дофаміну і норадреналіну (рис. 3). У таблиці 7 наведено дані про особливості застосування основних адренергічних препаратів (A.J. Weekes, 2007).

Головна мета лікування при первинній АГТ – ​попередження кризового перебігу захворювання і нормалізація загального стану пацієнта.

Згідно з протоколами лікування дітей з АГТ, затвердженими МОЗ України, у комплекс лікувальних заходів входить:

  • дотримання здорового способу життя (достатнє перебування на свіжому повітрі, повноцінний сон, збалансований раціон із достатнім вмістом білків та вітамінів);
  • фітотерапія;
  • бальнеотерапія;
  • фізіотерапія (електросон, імпульсне магнітне поле тощо);
  • медикаментозне лікування (фенібут, пірацетам тощо);
  • санаторне лікування (у закладах загального профілю).

Дітям з АГТ і підвищеною активністю парасимпатичної нервової системи рекомендують вживати продукти з достатнім вмістом рідини та солі, чай, каву (краще з молоком), шоколад і шоколадні цукерки, кефір, гречку, горох, тобто ті продукти, що стимулюють активність адренорецепторів, які відповідають за стан тонусу судин. Якщо немає алергії, доцільно приймати на ніч мед (тривалим курсом не менше 2-3 місяців), а також вживати різні соки, настої, компоти (з обліпихи, калини, шипшини, горобини, моркви, бруслини, чорноплідної горобини, родзинок, урюку, кураги) та мінеральну воду.

Важливу роль у реабілітації пацієнтів з АГТ відіграє санаторно-курортне лікування, яке спрямоване на стимуляцію компенсаторно-пристосувальних механізмів шляхом поліпшення гемодинаміки, фізичної працездатності, активізацію обміну речовин, нормалізацію терморегуляції, усунення вегетативних, метаболічних, ендокринних та імунологічних порушень.

Згідно з клінічним протоколом санаторно-курортного лікування АГТ у дітей, затвердженим наказом МОЗ України «Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України» від 28.05.2009 № 364, воно включає низку заходів.

Санаторний режим: I-II.

Кліматотерапія: аеротерапія, повітряні, сонячні ванни, морські купання.

Руховий режим:

  • ранкова гігієнічна гімнастика;
  • лікувальна гімнастика (індивідуальна, групова);
  • лікувальна дозована ходьба.

Водолікування: загальні хлоридні натрієві ванни, або морські, або вуглекислі, або перлинні, або кисневі, або ароматичні, або лікувальний душ, або лікувальне плавання.

Хлоридні натрієві ванни з мінералізацією солей 20 г/дм3 призначають з метою нормалізації вегетативної регуляції серцевої діяльності, стабілізації терморегуляторних механізмів, покращення психоемоційного статусу. Методика лікування передбачає 8-10 процедур через день або два дні поспіль із відпочинком на 3-й день для школярів молодшого віку, 10-12 процедур – ​для дітей старшого шкільного та підліткового віку. Температура води у ванні має бути 36-37 °C, тривалість процедури – ​від 7-10 до 12-15 хв залежно від віку хворого.

Вуглекислі ванни застосовують з метою активного впливу на тканинний обмін, процеси мікроциркуляції, поліпшення стану центральної та периферичної гемодинаміки. Методика лікування: ванни готують шляхом насичення води вуглекислим газом (не менш ніж 1,0-1,4 г/дм3) зі спеціального апарата через шланг або ґратки у ванні. Процедуру проводять при температурі води 36-37 °C з поступовим її зниженням до 3-ї та 5-ї процедур до 34-35 °C, її тривалість становить від 6-8 до 10-12 хв залежно від віку. Курс включає до 8 ванн для дітей молодшого шкільного віку і до 10 ванн для школярів старшого віку та підлітків.

Перлинні ванни показані для поліпшення вегетативної регуляції серцевої діяльності, стимуляції нервової та серцево-судинної систем, підвищення тканинного метаболізму, при психоемоційній лабільності. Методика лікування: процедуру проводять із хлоридною натрієвою, морською чи прісною водою температурою 36-37 °C, її тривалість становить від 10-15 хв. Чергування процедур – ​через день або два дні поспіль із відпочинком на 3-й день. Курс становить 8 процедур для дітей молодшого шкільного віку, до 10-12 процедур для школярів старшого віку та підлітків.

