Особливості фізичного розвитку в підлітків із дифузним нетоксичним зобом

28.10.2019

Одним із найбільш об’єктивних інтегральних показників загального здоров’я дитини є її фізичний і статевий розвиток (ФР і СР). Серед численних факторів, що забезпечують зростання дитини на різних етапах онтогенезу, одну з провідних ролей відіграють тиреоїдні гормони. Найпоширенішою формою патології щитоподібної залози (ЩЗ) в дітей та підлітків є дифузний нетоксичний зоб (ДНЗ), частота якого залежить передусім від екологічної характеристики регіону (Алимова И.Л., 2010). Звертає увагу той факт, що в регіонах із легким дефіцитом йоду частота зоба не відповідає ступеню дефіциту цього хімічного елементу. Це зумовлено мультифакторіальною природою ДНЗ, на формування якого впливають не тільки природні та антропогенні зобогени, але й несприятливі фактори довкілля та гормональна перебудова в період статевого дозрівання (СД) на тлі спадкової обтяженості щодо патології ЩЗ (Багацька Н.В., 2012; Барышева Е.С., 2010).

У школярів 10-17 років, що мешкають у Харкові в умовах легкого йододефіциту, проводили оцінку стану ЩЗ відповідно до Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокринологія». Було встановлено, що 18,0% дівчат та 16,8% хлопців мали дифузний зоб I-II ступеня. Найбільшу частоту ДНЗ реєстрували в школярів 11-12 років. Так, у 44,1% дівчат 11 років та в 41,7% юнаків 12 років діагностовано дифузне збільшення ЩЗ, що вірогідно перевищує показники в 10-річних дівчат та хлопчиків (14,3 та 12,9% відповідно). Починаючи з 13 років, як у дівчат, так і в хлопців частота ДНЗ вірогідно зменшується. У підлітків старшого віку (16-17 років) зі сформованими ознаками СР зоб діагностують лише в 6,9% дівчат і 6,2% юнаків (рис. 1).

Рис. 1. Частота ДНЗ у підлітків різного віку при ультразвуковому дослідженні ЩЗ (нормативи ВООЗ від 2001 р.)

На сьогодні доведено, що в період СД частота випадків зоба збільшується, що зумовлено впливом пубертатної імунно-гормональної перебудови на стан тиреоїдної системи. Визначення частоти ДНЗ у школярів із різним ступенем СР дало можливість встановити, що в дівчат на початку СД частота ДНЗ залежала від послідовності формування вторинних статевих ознак (ВСО). Так, у період фізіологічного перебігу пубертату, коли першою ознакою СД є збільшення молочних залоз, майже в половини (41,7%) дівчат діагностували збільшення ЩЗ. При змінах у послідовності появи ВСО, за типом інвертованого пубертату, лише в поодиноких випадках було зареєстровано ДНЗ. У дівчат із розгорнутими ознаками СД частота ДНЗ залежала від наявності менструацій. Так, за відсутності менструацій школярки з ДНЗ склали 24,1%, у дівчат із менструаціями частота зоба була вірогідно нижче (8,1%; р<0,05). У хлопців, так само як і в дівчат, найбільший відсоток ДНЗ (32,0%) реєстрували в період раннього пубертату, що набагато частіше, ніж у хлопців без ознак СД (9,9%) та підлітків із розгорнутими проявами СД (5,4%) (Турчина С.І., 2013).

Таким чином, частота ДНЗ у підлітків, які мешкають в умовах слабкого йододефіциту у великому промисловому місті, змінюється протягом пубертату і залежить від рівня СР (рис. 2).

Рис. 2. Частота ДНЗ у дівчат і хлопців із різним рівнем СР

Незалежно від статі фізіологічний початок формування ВСО супроводжується значним збільшенням частоти зоба (42,9% у дівчат і 35,8% у хлопців) із подальшим зменшенням його частоти в пізньому пубертаті (6,9 і 4,7% відповідно).

Збільшення частоти ДНЗ протягом пубертату пов’язують зі змінами гормонального статусу та обміну йоду протягом СД, коли в період активного росту та пубертатної гормональної перебудови підвищується потреба в тиреоїдних гормонах (Буряк В.Н., 2012; Власенко М.В., 2008).

