Ювенільний анкілозуючий спондилоартрит

20.12.2019

Ювенільний анкілозуючий спондилоартрит (ЮАС; МКХ‑10 – М08.1) – ​це хронічне запальне захворювання хребта, периферичних суглобів, сухожилково-зв’язкового апарату із залученням внутрішніх органів, яке починається до 18 років, проявляється як артрит або ентезит у поєднанні щонайменше з двома наступними ознаками:

  • біль у спині або попереку;
  • дані в анамнезі про болючість ілеосакрального зчленування;
  • наявність HLA-B27;
  • гострий передній увеїт;
  • анкілозуючий спондиліт, артрит, асоційований з ентезитом, у поєднанні з запальними захворюваннями кишечнику, синдромом Рейтера, гострим переднім увеїтом або одним з цих захворювань у родичів першої лінії спорідненості.

Анкілозуючий спондилоартрит (АС) у дорослих має свої специфічні критерії, але у більшості дітей і підлітків ураження хребта і крижово-клубового зчленування в дитячому віці розвивається рідко.

Багато дітей з анкілозуючим спондилітом мають запальне захворювання кишечнику. Його симптомами є біль у животі, кров у калі та втрата маси тіла.

Найчастіше хворіють хлопчики, захворювання успадковується по батьківській лінії, виявляється у членів однієї сім’ї, асоціюється із HLA-B27 (з ЮАС найбільш сильно асоціюється субтип B27*05).

Етіологія. Для реалізації генетичної схильності розглядається тригерна роль хронічних інфекцій (стафілококової, стрептококової, хламідійної, мікоплазмової), впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища, травм, гормональних факторів.

Патогенез та патоморфологія. Згідно з рецепторною теорією антиген HLA-B27 є рецептором для етіологічного фактора (бактеріального антигену, вірусу, артритогенного пептиду та ін.), у результаті чого утворюється імунний комплекс, який сприяє продукції цитотоксичних Т-лімфоцитів. Це, у свою чергу, веде до ушкодження клітини або ділянки тканин, де розташовані молекули антигену В27. Згідно з теорією молекулярної мімікрії бактеріальний антиген або який-небудь інший пошкоджуючий агент у комплексі з іншою молекулою HLA може мати подібні до HLA-B27 властивості і розпізнаватися цитотоксичними Т-лімфоцитами, що призводить до розвитку хронічного запального процесу із первинною локалізацією в сухожилково-зв’язковому апараті периферичних суглобів нижніх кінцівок, фіброзній частині міжхребцевих дисків, в крижово-клубовому зчленуванні з розвитком субхондральної грануляційної тканини, формуванням анкілозу.

На ранній стадії анкілозуючого спондиліту виявляються ентезити, набряк та ерозії в місцях прикріплення сухожилків до кісток. Ентезопатії, остити та синовіти є основними початковими та супровідними проявами ЮАС. З прогресуванням захворювання (найчастіше в дорослому віці) розвиваються фіброзні і кісткові анкілози міжхребцевих суглобів. У периферичних суглобах (переважно суглобах нижніх кінцівок) спостерігаються явища синовіту з вираженим фіброзом синовіальної оболонки і капсули зі схильністю до осифікації та анкілозу.

Класифікація. Єдиної класифікації ЮАС немає. В клінічній практиці використовують такі:

І. За перебігом:

  1. з повільним прогресуванням;
  2. з повільним прогресуванням і періодами загострення;
  3. з швидким прогресуванням (за короткий час розвивається анкілоз);
  4. септичний варіант, що характеризується гострим початком, лихоманкою, вісцеритом.

ІІ. За стадіями:

  1. початкова (або рання) – ​помірне обмеження рухів у хребті або в уражених суглобах; наявність ентезитів; рентгенологічні зміни можуть бути відсутніми або визначається нерівність поверхні крижово-клубових зчленувань, розширення суглобових щілин;
  2. помірне обмеження рухів у хребті або периферичних суглобах, звуження суглобових щілин або їх часткове анкілозування, звуження міжхребцевих суглобових щілин або анкілоз хребта;
  3. пізня – ​значне обмеження рухів у хребті або великих суглобах внаслідок їх анкілозування, кістковий анкілоз крижово-клубових зчленувань, міжхребцевих суглобів, ознаки осифікації зв’язкового апарату.