Кисневі ванни застосовують при порушеннях функціонування нервової (вегетативна лабільність, порушення терморегуляції, психоемоційні розлади) та серцево-судинної систем (зміни стану центральної та периферичної гемодинаміки), підвищеній втомлюваності, для поліпшення тканинного метаболізму. Методика лікування передбачає ванни із хлоридною натрієвою, морською чи прісною водою температурою 36-37 °C тривалістю від 5-7 до 12-15 хв. Чергування процедур – ​через день або два дні поспіль із відпочинком на 3-й день. Курсове призначення: до 8 ванн для дітей молодшого шкільного віку і до 10-12 – ​для школярів старшого віку та підлітків.

Йодобромні ванни призначають з метою поліпшення стану нервової системи, гемодинаміки, процесів обміну речовин. Методика лікування передбачає вміст йоду у воді не менш ніж 10 мг/дм3, брому – ​25 мг/дм3, солі – ​10 мг/дм3. Процедури проводять при температурі води у ванні до 36-37 °С тривалістю 10-15 хв, чергуючи через день або два дні поспіль із перервою на 3-й день. Курс становить 8-10 процедур.

Хвойні ванни призначають для досягнення терапевтичного ефекту для покращення стану вегетативної нервової системи, психоемоційного стану, нормалізації процесів обміну речовин, підвищення резистентності організму. Методика лікування: процедури із хлоридною натрієвою, морською чи прісною водою температурою 36-37 °C, тривалість – ​від 7-10 до 12 хв для школярів молодшого віку, від 7-10 до 15 хв для школярів старшого віку. Курс передбачає до 8 процедур для дітей молодшого шкільного віку, до 10-12 процедур – ​для дітей старшого шкільного і підліткового віку.

Лікувальний душ. Дощовий душ застосовують з метою регуляції функціонування центральної та вегетативної нервової систем, поліпшення стану гемодинаміки, підвищення загальної резистентності організму. Методика лікування: температура води 35-36 °C, тиск 1,0-1,5 атм., тривалість процедури від 3-5 до 10 хв, призначають щодня, через день або два дні поспіль із відпочинком на 3-й день. Курс включає від 8 до 10-12 процедур.

Лікувальне плавання у басейні сприяє поліпшенню тканинного метаболізму, стану судинної системи, стійкості психоемоційного тонусу, підвищенню загальної резистентності організму. Методика лікування: температура води у басейні має бути 28-29 °C, тривалість плавання – ​від 10 до 20-25 хв (для школярів і підлітків), проводять щодня. Курс лікування передбачає від 8 до 10 процедур.

Апаратна фізіотерапія включає одну з вказаних процедур:

  • електрофорез (5% розчин хлориду кальцію, або 1% розчин кофеїну, або ефедрину, або 5% розчин мезатону на комірцеву зону);
  • електрофорез ділянки шийних симпатичних вузлів (5% розчин хлориду кальцію або 1% розчин кофеїну);
  • загальне ультрафіолетове опромінення з поступовим підвищенням дози (від 1 до 2 біодоз), курс – ​16-20 процедур;
  • дециметрохвильова терапія ділянки надниркових залоз (ThX-LIV) для активації функції кори надниркових залоз.

Додатково:

  • електросон використовують у дітей молодшого та старшого шкільного віку із підвищеною нервовою збудливістю, емоційною лабільністю для поліпшення стану нервової системи (при адекватній переносимості електричного струму). Процедуру проводять за очноямково-потиличною методикою з частотою 20-40 Гц, тривалістю до 20-30 хв, через день або щодня, курс 8-10 процедур (залежно від віку);
  • масаж голови, комірцевої зони;
  • психокорекцію призначають дітям із переважанням астеноневротичних проявів, неврозоподібними станами, утрудненням соціальної адаптації;
  • ароматерапія;
  • медикаментозна терапія (за показаннями – ​настоянки аралії, або женьшеню, або лимоннику китайського, або інше).

Термін санаторно-курортного лікування має становити 18-24 дні.

Критерії якості лікування: поліпшення загального самопочуття, якості життя дитини, підвищення толерантності до фізичних навантажень, нормалізація показників інструментальних та функціональних досліджень.

Можливі побічні дії та ускладнення – ​відсутні, за винятком можливого індивідуального несприйняття фізичного фактора.