Відповідно до сучасних поглядів збільшення об’єму ЩЗ у пубертатний період визначається не тільки стимулюючим впливом тиреотропного гормону (ТТГ), але й іншими факторами:

  • • скороченням періоду напіврозпаду тироксину внаслідок підвищеного метаболізму його в тканинах за­вдяки посиленню периферичної конверсії тироксину (Т4) у трийодтиронін (Т3);
  • • збільшенням тироксинзв’язувальної здатності сироватки крові;
  • • посиленням поглинання йоду ЩЗ;
  • • збільшенням екскреції йоду із сечею.

Оцінюючи асоціацію між величиною екскреції йоду і СР, виділяють 3 послідовні фази, які відображають зміну інтенсивності йодного обміну:

  1. «Нейтральний» період дитинства (діти віком до 6 років) характеризується прискореним виведенням мікроелемента із сечею: показники на 32-44% вище, ніж у дітей 8-10 років.
  2. Препубертатний період (6-11 років) характеризується поступовим зниженням виведення йоду, яке досягає мінімальних показників у віці до 10 років.
  3. Період СД (12-14 років) супроводжується значною інтенсифікацією йодної екскреції нирками з максимальною величиною йодурії в 12 років, коли швидкість виведення мікроелемента знову починає перевищувати допубертатні (8-10 років) значення на 38-50%.

Таким чином, збільшення частоти ДНЗ у пубертатний період зумовлено гормональною перебудовою, підвищеною потребою в тиреоїдних гормонах та особливостями обміну йоду в умовах пубертатної перебудови. Незважаючи на відсутність клінічних ознак гіпотиреозу, у багатьох пацієнтів із ДНЗ зазначено збільшення рівня ТТГ як до «нормально високих» (2,0-4,0 мМО/л), так і до підвищених (>4,0 мМО/л) значень (Маменко М.Є., 2008; Турчина С.І., 2008).

На сьогодні доведено, що навіть незначуще (2,0-6,0 мМО/л) підвищення концентрації ТТГ у дітей може бути ознакою «мінімальної тиреоїдної недостатності», яка характеризується змінами в ліпідному спектрі, особливостями становлення менструальної функції в дівчаток і відхиленнями в антропометричних параметрах (Буканова С.В., 2004). У цьому разі порушення у ФР можуть бути як наслідком тиреоїдної недостатності (ТН), так і її ранньою ознакою (Камалов К.Г., 2015).

Індивідуальний аналіз росто-вагових показників у пацієнтів із ДНЗ дав змогу виявити відхилення у ФР підлітків із ДНЗ. Так, гармонійний ФР (ГФР) було діагностовано лише в 43,4% хлопців та в 49,2% дівчат. Дисгармонійний ФР був зумовлений у хлопців переважно низьким зростом (затримка темпів росту – ​ЗТР) та дефіцитом маси тіла (ДМТ), а в дівчат – ​ЗТР і надмірною МТ (рис. 3).

Рис. 3. Характер ФР у підлітків із ДНЗ

Визначення функціонального стану ЩЗ у підлітків із ДНЗ свідчить про наявність ТН, зумовленої функціональною напруженістю тиреоїдної системи в період СД, і високого ризику формування гіпотиреозу в підлітків із ДНЗ. Ураховуючи негативний вплив ТН на основні антропометричні показники, проведено індивідуальний аналіз ФР у пацієнтів із різним рівнем ТТГ і ознаками ТН і доведено існування залежності між характером тиреоїдного профілю та ФР підлітків із ДНЗ.

Згідно з отриманими результатами в хлопців із нормальними і «нормально високими» показниками ТТГ практично з однаковою частотою діагностували ГФР (32,6 і 31,0% відповідно) і ЗТР (46,6 і 50,0% відповідно). При збільшенні ТТГ понад 4,0 мМО/л ГФР визначали достовірно рідше (12,0%; р1<0,05 і р2<0,05). У них частіше діагностували ЗТР, яка поєднувалася з ДМТ (76,0%; р1<0,05 та р2<0,05). Водночас, зіставляючи характер ФР у пацієнтів із різними величинами індексу ТТГ/fT4 (вільний T4), який об’єктивніше віддзеркалює функціональний стан тиреоїдної системи, встановлено, що при наростанні ТН відбувається достовірне зменшення частоти хворих із ГФР і збільшення – ​із ЗТР (рис. 4).

