Известное о неизвестной IgG4-связанной холангиопатии

>>__Интерес к IgG4-связанной холангиопатии в медицинской среде появился не так давно. Стоит отметить лишь тот факт, что только в 2009 году организационный комитет первого международного симпозиума по IgG4-асоциированным заболеваниям [6] предложил принять термин «IgG4-связанный склерозирующий холангит» (IgG4-СХ) вместо «IgG4-ассоциированный холангит», который был рекомендован Европейской ассоциацией по изучению печени (EASL) [6]. Несмотря на сохраняющиеся дискутабельные аспекты патогенеза IgG4-склерозирующего холангита, впервые в 2012 году японскими учеными были предложены диагностические критерии этого заболевания [2]. Таким образом, в настоящее время под термином «IgG4-связанная холангиопатия» понимают особый вид холангитов неуточненной этиологии, который характеризуется повышением уровня IgG4 в сыворотке крови [1], массивной инфильтрацией IgG4-положи­тельными плазмоцитами с извилистым фиброзом и/или облитерирующим флебитом в утолщенных стенках желч­ных протоков, а также дающие хороший ответ на терапию стероидами [1-3].

Часто у пациентов с IgG4-холангиопатией выявляют аутоиммунный панкреатит (АИП) [2, 3]. Концепция, которая первоначально была предложена Yoshida и соавторами [4], а позже Hamano и коллегами, включала в себя повышение сывороточных уровней IgG4 у пациентов с АИП [1]. Сегодня это рассматривается как билиарная манифестация IgG4-ассоциированных заболеваний, связанных с (IgG4-RD) [2-6]. В клинике важно дифференцировать IgG4-холангиопатию со злокачественными новообразованиями, такими как холангиокарцинома, рак поджелудочной железы, первичный склерозирующий холангит (ПСХ) [2].

Современная концепция и диагностика IgG4-склерозирующего холангита

вверх

Классификация склерозирующего холангита

Согласно существующей классификации склерозирующего холангита (СХ) выделяют: первичный СХ не­ясной этиологии, а именно ПСХ и IgG4-СХ, и вторичный — с хорошо изученным патогенезом (например, камень в общем желчном протоке — ОЖП), холангиокарцинома, повреждение желчных путей после оперативных вмешательств, врожденные аномалии желчных протоков, ишемический стеноз желчного протока, СПИД-обусловленный холангит, травмы желчных протоков в результате внутриартериальной химиотерапии) (табл. 1).

Таблица 1. Классификация склерозирующего холангита

Распространенность IgG4-СХ

Распространенность IgG4-СХ по-прежнему остается неясной. Считается, что около 80% больных АИП имеют осложнения в виде стеноза дистальной части ОЖП и утолщения его стенки [2, 3, 5]. Это сужение может быть связано с утолщением желчного протока в результате воспаления и/или отека поджелудочной железы без утолщения стенки ОЖП. Основываясь на этих предположениях, недавно в национальном исследовании в Японии были проанализированы 197 ПСХ и 43 IgG4-СХ у пациентов без АИ [7]. Соотношение мужчин/женщин было 106:91 (1,16:1) при ПСХ и 33:10 (3,3:1) при IgG4-СХ, средний возраст (мин–макс) составлял 48,1 года (4,0-86,3) для ПСХ и 69,3 года (47,6-87,4) — у больных с IgG4-СХ [7]. По результатам холангиографии и с учетом классификация IgG4-СХ (рис. 1) в соответствии с клиническими диагностическими критериями IgG4-СХ 2012 года [2] было показано, что наиболее ра­спространенным у больных с IgG4-СХ без AИП был 4-й тип, для которого характерно наличие стриктур желч­ных протоков в воротах печени схожих с холангиокарциномой [7].

Визуализация желчного протока при IgG4-СХ

вверх

Холангиография

Результаты холангиографии позволили выделить 4 типа IgG4-СХ с учетом локализации стриктур (рис. 1) [2]. Для IgG4-СХ 1-го типа характерно наличие стеноза только в дистальной части ОЖП, который часто наблюдается при раке поджелудочной железы. При IgG4-СХ 2-го типа стенозы выявляются диффузно по всем внут­рипеченочным/проксимальным желчным протокам, что следует дифференцировать с ПСХ. Тип 3 и Тип 4 IgG4-СХ — демонстрируют наличие стенозов в прикорневых печеночных желчных протоках, схожих с холангиокарциномой ворот печени.