Показанням для психотерапії у дітей з АГТ є наявність психовегетативного синдрому, який включає три взаємопов’язані симптомокомплекси:

  1. порушення самопочуття (афективна нестійкість, підвищена дратівливість, пригнічений настрій, гіперестезії та сенестопатії);
  2. порушення поведінки (зниження апетиту, непереносимість фізичних навантажень, підвищена втомлюваність, розлади сну, метеопатії, висока больова чутливість);
  3. порушення функції різних органів (шум у вухах, часте моргання, порушення вісцеральних систем організму).

У комплексній терапії АГТ, яка супроводжується вегетативними розладами, патогенетично обґрунтованим є призначення вітамінів групи B, які забезпечують нормалізацію обмінних процесів у мозку, підвищують неспецифічну реактивність організму та активізують репаративно-відновні процеси. Використання вітамінів групи B у лікуванні таких пацієнтів підвищує толерантність до психоемоційних і фізичних навантажень.

Дітям з АГТ із супутніми функціональною соматичною патологією, резидуально-органічними змінами ЦНС показані нейрометаболічні стимулятори: пірацетам, піридитол, гопантенова кислота та ін. Вони позитивно впливають на обмінні процеси та кровопостачання мозку, активують окисно-відновні процеси, посилюють утилізацію глюкози, підвищують енергетичний потенціал і стійкість тканини мозку до гіпоксії та інтоксикації, полегшують виведення з мозку токсичних продуктів обміну.

У профілактичній метаболічній терапії можна використовувати вітамінні комплекси (карнітину хлорид, лізину гідрохлорид, коферменти В6, ко-карбоксилазу А, коферменти В1, В12) у вікових дозах.

Флудрокортизон – ​мінералокортикоїд, який збільшує об’єм позасудинної рідини в організмі та покращує α-адренергічну чутливість. Звичайна добова доза становить від 0,1 до 0,2 мг, але може бути збільшена до 0,6 мг.

Мідодрин чинить потужну вазоконстрикторну дію. Рекомендована початкова доза становить 2,5 мг перорально 2-3 рази на добу з поступовим збільшенням дози до 10 мг тричі на день (тільки у тих пацієнтів, які відповідають на початкову терапію). Препарат починає діяти через 30-60 хв, тривалість терапевтичного ефекту становить до 4 год. Мідодрин протипоказаний пацієнтам із захворюваннями нирок, серця, затримкою сечі, феохромоцитомою і тиреотоксикозом.

Піридостигмін забезпечує підвищення АТ при ортостатичній гіпотензії, при цьому він не спричиняє гіпертензію. Завдяки пригніченню дії ацетилхолінестерази піридостигмін покращує гангліонарну передачу імпульсу по симпатичних барорефлекторних шляхах. У пацієнтів із легкою формою ортостатичної гіпотензії препарат застосовують у дозах від 30 до 60 мг 2-3 рази на добу. У хворих із тяжкою ортостатичною гіпотензією його можна використовувати у комбінації з мідодрином (у дозі 5 мг). При застосуванні піридостигміну можуть спостерігатися холінергічні побічні ефекти, такі як біль у животі, діарея, нудота, блювання, прискорене сечовипускання, міоз, затуманений зір, гіперсалівація. Більш серйозні побічні ефекти включають атріовентрикулярну блокаду, аритмії, гіпертензію, бронхоспазм, набряк легенів, параліч, анафілаксію. Препарат слід використовувати з обережністю у пацієнтів із бронхіальною астмою, серцево-судинною патологією, епілепсією, гіпертиреозом, нирковою недостатністю і виразковою хворобою.

Стратегія лікування при постпрандіальній АГТ поки що перебуває у процесі розроблення. Як свідчать деякі повідомлення, позитивний ефект у таких випадках мають кофеїн, октреотид, акарбоза, мідодрин, дигідроерготамін, індометацин, димедрол, циметидин, флудрокортизон і вазопресин.

Прогноз захворювання. У дітей з есенціальною АГТ прогноз захворювання, як правило, сприятливий. У багатьох дітей після закінчення періоду статевого дозрівання відбувається нормалізація АТ. Прогресування захворювання спостерігається рідко. Слід враховувати те, що за відсутності адекватного лікування у таких пацієнтів АГТ може перейти у гіпертонічну хворобу.

