Важливе значення індексу згладжування в контролі артеріальної гіпертензії

Традиційне вимірювання артеріального тиску (АТ) в амбулаторних умовах досі використовують як «золотий стандарт» скринінгу, діагностики та лікування артеріальної гіпертензії (АГ). Однак АТ не є статичним показником – він змінюється залежно від серцевих скорочень, циркадного ритму, а також під впливом різних станів, зокрема порушення дихання вночі. Тож одноразове вимірювання АТ не є достатнім для адекватної оцінки ризику серцево-судинної захворюваності та смертності, пов’язаної з АГ. Також важливо визначати варіабельність АТ. Саме варіабельність АТ, зокрема його виразніші циркадні (добові) коливання, асоціюється з підвищеною частотою розвитку кардіоваскулярних подій, випадків смерті та ураження органів-мішеней.

Ураження органів-мішеней при АГ вірогідно пов’язане із 24-годинним середнім АТ та його варіабельністю, тож лікування має бути спрямоване не тільки на зниження середнього АТ протягом доби, але й нормалізацію показників варіабельності АТ удень і вночі. Тому й ефективність антигіпертензивних препаратів дедалі частіше оцінюють на основі даних добового амбулаторного моніторингу АТ.

Нещодавні дослідження пацієнтів з АГ продемонстрували, що оцінювання й кількісні показники варіабельності АТ являють собою важливі прогностичні індикатори [2,3]. Виявлено, що істотнішу варіабельність АТ незалежно пов’язано з підвищенням ризику ураження органів-мішеней та серцево-судинною захворюваністю й смертністю [4, 5].

! Останні рекомендації щодо лікування АГ Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства з гіпертензії (ESC/ESH, 2018) пропонують приділяти більшу увагу стабільності контролю АТ.

!  Окрім адекватного зниження середнього АТ, важливий контроль його варіабельності, адже це сприяє оптимальному кардіоваскулярному захисту пацієнтів з АГ [6].

Варіабельність АТ оцінюють і розраховують на основі аналізу показників 24-годинного моніторингу. Параметри самостійного контролю АТ та вимірювання в амбулаторних умовах, здійснювані з тривалішими інтервалами, використовують для визначення довгострокової варіабельності АТ [7]. Окремі дослідження продемонстрували, що варіабельність АТ прямо корелює з його показниками та, як наслідок, зазначена варіабельність набагато виразніша у пацієнтів з АГ, аніж в осіб із нормальним АТ. Також виявлено, що зниження середнього АТ призводить до пропорційного зменшення його варіабельності, тому використання антигіпертензивних засобів  тривалої дії може мати переваги саме з погляду контролю варіабельності АТ [8, 9].

Амбулаторний добовий моніторинг АТ має низку переваг, зокрема надання інформації про максимальний ефект антигіпертензивного засобу та загальну його тривалість. Ще ця методика дає змогу розрахувати так званий індекс згладжування (smoothness index), який враховує повний 24-годинний профіль АТ й увиразнює рівномірність антигіпертензивної дії різних препаратів.

Ефект антигіпертензивного засобу можна виміряти, вирахувавши співвідношення між зниженням АТ безпосередньо перед прийомом наступної дози (тобто при мінімальній, залишковій концентрації в крові) й АТ тоді, коли ефект препарату є максимальним. Зазвичай це спостерігається через 2-8 годин після використання препарату (тобто при максимальній, піковій концентрації). Однак відношення залишкового антигіпертензивного до максимального ефекту (trough-peak ratio) не розглядають як оптимальний індикатор, бо є низка факторів, здатних впливати на наслідки (аномальний розподіл виміряних значень АТ, висока дисперсність результатів, надмірно високі або, навпаки, низькі показники АТ чи обмежена відтворюваність даних). Відношення залишкового до максимального ефекту розглядає два короткі сегменти 24-годинного профілю АТ. Як наслідок, дуже ймовірно, що зазначене відношення може відбивати радше спонтанні коливання АТ, аніж фактичний вплив лікування. Розглянуті вади оцінювання можна значною мірою нівелювати, якщо використовувати індекс згладжування (ІЗ) (рис. 1). Цей параметр враховує стандартні відхилення середнього щогодинного і середнього 24-годинного АТ; вище значення ІЗ відбиває більш стабільний антигіпертензивний ефект препарату.