Рис. 1. Холангиографическая классификация IgG4-зависимого склерозирующего холангита

Циркулярное/симметричное утолщение желчного протока

Проведение абдоминального ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и магнитно-резонансной томо­графии (МРТ), эндоскопической ультрасонографии (ЭУЗИ) и внутрипротокового УЗИ (ВУЗИ) позволило выделить патогномоничные признаки IgG4-СХ: циркулярное и симметричное утолщение стенки желчных протоков с гладким внешним и внутренним краем [2]. Такие характерные изменения наблюдаются не только в стенотически измененных областях, но иногда и в желч­ном пузыре, зонах без стеноза, которые при холангио­графии имеют интактный вид [2].

Гематологические изменения

Более 80% пациентов с IgG4-СХ имеют повышение сывороточных гепатобилиарных энзимов, повышение уровня общего билирубина в случаях обструктивной желтухи, а также повышение уровня сывороточного IgG4 (выше, чем верхний предел нормальных значений 135 мг/дл) [1, 2]. Тем не менее, повышение уровня сывороточного IgG4 не обязательно специфично для IgG4-СХ. Повышение его концентрации может наблюдаться при атопическом дерматите, пузырчатке, бронхиальной астме, некоторых злокачественных заболеваниях панк­реато-билиарной зоны [2-6]. Превышение уровня сывороточного IgG4 выше двух норм может быть дополнительным положительным маркером, свидетельствующим в пользу IgG4-СХ при проведении дифференциального диагноза с ПСХ или холангиокарциномы [2, 7].

Поражения других органов

В большинстве случаев IgG4-СХ (80-90%) ассоциирован с АИП. В настоящее время существуют некоторые сложности в диагностике IgG4-СХ без AИП [3, 5]. Иногда IgG4-СХ связан с другими системными IgG4-зависимыми заболеваниями, такими как IgG4, связанный симметричный дакриоаденит/сиалоаденит и IgG4, связанный забрюшинный фиброз [5, 6]. В отличие от ПСХ, у пациентов с IgG4-СХ воспалительные заболевание кишечника наблюдается крайне редко [2, 6].

Гистопатология желчных протоков

При гистологическом исследовании у больных с IgG4-СХ выявляют лимфоплазматический склерозирующий холангит, для которого характерна массивная инфильтрация IgG4-положительными плазмоцитами, извилистый фиброз и/или облитерирующий флебит в утолщенных стенках желчных протоков [2, 6]. Фиброзные и воспалительные процессы протекают в основном в подслизистом слое стенки желчного протока, в то время как эпителий желчных протоков остается интакт­ным [8]. Эндоскопическая транспапиллярная биопсия желчных протоков с последующим цитологическим исследованием полученных биоптатов очень важна при дифференциации холангиокарциномами. Следует отметить, что проведение данного исследования сопряжено со сложностью получения достаточного количества материала, необходимого для проведения исследования [2]. Проведение биопсии печени бывает информативным при диагностике IgG4-СХ в случаях поражения внутрипеченочных желчных протоков [2].

Диагностика IgG4-СХ

Во многих случаях диагноз IgG4-СХ может быть установлен на основании сочетания характерных изменений желч­ных путей по результатам визуализирующих исследований (MРТ, ЭРХПГ и эндоскопическое УЗИ), наличия повышенных сывороточных уровней IgG4, вовлечения в патологический процесс других органов, а также наличия характерных гистологических изменений. Учитывая сложность проведения дифференциального диагноза ПСХ с холангио­карциномой, раком поджелудочной железы, японская научно-исследовательская группа предложила клиничес­кие диагностические критерии для IgG4-СХ [2] (табл. 2). Эффективность терапии стероидами является необязательным диагностическим критерием для точного диагноза IgG4-СХ и может быть использована только после исключения онкологического генеза заболевания [2].

