0 %

Современные стандарты диуретической терапии при хронической сердечной недостаточности

18.10.2019

Статья в формате PDF

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается актуальной проблемой кардиологии. В связи с высокой заболеваемостью и пугающими показателями смертности вследствие данной патологии, научное медицинское сообщество постоянно ищет новые подходы к ведению больных ХСН. Предлагаем вашему вниманию конспективный обзор по стандартам лечения ХСН, в частности диуретической терапии, который представила профессор кафедры терапии Украинской военно-медицинской академии Марьяна Николаевна Селюк.

Согласно статистике ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ. В Украине ситуация не отличается от мировых тенденций. По данным МЗ Украины, 67% летальных случаев связаны с ССЗ.

Почему при стремительном развитии медицины, фармакологии показатели ХСН продолжают расти?

Число больных ХСН в Украине в настоящее время насчитывает около 1 млн (2‑3% от общей популяции) и растет с каждым годом, представляя большую медицинскую, социальную и экономическую проблему. Продолжительность жизни стала больше, чем несколько десятилетий назад, следовательно, пропорция лиц пожилого возраста в общей популяции увеличивается. Действительно, заболеваемость ХСН растет быстро, поскольку сегодня кардиологи в какой-то мере – ​заложники собственного успеха. Мы успешно лечим инфаркт миокарда (ИМ), и как результат – ​у этих пациентов дисфункция левого желудочка (ЛЖ) и сердечная недостаточность (СН) развиваются на 10‑15 лет позже. Так, снижение смертности от ИМ и улучшение выживаемости лиц с ишемической болезнью сердца (ИБС) после коронарной реваскуляризации привели к росту распространенности СН.

Больные СН составляют 5% от обращений в целом и 10% от всех госпитализаций по поводу ССЗ. Независимо от сохранности фракции выброса (ФВ), 5-летняя выживаемость у пациентов с СН составляет <50%; 40% больных умирают в течение года после первой госпитализации (рис. 1).

Этиологические факторы и патогенез развития ХСН

Развитие СН представляет собой сложный, непрерывный и прогрессирующий процесс, обычно связанный с ССЗ. Данные патологии возникают в результате классических факторов риска, таких как артериальная гипертензия (АГ), ожирение, сахарный диабет, курение и дислипидемия.

Наиболее распространенные заболевания, приводящие к развитию ХСН:

  • ИБС (ИМ, перманентная ишемия или гибернация миокарда);
  • АГ;
  • кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная);
  • пороки сердца;
  • аритмии (тахи-, брадиаритмии).

Vasan и Levy (1996) предложили модель перехода от АГ к ХСН, которая впоследствии была изменена Himmelman (1999). Так, на ранних стадиях процесса прогрессирования АГ до ХСН структура и функция ЛЖ обычно нормальные. Однако со временем патологические эффекты одного или нескольких факторов кардиоваскулярного риска приводят к возникновению структурных и функциональных изменений с/без гипертрофии ЛЖ, ИМ. В свою очередь это становится причиной ремоделирования ЛЖ и развития систолической или диастолической дисфункции, которая зачастую и приводит к СН.

«Порочный круг» ХСН

Далее развитие заболевания замыкается в, условно говоря, «порочный круг». Дисфункция ЛЖ закономерно приводит к снижению сердечного выброса и, соответственно, артериального давления (АД). Как следствие, запускаются основные компенсаторные механизмы, а именно:

  • механизм Франка – ​Старлинга (увеличение силы сердечного сокращения в ответ на растяжение миокарда);
  • нейрогормональная активация;
  • ремоделирование (гипертрофия) миокарда.

На некоторое время сердечный выброс увеличивается в связи с реализацией компенсаторных механизмов, а также повышается АД за счет вазоконстрикции и задержки жидкости. Это приводит к нагрузке на миокард и усугублению дисфункции ЛЖ.

Какова роль альдостерона в прогрессировании ССЗ?

В последние годы широко изучается роль альдостерона в развитии ХСН. Установлено, что альдостерон – ​один из основных факторов прогрессирования СН и предиктор неблагоприятного прогноза пациентов. При воздействии на сосуды, особенно микроциркуляторного русла, он вызывает эндотелиальную дисфункцию, что приводит к ремоделированию сосудов и прогрессированию атеросклероза. При воздействии на миокард альдостерон стимулирует синтез коллагена, что способствует увеличению фиброза миокарда, патологическому ремодерированию сердца, прогрессированию ХСН. Нарушения водно-электролитного обмена при альдостеронизме заключаются в потере организмом калия и магния, что связано с возникновением нарушений сердечного ритма, а также задержке натрия и воды. Все эти факторы приводят к повышению риска смерти пациентов.