ІІІ. За ступенем активності:

  1. мінімальний – ​невелика скутість і біль у суглобах нижніх кінцівок вранці, ентезит, біль у хребті, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) до 20 мм/год, С‑реактивний білок (СРБ) +;
  2. помірний – ​постійний біль у суглобах нижніх кінцівок, ентезит, біль у хребті, ранкова скутість (кілька годин), ШОЕ до 40 мм/год, СРБ ++;
  3. високий – сильний біль, скутість протягом усього дня, ексудативні зміни у суглобах, субфебрильна температура тіла, вісцеральні прояви, ШОЕ більше 40 мм/год, СРБ +++.

Клінічна картина. Початок захворювання спостерігається переважно у підлітковому віці, на ранній шкільний період припадає до 10% дебютів ЮАС. Суглобовий синдром, як правило, асиметричний. Початок захворювання переважно поступовий і характеризується мінливим болем у м’язах, суглобах і зв’язках, запаленням периферичних суглобів. Артрит нижніх кінцівок поєднується з ентезитом. Запальний процес може починатися з ізольованого ураження кульшового суглоба (в першу чергу при обстеженні змінюється внутрішня ротація), дрібних суглобів стоп і пальців ніг, плечових, щелепно-скроневих суглобів. Біль у грудинно-ключичних і ключично-акроміальних суглобах у поєднанні з болем у ключиці може призводити до порушення екскурсії грудної клітки. Симптоми ураження хребта в дебюті зазвичай відсутні, але можуть з’явитися пізніше.

Ентезити проявляються сильним болем у ділянці прикріплення м’язів і вираженою функціональною недостатністю прилеглих суглобів.

У процесі розвитку захворювання виділяють преспондилічну стадію, коли ураження хребта ще немає, а ураження суглобів не є специфічним, та спондилічну стадію, коли спостерігається ураження хребта та суглобів.

В переспондилічній стадії на перший план виступає суглобовий синдром, який має такі характеристики:

  1. асиметричне ураження 2-3 суглобів нижніх кінцівок;
  2. артрит поєднується із ентезитами, найбільш уразливі ділянки – ​ділянка п’яток (місце прикріплення п’яткового сухожилка);
  3. ураження суглобів хрящового типу (грудинно-ключичні, реброво-грудинні тощо);
  4. ураження суглобів плесна;
  5. розвиток артриту міжфалангових суглобів верхніх та нижніх кінцівок.

Спондилічна стадія є патогномонічною ознакою ЮАС, може розвинутися пізніше (на 5 або більше років), ніж суглобові симптоми, характеризується проявами, які свідчать про залучення у патологічний процес суглобів хребта:

  1. біль у нижній частині спини (поперековому, крижовому, тазовому відділах), сідницях;
  2. ранкова скутість, зменшення рухової активності хребта;
  3. формування з часом стійкої деформації (кіфотична постава) грудного та шийного відділу хребта.

Перебіг ЮАС супроводжують також системні ураження:

  1. ознаки системного запалення (підвищення температури тіла, м’язовий біль, лімфаденопатія, загальна слабкість);
  2. ураження серцево-судинної системи (аортит, міокардит з подальшим розвитком міокардіосклерозу);
  3. ураження легенів (спостерігаються досить рідко);
  4. ураження нирок (нефропатія);
  5. ураження очей (гострий передній увеїт, якій може випередити інші симптоми на декілька років);
  6. амілоїдоз із ураженням нирок, кишечнику.

Особливості лабораторних досліджень:

  1. підвищення ШОЕ, концентрації СРБ, ЦІК, тест на ревматоїдний фактор від’ємний;
  2. експресія HLA-B27 антигенів.

Інструментальні дослідження

1. Рентгенографія периферійних суглобів, кісток таза, хребта. Одним із перших рентгенологічних проявів АС є ураження крижово-клубових зчленувань: на рентгенограмі виявляється вогнищевий остеопороз, згладженість країв, розширення та ерозії зчленування.

Виділяють такі стадії сакроілеїту:

  1. нечіткість контурів зчленувань, розширення суглобової щілини, помірний субхондральний склероз;
  2. звуження суглобової щілини, виражений субхондральний склероз, поодинокі ерозії;
  3. частковий анкілоз крижово-клубових зчленувань;
  4. повний анкілоз крижово-клубових зчленувань.