Таблица 2. Клинические диагностические критерии IgG4-зависимого склерозирующего холангита (2012)

Эффективность терапии стероидами

Наиболее характерной особенностью IgG4-СХ, в отличие от ПСХ или холангиокарциномы, является ответ на назначение стероидов. Следует учесть, что перед стартом кортикостероидной терапии необходимо исключить наличие злокачественных новообразованиях и провести гистологическое исследование достаточного количества образцов. Терапевтический протокол при IgG4-СХ в отношении кортикостероидов схож с протоколом при АИП и предусматривает использование преднизолона в начальной дозе 0,5-0,6 мг/кг массы тела в сутки [9]. В случае отсутствия положительного ответа на терапию стероидами необходимо повторное исследование, направленное на исключение неопластического происхождения заболевания. В том случае, если развивается резистентность к пероральным формам стероидов, возможно применение кортикостероидной мини-пульс-терапии [10], назначение иммуномодуляторов [11], а также ритуксимаба [12].

Последние достижения в области изучения патогенеза IgG4-СХ

Несмотря на то, что в механизмах патогенеза данного заболевания остается много неясных вопросов, предполагается, что развитие IgG4-холангиопатии сопряжено с генетической предрасположенностью, дефектами врож­денного и приобретенного иммунитета, снижением количества регуляторных Т-клеток, а также нарушением иммунного ответа В-клетками [3, 5]. У пациентов с AИП был выявлен II класс антигена гаплотипа главного человеческого комплекса гистосовместимости (HLA-DRB1/0405-DQB1/0401), полиморфизм нуклеарного фактора-jB и экспрессия Fc-receptor-like (FCRL) 3 гена в В-клетках [3] (рис. 2).

Рис. 2. Гипотеза патогенеза AИП и IgG4-зависимых заболеваний

В центре толерантности «непремированные» и регуляторные Т-клетки, полученные из тимуса, способные подавить аутореактивные CD4 и/или CD8 в условиях отсутствия патологии. При ассоциированных с IgG4 заболеваниях основной является концепция двухфазного механизма «индукции» и «прогрессии». Первичный ответ на антигены (лактоферрин, CA-II, CA-IV, ингибитор трипсина, альфа-амилаза, H. рylori и т.д.) может быть вызван снижением «непремированных» Т-клеток. Th2 тип иммунного ответа следует после Th1 типа иммунного ответа с высвобождением провоспалительных цитокинов (интерферон-С — IFN-c, интерлейкин 1, 2 — IL-1B, IL-2, фактор некроза опухоли — TNF-α). В «прогрессии» может играть ведущую роль Th2 тип иммунного ответа с синтезом IgG, IgG4 и аутоантител. IgG4 и фиброз регулируется усилением экспрессии IL-10 и трансформирующего ростового фактора бета (TGF-β), выделяемой из индуцибельных Т-клеток памяти. С другой стороны, активация NOD рецептора или TLRs моноцитами или базофилами приводит к повышению активности IgG4 через стимуляцию В-клеточного фактора активации (BAFF) и IL-13 [5].

Врожденный иммунитет

вверх

В последнее время были выявлены дефекты во врож­денном иммунитете у пациентов с IgG4-зависимыми заболеваниями. Активация NOD-2 и TLR-лигандов на моноцитах или базофилах у пациентов с IgG4, связанная с AИП, усиливает IgG4-опосредованный ответ через BAFF и IL-13, хотя специфические патогены еще остаются неясными [13]. В моделях на животных акти­вация TLR3 (полиинозиновая-полицитидиловая кис­лота) или TLR4 (LPS) может индуцировать развитие иммуноопосредованного холангита, панкреатита и сиалоаденита, схожих с человеческими IgG4-зависимыми заболеваниями [14].