Рис. 4. Характер ФР у пацієнтів із ДНЗ залежно від концентрації ТТГ і величини співвідношення ТТГ/fT4

У дівчат залежність між ТН і характером ФР простежується менш чітко, ніж у хлопців. Так, у групах із різними величинами ТТГ частота пацієнтів із ГФР достовірно не відрізнялася, хоча й зареєстровано було деяке збільшення частоти ЗТР у хворих із «нормально високими» (33,3%) та підвищеними (22,2%) значеннями ТТГ.

Виявлені статеві відмінності в характері впливу тиреоїдної дисфункції на ФР підлітків із ДНЗ знайшли своє відображення і в середніх по групах значеннях SDS (standard deviation score) зросту, SDS маси тіла та індексу МТ (ІМТ). Наведені в таблиці дані свідчать, що в хлопців у цілому по групі величини SDS росту і SDS МТ достовірно менші проти дівчаток (р<0,01).

Також у хлопчиків виявлена обратна кореляція між величиною ТТГ і показниками SDS росту і SDS МТ: збільшення концентрації ТТГ супроводжується достовірним зменшенням SDS росту і SDS МТ (р<0,05) і не впливає на величину ІМТ. У дівчаток – ​«нормально високі» і підвищені значення ТТГ поєднуються з достовірним зменшенням SDS росту і значуще не впливають на величину SDS МТ та ІМТ.

Отже, особливості ФР у підлітків із ДНЗ визначаються статтю і функціональним станом тиреоїдної системи. Так, зміни в характері ФР відбуваються на тлі формування ТН, яка характеризується не стільки підвищенням рівня ТТГ, скільки – ​збільшенням співвідношення ТТГ/fT4, що свідчить про напруженість тиреоїдної системі і високий ризик формування гіпотиреозу. Негативний вплив ТН на росто-вагові показники найбільш чітко проявляється в хлопців, для яких характерне зменшення SDS зросту і SDS МТ, і, як наслідок, підвищення частоти пацієнтів із ЗТР і ДМТ. Відсутність вираженого впливу на антропометричні показники ТН у дівчат із нормальним СР може бути зумовлено впливом естрогенів на процеси зросту в жіночому організмі при нормальному перебігу пубертату. Зазначене пояснює наявність статевих відмінностей у характері впливу ТН на фізичний розвиток підлітків із ДНЗ. Незважаючи на деякі статеві особливості, дисгармонійний ФР формується на тлі прогресування ознак ТН в умовах дефіциту йоду.

Відповідно до загальнодержавної програми «Національний план дій щодо реалізації Конвенції ООН про права дитини», передбачено проведення санітарно-просвітницької роботи серед населення з питань запобігання виникненню йодної недостатності та застосування препаратів калію йодиду під час групової та індивідуальної профілактики в дітей і підлітків, що дасть змогу в цілому покращити стан здоров’я дитячої та дорослої популяції України.

Для здійснення групової та індивідуальної йодної профілактики призначають препарати калію йодиду в дозах, рекомендованих ВООЗ [11, 12]. Діти грудного віку одержують йод із молоком матері, яка застосовує препарати калію йодиду в дозі 200 мкг. У разі штучного вигодовування необхідно додавати в перші 6 міс 50 мкг калію йодиду, з 7-го по 12-й міс –100 мкг калію йодиду; для дітей до 6 років – ​калію йодиду 90 мкг 1 раз на день; дітям 6-12 років –120 мкг калію йодиду 1 раз на день; старше 12 років – ​150 мкг калію йодиду 1 раз на день.

Для лікування ендемічного зобу та ДНЗ: дітям до 6 років призначають 100 мкг калію йодиду 1 раз на день, від 6 до 12 років – ​150 мкг 1 раз на день, старше 12 років – ​150-200 мкг 1 раз на день, приймати постійно не менше 6 місяців.