Прогресування захворювання призводить до утворення синдесмофітів. Хребет набуває вигляду бамбукової палиці, але ці прояви з’являються у дорослих з великим «стажем» захворювання. Поступово, у міру прогресування захворювання, відзначатиметься кальцифікація зв’язок і міжхребцевих дисків, аж до повного зрощення хребців між собою. Так само в передньозадній проекції на рентгенограмі іноді виділяють 3 вертикальні лінії (симптом трамвайних рейок).

Рентгенологічні ознаки ентезиту частіше виявляються в ділянці п’яткового горба, рідше колінного суглоба, характеризуються зменшенням чіткості контуру й ерозіями кістки в місці прикріплення ахіллового сухожилка до п’яткового горба, формуванням «шпор».

2. При ультразвуковому дослідженні уражених суглобів визначається підвищена кількість синовіальної рідини, запалення синовіальної оболонки, зміни суглобового хряща.

3. Комп’ютерна томографія проводиться пацієнтам з моноартритом для диференціальної діагностики туберкульозу кісток, остеомієліту, пухлин кісток.

4. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) уражених суглобів проводиться для диференціальної діагностики травматичного ушкодження сухожилково-зв’язкового апарату, менісків, пухлин м’яких тканин. МРТ дозволяє виявити ранні запальні зміни в крижово-клубових зчленуваннях: набряк кісткового мозку і остеїт.

Діагностика ЮАС базується на клінічних проявах, описаних вище, оцінці рухливості хребта (проби для виявлення запального процесу в крижово-клубових зчленуваннях, функціональні проби).

Діагностичні проби для виявлення болю й обмеження рухливості хребта (ці проби розроблені для дорослих хворих, але їх можна проводити і підліткам).

Симптом Кушелевського (I): пацієнт лежить на спині на твердій поверхні. Лікар кладе руку на гребені клубових кісток спереду і різко натискає на них. При наявності запалення в крижово-клубових зчленуваннях виникає біль у ділянці крижів.

Симптом Кушелевського (II): пацієнт лежить на боці, лікар кладе руки на ділянку клубової кістки і різко натискає на неї. Пацієнт при цьому відчуває біль у крижах.

Симптом Форестьє: пацієнт притискається до стіни спиною, п’ятами, тулубом, головою. Хворий на АС через кіфоз не буде доторкатися до стіни в будь-якій з цих точок.

Проба Томаєра: пацієнт нахиляється вперед та намагається торкнутися пальцями підлоги, не згинаючи ноги в колінних суглобах. У нормі відстань між пальцями та підлогою повинна бути меншою за 10 см.

Проба Отта: від VII шийного хребця відмірюють 30 см, потім пацієнт максимально згинаєтся в шийно-грудному відділі хребта. В нормі відміряна відстань повинна зрости на 4-5 см.

Проба Шобера: відмічають точку перетину вісі хребта з умовною лінією, що з’єднує бокові кути ромба Міхаеліса, та точку на 10 см вище за означену, вимірюють відстань між ними. Пацієнт нахиляється вперед, лікар вимірює збільшення відстані між цими двома точками (в нормі вона повинна збільшитися на 4-5 см).

При встановленні діагнозу можна використовувати спеціально розроблені критерії діагностики ЮАС (Гарміш-Партенкірхен, 1987).

І.    Основні критерії:

  1. асиметричний пауциартрит (запальний процес менше ніж у 5 суглобах) переважно нижніх кінцівок у дебюті захворювання (в перші 3 місяці);
  2. ентезопатія;
  3. біль в ділянці крижово-клубових зчленувань;
  4. гострий іридоцикліт.

ІІ.    Додаткові критерії:

  1. поліартрит (запалення більше 4 суглобів) у дебюті захворювання;
  2. чоловіча стать;
  3. вік старше 6 років;
  4. наявність антигену HLA-B27;
  5. сімейна агрегація захворювань із групи серонегативних спондилоартритів.

Ймовірний діагноз ЮАС відповідає наявності 2 основних критеріїв або 1-2 основних та 2 додаткових.

Достовірному діагнозу ЮАС відповідають ті ж критерії із рентгенологічно підтвердженим сакроілеїтом ІІ-ІІІ стадії.

Диференційна діагностика найчастіше проводиться із ювенільним ревматоїдним артритом (ЮРА). У пізній стадії розвитку ЮРА також можуть ушкоджуватися крижово-клубові зчленування і суглоби хребта. Однак при ЮРА у патологічний процес залучається шийний відділ, відсутнє скостеніння навколохребцевих тканин, не обмежена екскурсія грудної клітки, виявляють симетричний ерозивний артрит дрібних суглобів кистей і стоп.