Гуморальный иммунитет

вверх

Роль IgG4 в развитии IgG4-СХ

Хотя ассоциация IgE-опосредованной аллергии и IgG4 антител хорошо известна, характеристики IgG4-реакций по-прежнему неоднозначны. Известно, что IgG4 принимает участие в иммунных реакциях, в том числе в так называемом процессе обмена «Fab-фрагментами», что обычно приводит к формированию асимметричных антител с двумя различными антиген-связывающими участками [3]. В то время как эти модифицированные антитела гетеро-бивалентны, они ведут себя как моновалентные антитела. IgG4 способен имитировать IgG ревматоидный фактор (РФ), активизируясь при взаимодействии с IgG [3]. IgG4 может быть ассоциирован с рядом патогенетических реакций в некоторых ситуациях. При пузырчатке распознавание каждого аутоантигена IgG4 является пусковым механизмом патологического процесса [3]. С другой стороны, увеличение индуцибельной памяти регуляторных Т-клеток на периферии и в ткани печени положительно коррелируют с уровнем в сыворотке крови IgG4 [15]. В дополнение к вышесказанному хочется отметить, что инфильтрация регуляторными Т-клетками у пациентов с IgG4-СХ активизируется в печени под действием IL-10 [16]. Эти данные свидетельствуют о том, что гиперсекреция IgG4 регуляторными Т-клетками может быть вторичным явлением при развитии IgG4-СХ, а гиперпродукция IgG4 по системе BAFF в результате дефектов врожденного иммунитета, связанного с клетками, такими как моноциты или базофилы, может быть вовлечена в развитие IgG4-СХ. Все это диктует необходимость уточнения роли IgG4 в патогенезе IgG4-связанных заболеваний.

Система комплемента

Пациенты в активной стадии AИП иногда демонстрируют снижение комплемента (C3, C4) с повышением количества циркулирующих иммунных комплексов, а также сывороточных уровней IgG4 и IgG4 подкласса иммунных комплексов. Тем не менее, недавнее исследование показало, что классический путь активации системы комплемента через IgG1 может быть вовлечен чаще, чем маннозо-связывающий лектин или альтернативный путь через IgG4 [17].

Аутоантитела

У некоторых пациентов с IgG4-связанными заболеваниями выявляются неспецифические антитела, такие как антиядерные антитела (ANA). С учетом функций IgG4 остается вопросом, возможно ли IgG4-связанные заболевания рассматривать с точки зрения аутоиммунных или аллергических процессов. Тем не менее, иногда сочетание поражения нескольких органов приводит к мысли о возможности существования общего антигена-мишени в пораженных органах, в частности, в поджелудочной железе — из-за высокой частоты ее поражения. Среди кандидатов антигенов, о которых сообщалось ранее [18], — лактоферрин (LF), карбоангидразы (CA) -II, CA-IV и ингибитор трипсина (PSTI), которые представлены в поджелудочной железе, слюнных железах, желчном протоке, легких и почечных канальцах. Иммунизация CA-II или лактоферрином индуцируют системные поражения, такие как панкреатит, сиалоаденит, холангит и интерстициальный нефрит в животных моделях, похожие на человеческие IgG4-зависимые заболевания [18].

Роль В-клеток

В дополнение к стероидам и иммунномодуляторам, истощение В-клеток ритуксимабом оказывает положительный терапевтический эффект в лечении в IgG4-зависимых заболеваний. Интересным является тот факт, что ритуксимаб снижает только сывороточные уровни подкласса IgG4, не влияя на уровни других подклассов иммуноглобулинов из IgG1, IgG2 или IgG3 [19]. Недавнее исследование показало увеличение количества клонов IgG4 рецептора B-клеток в крови и тканях пациентов с активной IgG4-холангиопатией и исчезновение их на фоне терапии кортикостероидами. Эти результаты демонстрируют, что специфические реакции В-клеток могут иметь ключевую роль в патогенезе из IgG4-СХ [20].

Иммунный баланс: T-хелперы 1-го и 2-го типа

Наименее изученными при IgG4-связанных за­болеваниях являются эффекторные клетки. CD4⁺ ди­фференцируются из «непремированных» Т-клеток (Th0) в Th1, Th2, Th17 и T-супрессоры [3]. В печени пациентов с IgG4-СХ иммунная реакция Th2 типа [16] индуцируется в дополнение к Th1 ответу [18]. T-хелперы 2-го типа могут быть вовлечены в прогрессирование патологического процесса, особенно в матурацию и пролиферацию локальных В- и плазматических клеток.