Література

  1. Абдрахманова А.И. Артериальная гипотензия в клинической практике / А.И. Абдрахманова, Н.А. Цибулькин // Вестник современной клинической медицины. – 2013. – ​Т. 6, приложение 1. – ​С. 20-24.
  2. Барсуков А.В. Проблема артериальной гипотензии у пациентов молодого возраста в клинической практике // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2013. – № 3. – ​С. 20-24.
  3. Дзилихова К.М. Первичная артериальная гипотензия у детей / Дзилихова К.М., Дзгоева М.Г., Калоева З.Д., Хестанова С.Ч., Шавлохова А.К. // Педиатрия. – 2010. – ​Т. 89. – № 3. – ​С. 116-122.
  4. Калоева З.Д. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система в онтогенезе детей с первичной артериальной гипотензией / Калоева З.Д., Дзилихова К.М., Дзгоева М.Г., Дзгоева З.Г. // Педиатрия. – 2016. – № 3. – ​С. 39-43.
  5. Калоева З.Д., Дзилихова К.М., Дзгоева М.Г., Каряева С.К., Церекова А.А., Дзгоева З.Г., Махтиева А.Б. Бальнеотерапия в комплексном лечении пациентов с первичной артериальной гипотензией / Калоева З.Д., Дзилихова К.М., Дзгоева М.Г. и др. // Педиатрия. – 2015. – № 2. – ​С. 77-82.
  6. Лизогуб В.Г. Постпрандіальна гіпотензія / В.Г. Лизогуб, Т.В. Завальська, Л.А. Стахурська та ін. // Лікар. справа. – 2013. – № 1. – ​С. 42-48.
  7. Литовченко Т.А. Артериальная гипотония – ​начальный этап формирования хронической недостаточности мозгового кровообращения (особенности лечения) / Т.А. Литовченко, Е.К. Зинченко // Международный неврологический журнал. – 2011. – № 6. – ​С. 70-74.
  8. Майданник В.Г. Hові можливості у лікуванні гіпотензивних станів у дітей / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Н.М. Кухта та ін. // Современная педиатрия. – 2013. – № 4. – ​С. 142-148.
  9. Майданник В.Г. Клініко-патогенетична характеристика вегетативних дисфункцій та їх лікування у дітей: навчальний посібник / В.Г. Майданник, О.І. Сміян, Т.П. Бинда, Н.О. Савельєва-Кулик. – ​Суми: Сумський державний університет, 2013.
  10. Наказ МОЗ від 28.05.2009 № 364 «Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України».
  11. Наказ МОЗ України «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей» від 19.07.2005 № 362.
  12. Пальцева А.Е. Значение суточного мониторирования артериального давления в амбулаторной педиатрии: дис. канд. мед. наук: 14.01.08 / Пальцева Александра Евгеньевна. – ​М., 2010. – 129 с.
  13. Панков Д.Д. Соматоформные расстройства и вегето-сосудистая дистония у детей и подростков / Д.Д. Панков, Е.В. Неудахин, И.Г. Морено // Научно-образовательный материал к разделу 68.4.6. «Вегетативные дисфункции у детей и подростков» для участковых педиатров, врачей детских дошкольных учреждений и школ г. Москвы под ред. Д.Д. Панкова, Е.В. Неудахина, И.Г. Морено. – ​М., 2010.
  14. Творогова Т.М. Артериальная гипотония у детей и подростков / Т.М. Творогова, Н.А. Коровина // Неврология. Психиатрия. Независимое издание для практикующих врачей. – 2012. – № 19. – ​С. 28-34.
  15. Auron M. Adrenal insufficiency / M. Auron, N. Raissouni // Pediatr Rev. – 2015. – № 36 (3). – ​Р. 92-102.
  16. Eytan D. Heart Rate and Blood Pressure Centile Curves and Distributions by Age of Hospitalized Critically Ill Children / D. Eytan, A.J. Goodwin, R. Greer et al. // Front Pediatr. – 2017. – № 17 (5). – ​Р. 52.
  17. Figueroa J.J. Preventing and treating orthostatic hypotension: as easy as A, B, C / J.J. Figueroa, J.R. Basford, P.A. Low // Cleve Clin J Med. – 2010. – № 77. – ​Р. 298-306.
  18. Freeman R. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome / R. Freeman, W. Wieling, F.B. Axelrod et al. // Clin Auton Res. – 2011. – № 21. – ​Р. 69-72.
  19. Hajjar I. Response to Blood Pressure and Disability: First Steps in Future Studies / I. Hajjar, D. Lackland, A. Cupples // Hypertension. – 2008. – № 51. – ​Р. 26.
  20. Katzung B.G. Basic and Clinical Pharmacology / B.G. Katzung, S. Masters, A.J. Trevor – 11th ed. – ​New York: McGraw-Hill Medical. – 2009.
  21. Krishnan B. Neuropeptides and peptide hormones in syncope and orthostatic intolerance / B. Krishnan, D.G. Benditt // Cardiol J. – 2014. – № 21 (6). – ​Р. 591-600.
  22. Low P.A. Update on management of neurogenic orthostatic hypotension / P.A. Low, W. Singer // Lancet Neurol. – 2008. – № 7. – ​Р. 451-458.
  23. Luciano G.L. Postprandial hypotension / G.L. Luciano, M.J. Brennan, M.B. Rothberg // Am J Med. – 2010. – № 123. – ​Р. 281.
  24. McClellan K.J. Preventing and treating orthostatic hypotension: as easy as  A, B, C / K.J. McClellan, L.R. Wiseman, M.I. Wilde, J.J. Figueroa, J.R. Basford, P.A. Low // Cleve Clin J Med. – 2010. – № 77. – ​Р. 298-306.
  25. Ricci F. Orthostatic Hypotension: Epidemiology, Prognosis and Treatment / F. Ricci, R. De Caterina, A. Fedorowski // J Am Coll Cardiol. – 2015. – № 66 (7). – ​Р. 848-860.
  26. Wagoner A.L. Distinct neurohumoral biomarker profiles in children with hemodynamically defined orthostatic intolerance may predict treatment options / A.L. Wagoner, H.A. Shaltout, J.E. Fortunato, D.I. Diz // Am J Physiol Heart Circ Physiol. – 2016. – № 310 (3). – ​P. 416-425.
  27. Kleinman M.E., Chameides L., Schexnayder S.M., Samson R.A., Hazinski M.F., Atkins D.L. et al. Pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2010; 126 (5): 1361-1399.
  28. Banker A. Blood pressure percentile charts to identify high or low blood pressure in children // A. Banker, C. Bell, M. Gupta-Malhotra, J. Samuels. BMC Pediatr. 2016; 16: 98.