У разі прогресування ТН і несприятливого перебігу зоба та погіршення антропометричних показників рекомендовано комплексне застосування калію йодиду в необхідних вікових дозах (препарат Йодомарин® 100 або Йодомарин® 200) та L-Тироксину (виробництва компанії «Берлін-Хемі») до отримання еутиреоїдного стану з подальшим призначенням Йодомарину у вигляді монотерапії протягом ≥6 міс (за показанням). Після досягнення позитивного терапевтичного ефекту як вторинну профілактику рекомендовано призначати препарати Йодомарин® у вікових профілактичних дозах курсами по 3 міс не менше ніж двічі на рік.

Таким чином, визначено гендерні особливості ФР у підлітків із ДНЗ, які значною мірою пов’язані зі станом тиреоїдної системи. Обґрунтовано необхідність комплексного підходу до обстеження підлітків із дисгармонійним ФР, що дасть змогу забезпечити ранню діагностику тиреоїдної дисфункції і принципово новий рівень профілактичних заходів, спрямованих на ­запобігання порушенням ФР і становлення репродуктивної системи у підлітковому віці.

Література

  1. Алимова И.Л. Структурное и функциональное состояние щитовидной железы у подростков в регионе с йодной недостаточностью [Текст] / И.Л. Алимова, С.В. Петрова, Е.И. Виноградова // Педиатрия. – 2010. – ​Т. 89, № 5. – ​С. 19-24.
  2. Багацька Н.В. Характеристика ендогенних та екзогенних факторів та мультифакторіальних хвороб в сім’ях хлопців і дівчат із дифузним нетоксичним зобом, які мешкають в умовах легкого йододефіциту [Текст] / Н.В. Багацька, О.І. Плехова, С.І. Турчина // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: зб. наук. праць. – 2012. – ​Вип. 25. – ​С. 411-418.
  3. Барышева Е.С. Роль микроэлементов в функциональном и структурном гомеостазе щитовидной железы (клинико-экспериментальное исследование) [Текст] / Е.С. Барышева / Междунар. эндокринол. журн. – 2010. – № 7 (31). – ​С. 15-25.
  4. Турчина С.И. Диффузный нетоксический зоб и половое созревание [Текст] / С.И. Турчина // Укр. журн. дитячої ендокринології. – 2013. – № 1. – ​С. 23-28.
  5. Буряк В.Н. Особенности тиреоидной патологии в детском возрасте [Текст] / В.Н. Буряк, Е.С. Мурашко // Лікарська справа. – 2012. – № 5. – ​С. 58-63.
  6. Власенко М.В. Дифузний нетоксичний зоб у підлітків: генез, діагностика, лікування [Текст]: aвтореф. дис. д-ра мед. наук: 14.01.14 / Власенко Марина Володимірівна; Державна установа «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України». – ​К., 2008. – 39 с. 
  7. Маменко М.Є. Вікові та статеві особливості формування тироїдної патології у дітей / М.Є. Масенко, О.І, Єрохіна // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2008. – № 6. – ​С. 30-35.
  8. Турчина С.И. Изменения тиреоидного статуса подростков с диффузным нетоксическим зобом на этапах полового созревания / С.И. Турчина // Пробл. ендокрин. патології. – 2010. – № 4. – ​С. 19-25.
  9. Буканова С.В. Тиреоидный статус у детей и под­ростков с диффузным эндемическим зобом / Буканова С.В., Самсонова Л.Н., Ибрагимова Г.В. и соавт. // Педиатрия. – 2004. – № 3. – ​С. 15-18.
  10.  Камалов К.Г. Показатели физического и полового развития мальчиков-подростков в зависимости от функционального состояния щитовидной железы / Камалов К.Г., Абусуев С.А., Газимагомедов Г.А. // Исследования и практика в медицине. – 2015. – ​Т. 2. – № 2. – ​С. 24-28.
  11. Протокол надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокринологія»: наказ МОЗ України № 254 від 27.04.2006. [Текст] / МОЗ України. – ​Київ, 2006. – 88 с. 
  12. Стандарти надання медичної допомоги хворим із патологічними станами щитоподібної залози в умовах дії негативних чинників довкілля (видання друге, доповнене) / Під ред. д-ра мед. наук О.В. Камінського. – ​К.: «Старт‑98», 2015. – 224 с.