Регуляторные Т-клетки

Foxp3 является членом семейства Forkhead транскрипционных факторов и выступает как главный регулятор в развитии и функции CD4⁺ CD25⁺ регуляторных Т-клеток (Tregs), классифицируемых как естественные CD4⁺ CD25⁺ Tregs (nTregs), происходящих из тимуса и адаптивных регуляторных Т-клеток (aTregs), которые индуцируются на периферии различными антигенами [15]. При IgG4-зависимых заболеваниях количество циркулирующих «непремированных» Т-клеток (CD45RA⁺) значительно уменьшается в периферической крови, в то время как количество Т-клеток памяти (CD45RA^–) — значительно увеличивается [15]. Принимая во внимание факт развития инфильтрации печени T-клетками с усилением активности IL-10 у пациентов с IgG4-СХ [21], существуют основания предположить, что увеличение количества Т-клеток памяти на периферии и локально в тканях может рассматриваться как ингибирующий иммунный ответ в противовес воспалению, несмотря на снижение количества «непремированных» Т-клеток. Проведение неонатальной тимэктомии у (nTx) — BALB/с мышей с последующим проведением иммунизации CA-II или лактоферрином в модели WBN/Ков показали истощение «непремированных» Т-клеток и развитие полиорганного воспаления схожих с человеческими IgG4-зависимыми заболеваниями [5]. Эти животные модели дали основания предполагать, что в дополнение к истощению «непремированных» Т-клеток активация макрофагов и иммунный ответ, опосредованный через CD4⁺/CD8⁺ T-клетки, играют важную роль в начале развития поражения органов.

Гипотеза патогенеза IgG4-СХ

вверх

Приведенные выше данные стали основанием для рассмотрения гипотезы патогенеза развития IgG4-СХ Kazuichi Okazaki и соавторов (рис. 2). Основная концепция заболевания — это двухфазный механизм «индукции» и «прогрессии». Исходное снижение количества «непремированных» Т-клеток может индуцировать Th1 иммунный ответ с высвобождением провоспалительных цитокинов (IFN-c, IL-1beta, IL-2 и TNF-α), антител к неизвестным антигенам, к собственным антигенам (лактоферрин, CA-II, CA-IV, ингибитор трипсина и альфа-амилаза) или микроорганизмам (Helicobacter pylori, синантропным бактериям и вирусам). Впоследствии Th2-тип иммунных реакций может быть вовлечен в прогрессирование заболевания. Синтез IgG4 регулируется с помощью BAFF из моноцитов и базофилов и ИЛ-10 — из индуцибельных T-клеток памяти. TNF-β, высвобождаясь из индуцибельных T-клеток памяти, проникает в вовлеченные в патологический процесс органы и может способствовать формированию фиброза.

Выводы

вверх

В заключение следует отметить, что результаты недавних исследований подтверждают концепцию IgG4-СХ как уникального клинического состояния с поражением желчевыводящих путей в рамках IgG4-обусловленых заболеваний. Несмотря на то, что механизмы патогенеза заболевания остаются не до конца изученными и понятными, гипотеза патогенеза IgG4-СХ, предложенная Kazuichi Okazaki и соавторами, позволяет объяснить закономерности формирования клинических проявлений и диагностическую ценность существующих маркеров заболевания. Остается надеяться, что проведенные в ближайшем будущем исследования, направленные на раннюю диагностику IgG4-СХ посредством изучения генетических маркеров, а также поиск специфических маркеров заболевания с детальным изучением звеньев его патогенеза, позволят в рутинной клинической прак­тике выявлять эту категорию пациентов и своевременно рекомендовать патогенетическую терапию, что будет способствовать улучшению их качества жизни.

Список литературы

1. High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis / H. Hamano, S. Kawa, A. Horiuchi et al. // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 732-738.

2. Clinical diagnostic criteria of IgG4-related sclerosing cholangitis 2012 / H.Ohara, K. Okazaki, H.Tsubouchi et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. – 2012. – Vol. 19. – Р. 536-542.

3. Recent concepts of autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease / K. Okazaki, K. Uchida, H. Miyoshiet al. //Clin. Rev. Allergy Immunol. – 2011. – Vol. 41. – Р. 126-138.

4. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis / K. Yoshida, F. Toki, T. Takeuchi et al. // Dig Dis Sci. – 1995. – Vol. 40. – Р. 1561-1568.