Тематичний номер «Педіатрія» №3 (50), 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

30.12.2019 Педіатрія Терапія та сімейна медицина Новые подходы в лечении нарушения терморегуляции у детей

В последние годы наметилась тенденция к увеличению количества детей с нарушением терморегуляции (термоневроз), который сопровождает другие симптомы синдрома вегетативных дисфункций (СВД) [1, 2]. Проблема сохраняет актуальность, так как распространенность СВД среди детей и подростков весьма значительна и варьирует от 29 до 82%....

21.12.2019 Кардіологія Педіатрія Порушення ритму і провідності серця

Під аритмією розуміють серцевий ритм, що відрізняється від нормального синусового ритму частотою, регулярністю і джерелом, а також порушенням зв’язку або послідовності між активацією передсердь і шлуночків. Порушення ритму серця, як правило, обумовлені різними захворюваннями, але також можуть виникнути самостійно. Це пов’язане, в основному, з наявністю кола re-entry (додаткові передсердно-шлуночкові шляхи проведення, тріпотіння передсердь), а також з чутливістю клітин-водіїв ритму, які можуть знаходитися у різних відділах серця, до адренергічних впливів....

21.12.2019 Педіатрія Обґрунтований вибір лікарського засобу для лікування кашлю у дітей

У процесі лікування дітей з патологією органів дихання, яка супроводжується кашлем, педіатри беруть до уваги не лише ефективність протикашльового препарату, але і його безпечність. Враховуючи цей аспект, перевага надається засобам рослинного походження. Міфи щодо їх низької ефективності, порівняно з синтетичними препаратами, давно розвіяні. Крім того, результати нових досліджень відкривають нові можливості рослинних засобів, які дозволяють досягти позитивної клінічної та лабораторної динаміки за відносно короткі терміни....

21.12.2019 Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Сучасні методи усунення бронхообструктивного синдрому у дітей

Патологія органів дихання – ​одна з найактуальніших проблем сучасної педіатрії. Ураження респіраторного тракту різного генезу вже протягом кількох десятиліть утримує першість серед дитячих захворювань. Це зумовлює пошук нових ефективних, безпечних та доступних лікарських засобів для застосування у педіатрії. Одним із важливих завдань для фармацевтичних компаній стало не лише застосування ефективних молекул, а й створення унікальної лікарської форми для забезпечення найбільш оптимального шляху надходження активного компонента до місця запалення....