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 2 (46) 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

28.07.2020 Педіатрія Ендокринологія Новітні аспекти дитячої ендокринології

Саморозвиток лікарів не має перерв і карантинів. Саме тому з початком пандемії COVID-19 навчання медиків перейшло в онлайн-режим. У травні цього року саме в такому форматі пройшла ХІІ конференція з міжнародною участю «Сучасна дитяча ендокринологія», організована Українським науково-практичним центром ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України та Всеукраїнською громадською організацією «Асоціація дитячих ендокринологів України». ...

27.07.2020 Ендокринологія Мукополісахаридоз І типу – ​ рідкісна причина затримки росту в дітей

29 травня педіатри, ендокринологи та лікарі суміжних спеціальностей отримали можливість поглибити свої знання в області дитячої ендокринології, узявши участь у конференції «Сучасна дитяча ендокринологія», яка відбулася в уже звичному для більшості онлайн-форматі. Цей захід, добре відомий медичній спільноті, відбувається вже 12-й раз поспіль і залучає не лише вітчизняних, але й іноземних спікерів. Усі доповідачі акцентували увагу на практичних аспектах діагностики та лікування найбільш поширених ендокринних захворювань, базуючися на найновітніших рекомендаціях міжнародних спілок та результатах контрольованих клінічних досліджень. Темою однієї з доповідей, яку було представлено увазі учасників конференції завідувачем кафедри госпітальної педіатрії Запорізького державного медичного університету, доктором медичних наук, професором Геннадієм Олександровичем Леженко, став мукополісахаридоз (МПС) – ​рідкісне генетичне захворювання і часто недооцінювана причина затримки росту в дітей....

26.07.2020 Ендокринологія Застосування гормону росту у віковому аспекті

10-12 червня відбулося чергове засідання «Школи ендокринолога». Цей науково-освітній проект ось уже котрий рік поспіль надає своїм учасникам якісно новий рівень освіти. Мультидисциплінарний підхід та ефективна інтерактивна модель презентацій на прикладі конкретних клінічних випадків дають можливість учасникам заходу не лише ознайомитися з досвідом колег-ендокринологів і лікарів із суміжних областей медицини, але й впроваджувати його у свою клінічну практику. Представлені увазі слухачів доповіді охопили широкий спектр тем, зокрема патологію гіпофізу, щитоподібної та паращитоподібних залоз, проблеми жіночого та чоловічого репродуктивного здоров’я, адже спікерами були не лише ендокринологи, але й цитологи, хірурги та андрологи. Завідувачка відділення дитячої ендокринної патології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), старша наукова співробітниця, доцент кафедри ендокринології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Наталя ­Андріївна Спринчук присвятила свою доповідь практичним аспектам застосування гормону росту (ГР) в різні вікові періоди. ...

26.07.2020 Ендокринологія Неалкогольний стеатогепатит –  ​міждисциплінарна проблема

3-5 квітня відбулась онлайн-трансляція І Міжнародного конгресу «Від народження до зрілості: міждисциплінарний підхід у збереженні здоров’я людини». Організаторами виступили Громадська організація «Всеукраїнська асоціація безперервної професійної освіти лікарів та фармацевтів» і Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ). У заході взяли участь провідні українські спеціалісти та представники європейської медицини з Іспанії, Словенії, Польщі. Темами доповідей стали: первинна медична допомога в системі охорони здоров’я; особливості дитячого віку в практиці сімейного лікаря та педіатра; профілактика та лікування серцево-судинної, отоларингологічної, пульмонологічної та гастроентерологічної патологій. Окремо були розглянуті питання діагностики та лікування захворювань печінки. У рамках робочої програми конгресу відбувся круглий стіл, на якому обговорювалася ситуація з пандемією COVID‑19, а саме: дії лікаря згідно зі світовими рекомендаціями та психосоматичні аспекти в період «коронавірусного стресу». У цьому огляді ми знайомимо читачів з виступом, який було присвячено одній із тем робочої програми конгресу. Професор кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, Україна), доктор медичних наук, професор Л.Л. Пінський розповів про сучасні методи діагностики й лікування неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ). ...