5. Recent advances in the concept and diagnosis of autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease / K. Okazaki, K. Uchida, M Koyabuet al. // J. Gastroenterol. – 2011. – Vol. 46. – Р. 277-288.

6. Recommendations for the nomenclature of IgG4-related disease and its individual organ system manifestations / J. H. Stone, A. Khosroshahi, V. Deshpande et al. // Arthritis Rheum. – 2012. – Vol. 64. – Р. 3061-3067.

7. A nationwide survey for primary sclerosing cholangitis and IgG4-related sclerosing cholangitis in Japan / A. Tanaka, S.Tazuma, K. Okazakiet al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. – 2014. – Vol. 21. – Р. 43-50.

8. Nakanuma Y. Pathology and immunopathology of immunoglobulin G4-related sclerosing cholangitis: the latest addition to the sclerosing cholangitis family / Y.Nakanuma, Y. Zen // Hepatol. Res. – 2007. – Vol. 37. – Р. 478-486.

9. Research committee for intractable pancreatic disease and Japan pancreas society.Japanese consensus guidelines for management of autoimmune pancreatitis III. Treatment and prognosis of AIP / T. Kamisawa, K. Okazaki, S. Kawaet al. // J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 45. – Р. 471-477.

10. Comparison of steroid pulse therapy and conventional oral steroid therapy as initial treatment for autoimmune pancreatitis / T. Tomiyama, K. Uchida, M. Matsushita et al. // J. Gastroenterol. – 2011. – Vol. 46. – Р. 696-704.

11. Immunoglobulin G4-associated cholangitis: clinical profile and response to therapy / A. Ghazale, S. T. Chari, L. Zhang et al. // Gastroenterology. – 2008. – Vol. 134. – Р. 706-715.

12. Rituximab therapy for refractory biliary strictures in immunoglobulin G4- associated cholangitis / M. Topazian, T.E. Witzig, T.C. Smyrket al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – Vol. 6. – Р. 364-366.

13. Tolllike receptor activation in basophils contributes to the development of IgG4 related disease / T. Watanabe, K. Yamashita, T. Sakurai et al. // J. Gastroenterol. – 2013. – Vol. 48. – Р. 247-253.

14. Comparative study on experimental autoimmune pancreatitis and its extrapancreatic involvement in mice / M. Yamashina, A. Nishio, S. Nakayamaet al. // Pancreas. – 2012. – Vol. 41. – Р. 1255-1262.

15. Circulating naive and CD4+CD25high regulatory T cells in patients with autoimmune pancreatitis / H. Miyoshi, K. Uchida, T. Taniguchi et al. // Pancreas. – 2008. – Vol. 36. – Р. 133-140.

16. Th2 and regulatory immune reactions are increased in immunoglobin G4-related sclerosing pancreatitis and cholangitis / Y. Zen, T.Fujii, K. Harada et al. // Hepatology. – 2007. – Vol. 45. – Р. 1538-1546.

17. Autoimmune pancreatitis and complement activation system / T. Muraki, H. Hamano, Y. Ochi et al. // Pancreas. – 2006. – Vol. 32. – Р. 16-21.

18. Autoimmunerelated pancreatitis is associated with autoantibodies and a Th1/Th2-type cellular immune response / K. Okazaki, K. Uchida, M. Ohana et al. // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 118. – Р. 573-581.

19. Rituximab for the treatment of IgG4-related disease: lessons from 10 consecutive patients / A. Khosroshahi, M.N. Carruthers, V. Deshpandeet al. // Medicine (Baltimore). – 2012. – Vol. 91. – Р. 57-66.

20. Immunoglobulin G4+ clones identified by nextgeneration sequencing dominate the B cell receptor repertoire in immunoglobulin G4 associated cholangitis / L.J. Maillette de Buy Wenniger, M.E. Doorenspleet, P.L. Klarenbeek et al. // Hepatology. – 2013. – Vol. 57. – Р. 2390-2398.

21. Analysis of regulatory T cells and IgG4-positive plasma cells among patients of IgG4- related sclerosing cholangitis and autoimmune liver diseases / M. Koyabu, K. Uchida, H. Miyoshi et al. // J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 45. – Р. 732-741.