Этапы развития ХСН и их клиническая оценка

Как указывалось ранее, ХСН представляет собой непрерывный спектр патологических изменений – ​от незначительной потери нормальной функции до наличия симптомов, устойчивых к медикаментозной терапии. Пациент с кардимегалией может поддерживать общую нормальную функцию желудочков; прогрессирование дисфункции бывает внезапным или постепенным.

Бессимптомная желудочковая дисфункция характеризуется отсутствием симптомов, но при этом постепенно снижаются функциональные возможности, что может быть связано с гипертрофией миокарда, снижением ФВ ЛЖ и других параметров желудочковой функции. Отсутствие же симптомов можно объяснить функциональными резервными возможностями сердца и активацией компенсаторных механизмов, противодействующих ухудшению сердечной функции.

При компенсированной ХСН симптомы контролируются модификацией способа жизни, при субкомпенсированной – ​при помощи медикаментозного лечения. В случае декомпенсированной СН симптомы сохраняются, несмотря на обычную терапию, но корректируются усиленной терапией. При рефрактерной ХСН они не поддаются корректировке.

Лечение ХСН: когда назначать диуретики?

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по ведению лиц с СН (ESC, 2016), диуретики следует назначать больным с физикальными признаками и/или жалобами, связанными с застоем, с целью улучшения субъективной симптоматики и способности к физическим нагрузкам (І, В). Кроме того, использование данных препаратов указанными пациентами можно рассмотреть для снижения риска госпитализации, вызванной СН (IIa, В). Также в рекомендациях указано, что применение диуретиков показано независимо от варианта СН (с пониженной или сохраненной ФВ) больным, у которых обнаружена задержка жидкости в виде признаков легочного застоя и/или периферического отечного синдрома.

В рекомендациях ESC (2018) по ведению пациентов с АГ предложено начинать лечение АГ с сопутствующей ХСН с 3-компонентной комбинации: ​блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) + антагонист кальция + диуретик. Дальнейшее пошаговое усиление терапии также предусматривает наличие диуретиков, в частности – ​петлевых.

Некоторые аспекты диуретической терапии ХСН:

  1. Снижение употребления соли до 4 г/сут и уменьшение объема жидкости до 1‑1,2 л/сут.  
  2. Диуретическую терапию проводят под контролем ежедневного взвешивания (максимальное уменьшение массы тела – ​1 кг/сут в стационаре и 0,5‑0,7 кг/сут в амбулаторных условиях).
  3. При достижении эффекта дозу диуретинов снижают до минимальной.
  4. Терапия мочегонными препаратами должна быть постоянной, поскольку прерывание курса приводит к гиперактивации нейрогормональных систем.

Какие эффекты оказывают диуретики у пациентов с СН?

  • снижают объем циркулирующей крови, тем самым уменьшают преднагрузку;
  • снижают активную реабсорбцию ионов – ​уменьшают постнагрузку;
  • быстро купируют симптоматику.

Критериями эффективности диуретической терапии являются улучшение клинической картины и снижение веса пациента.

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от функционального класса (ФК) ХСН (ESC, 2016):

  • I ФК – ​диуретики не назначают;
  • II ФК (без клинических признаков застоя) – ​малые дозы петлевых диуретиков (лучше торасемид по 2,5‑5 мг/сут);
  • III ФК (декомпенсация) – ​петлевые диуретики (лучше торасемид) + спиронолактон;
  • III ФК (поддерживающее лечение) – ​петлевые диуретики (лучше торасемид) + антагонист минералокортикоидных рецепторов (АМР) + ингибитор карбоангидразы;
  • IV ФК – ​петлевые диуретики (торасемид однократно или фуросемид в/в капельно) + тиазидные диуретики + АМР + ингибитор карбоангидразы; при необходимости – ​механическое удаление жидкости.