Опублікований ще 2010 р. метааналіз даних із вивчення впливу лікарських засобів на ІЗ продемонстрував розбіжності між ефектом певних антигіпертензивних препаратів [10]. Цей метааналіз охоплював дані 5188 учасників досліджень, 65% з яких становили чоловіки. З-поміж них 2033 пацієнти (39%) отримували монотерапію телмісартаном (80 мг), 712 приймали раміприл (10 мг), 206 – амлодипін (5 мг), 50 – лозартан (50 мг), 197 та 430 – валсартан (80 і 160 мг відповідно), 140 – телмісартан (40 мг), а 1260 хворих – комбінації лозартану, телмісартану чи валсартану з гідрохлортіазидом. Група плацебо налічувала 160 учасників.

Було продемонстровано, що ІЗ був вищим для систолічного АТ порівняно з діастолічним. Метааналіз показав, що телмісартан та амлодипін мають аналогічні ІЗ, котрі є вищими за ІЗ у лозартану, валсартану та раміприлу. Серед монопрепаратів найнижчий ІЗ мав лозартан. Телмісартан показав вищий ІЗ за раміприл та валсартан, причому телмісартан у дозі 80 мг та амлодипін по 5 мг мали найвищий ІЗ серед інших антигіпертензивних засобів (рис. 2) [10].

ІЗ був вищим у комбінованих препаратів, які містили гідрохлортіазид, порівняно з монотерапією і застосуванням плацебо.

ІЗ є клінічно значущим показником. Він корелює з регресією гіпертрофії лівого шлуночка під час антигіпертензивної терапії та є незалежним індикатором змін товщини стінки сонної артерії під час терапії.

! Отже, наразі продемонстровано, що антигіпертензивні засоби, які мають вище значення ІЗ, забезпечують кращий кардіоваскулярний захист і запобігання ураженню органів-мішеней.

Література

1. Chadachan V.M., Ye M.T., Tay J.C., Subramaniam K, Setia S. Understanding short-term blood-pressure-variability phenotypes: from concept to clinical practice // Int J Gen Med. – 2018. – 11. – Р. 241-254; https://doi.org/10.2147/IJGM.S164903.
2. Parati G., Ochoa J.E., Lombardi C., Bilo G. Assessment and management of blood-pressure variability // Nat Rev Cardiol. – 2013. – 10 (3). – 143-155; https://doi.org/10.1038/nrcardio.2013.1.
3. Mancia G., Grassi G., Redon J., editors. Manual of Hypertension of the European Society of Hypertension. – Abingdon: Taylor and Francis, 2008.
4. Höcht C. Blood pressure variability: prognostic value and therapeutic implications // ISRN Hypertens. – 2013. – Vol. 2013, Article ID398485; https://doi.org/10.5402/2013/398485.
5. Parati G., Ochoa J.E., Bilo G. Blood pressure variability, cardiovascular risk, and risk for renal disease progression // Curr Hypertens Rep. – 2012. –14 (5). – Р. 421-431; https://doi.org/10.1007/s11906-012-0290-7.
6. Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M. et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur Heart J. – 2018. – 39 (33). – Р. 3021-3104; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339.
7. Chenniappan M. Blood pressure variability: assessment, prognostic significance and management // J Assoc Physicians India. – 2015. – 63 (5). – Р. 47-53; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26591145.
8. Mancia G., Ferrari A., Gregorini L., Parati G., Pomidossi G., Bertinieri G. et al. Blood pressure and heart rate variabilities in normotensive and hypertensive human beings // Circ Res. – 1983. – 53 (1). – Р. 96-104; https://doi.org/10.1161/01.RES.53.1.96.
9. Parati G., Ochoa J.E., Salvi P., Lombardi C., Bilo G. Prognostic value of blood pressure variability and average blood pressure levels in patients with hypertension and diabetes // Diabetes Care. – 2013. – 36, Suppl 2: S312-24; https://doi.org/10.2337/dcS13-2043.
10. Parati G., Schumacher H., Bilo G., Mancia G. Evaluating 24-h antihypertensive efficacy by the smoothness index: a meta-analysis of an ambulatory blood pressure monitoring database // J Hypertens. – 2010. – 28 (11). – 2177-2183; https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e32833e1150.
11. Parati G., Schumacher H. Blood pressure variability over 24 h: prognostic implications and treatment perspectives. An assessment using the smoothness index with telmisartan-amlodipine monotherapy and combination // Hypertens Res. – 2014. – 7 (3). – Р. 187-193; https://doi.org/10.1038/hr.2013.145.

Підготувала Анжела Томічева

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (65) вересень 2019 р.