Почему торасемид? Чтобы не быть голословной, обратимся к доказательной базе. Наиболее известным и масштабным исследованием, посвященным применению торасемида при ХСН, является TORIC. Под наблюдением находилось 1377 пациентов с ХСН II‑III ФК согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYНА), рандомизированных в группы приема торасемида (10 мг/сутки per os) или фуросемида (40 мг/сут per os), а также других диуретиков. Продолжительность исследования составила 12 месяцев. Наряду с эффективностью и переносимостью каждые три месяца оценивали динамику клинического течения ХСН, смертность и изменение концентрации калия в сыворотке крови. Было продемонстрировано, что применение торасемида сопровождалось достоверно меньшей по сравнению с фуросемидом смертностью (рис. 2). 

Число пациентов, у которых удалось добиться значительного улучшения переносимости физических нагрузок (что было подтверждено соответствующей динамикой ФК по NYHA), в группе торасемида более чем на 20% превышало таковое среди принимавших фуросемид или другие диуретики (45,8 и 37,2%, p=0,00017). При этом наблюдался более высокий профиль безопасности торасемида, в частности, меньший риск гипокалиемии и других нежелательных явлений (Cosin, Diez, 2002).

Кроме того, было проведено исследование, посвященное сравнительной эффективности и безопасности длительного применения торасемида и фуросемида у лиц с компенсированной СН, а также влиянию на маркеры фиброза миокарда (Агеев и соавт., 2013). В рамках наблюдения за пациентами прием торасемида сопровождался достоверным увеличением дистанции 6-минутного теста ходьбы, ростом сократимости ЛЖ, улучшением доплеровских показателей, тесно связанных с давлением наполнения ЛЖ в сочетании со значительным снижением уровня NT-proBNP и альдостерона в сравнении с фуросемидом.

Выводы

  1. Торасемид – ​петлевой диуретик с доказанной эффективностью в лечении ХСН: уменьшает проявления заболевания и улучшает функцию миокарда.
  2. Препарат обладает благоприятным профилем безопасности.
  3. Торасемид не влияет на уровень электролитов в крови (не изменяет уровень калия) при длительном приеме.
  4. Торасемид не влияет на метаболические параметры крови (не изменяет уровень липидов, глюкозы, мочевой кислоты).

Экономическая рентабельность – ​немаловажный фактор приверженности пациентов лечению. На сегодняшний день на украинском фармацевтическом рынке представлен препарат Торасемид производства компании «Дарница». Он на 30% доступнее импортного аналога, при этом не уступает ему в качестве. Торасемид удобен в использовании, поскольку выпускается в инъекционной и таблетированной форме.

Подготовила Наталия Нечипорук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (65) вересень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

Антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів еплеренон:  вплив на серцево-судинну патологію та профіль безпеки 02.12.2019 Кардіологія Антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів еплеренон: вплив на серцево-судинну патологію та профіль безпеки

Механізм дії антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів (АМР), до яких належить еплеренон, зумовлює їхній антигіпертензивний ефект. Після отримання результатів масштабних клінічних досліджень концепція блокади мінералокортикоїдних рецепторів стала основною парадигмою лікування пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) зі зниженою фракцією викиду (ФВ) та тих, хто переніс інфаркт міокарда (ІМ) із дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ). Також є дані щодо сприятливого ефекту ранньої терапії осіб із гострим ІМ без дисфункції ЛШ. ...

30.11.2019 Кардіологія Неврологія Ведення пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь після перенесеного внутрішньочерепного крововиливу: тандем невролога та кардіолога

25-27 вересня в Києві відбувся XX Національний конгрес кардіологів України – ​щорічний масштабний форум, який традиційно викликає активну зацікавленість як науковців, так і лікарів-практиків. Цього року наукова програма конгресу охоплювала широке коло міждисциплінарних клінічних проблем, і однією з найважливіших стали кардіоцеребральні порушення. Зокрема, багато доповідей було присвячено практичним аспектам ведення пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь (НФП), яка наразі є загальновизнаним фактором ризику розвитку мозкового інсульту....

29.11.2019 Кардіологія Новий погляд на профілактичне застосування ацетилсаліцилової кислоти в пацієнтів із цукровим діабетом

Поширеність цукрового діабету (ЦД) невпинно зростає в усьому світі й у багатьох країнах, що розвиваються, наразі вже сягає 10% (Fras Z., 2019). Згідно з оцінками, 2017 року у Європі близько 60 млн дорослих хворіли на ЦД 2 типу, причому в половини з них захворювання залишалося недіагностованим (Cosentino F. et al., 2019). ...