Туберкульоз хребта зазвичай уражає один або кілька хребців і не має характеру тотального спондилоартриту. При ньому не буває осифікації зв’язок, ентезопатій, а переважає деструктивне ураження з обмеженою локалізацією. Для повного обстеження та виключення туберкульозного процесу (наявність контакту, позитивні реакції на пробу Манту) пацієнта треба направити на консультацію до фтизіатра.

Також треба проводити диференційну діагностику із травмою, хворобою Шеєрмана – ​Мау, остеоїд-остеомою, спондилолізисом, спондилолістозом, остеомієлітом.

Лікування при ЮАС має бути комплексним, тривалим, систематичним. Американська колегія ревматологів розробила нові принципи лікування дітей із ювенільним ідіопатичним артритом, в тому числі із активним сакроілеїтом, які базуються на методі ініціювання та моніторингу безпеки лікарських препаратів (2019):

  • нестероїдні протизапальні препарати;
  • внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів;
  • імуномодулювальні протиревматичні препарати;
  • біологічні імуномодулювальні протиревматичні препарати;
  • системні кортикостероїди.

Для прийняття рішення щодо лікування ювенільного ідіопатичного артриту з активним сакроілеїтом дуже важливо визначити прогностичні фактори та ступінь активності захворювання (табл.). Ця тактика стосується всіх пацієнтів з клінічними та радіологічними ознаками активного сакроілеїту – ​переважно пацієнтів із артритом, асоційованим з ентезитом, та пацієнтів з псоріатичним артритом (за ILAR).

Для проведення оцінки активності захворювання можна використовувати психометричну шкалу Лайкерта.

  1. Загальна оцінка активності захворювання у дитини з ювенільним ідіопатичним артритом проводиться лікарем з урахуванням суб’єктивного сприйняття ним стану пацієнта (на основі загального стану, даних лабораторних та інструментальних досліджень).
  2. Загальна оцінка якості життя пацієнтом є суб’єктивним відображенням самопочуття, рухової активності, ставленням до навколишнього світу тощо.

Режим. Хворому рекомендується вести активний спосіб життя, займатися плаванням, тенісом, волейболом. Необхідно постійно слідкувати за поставою, спати на твердій поверхні. При загостренні захворювання рекомендується дотримуватися постільного режиму, але і в цей період слід обережно займатися лікувальною фізкультурою відповідно до індивідуальних можливостей хворого. Повна іммобілізація суглобів з накладенням лангет протипоказана, тому що сприятиме розвитку контрактур, атрофії м’язової тканини, збільшенню остеопорозу, швидкому розвитку анкілозу. При вираженому остеопорозі в грудному і поперековому відділах хребта показане використання корсета, при ураженні суглобів шийного відділу хребта рекомендується застосовувати головоутримувач.

Рекомендації для хворих із активним сакроілеїтом (рис.).

1. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) показані при низькій активності хвороби та больовому суглобовому синдромі. При виборі НПЗП слід керуватися переліком дозволених в педіатричній практиці препаратів, а також зважувати ефективність та безпеку їх використання. Дози та кратність прийому НПЗП, рекомендовані дітям і підліткам:

  • німесулід (пацієнтам старше 12 років) перорально по 2-3 мг/кг на добу за 2 прийоми;
  • мелоксикам (пацієнтам старше 12 років) перорально по 0,15-0,2 мг/кг 1 раз на добу;
  • диклофенак натрію перорально по 2-3 мг/кг на добу за 3 прийоми;
  • ібупрофен перорально по 20-30 мг/кг на добу за 3 прийоми.

2. Метилпреднізолон або комбінований препарат, що містить бетаметазон, пролонгованої дії вводять внутрішньосуглобово.

Загальними правилами при такому способі введення лікарських засобів є:

  • частота введення в один і той же суглоб повинна становити не більше 1 разу на 3 місяці;
  • одночасно можна проводити пункцію не більше двох суглобів;
  • потрібно суворо дотримуватися правил асептики й антисептики при проведенні пункції суглобів та введенні лікарських препаратів.

Протипоказанням до внутрішньосуглобового введення кортикостероїдів є інфекційно-запальний процес у самому суглобі або у навколишньосуглобових тканинах, виражена деформація суглоба, значний остеопороз суглобових ділянок кісток, резистентність до системної терапії кортикостероїдами, відсутність терапевтичного ефекту від попереднього введення даного препарату. Внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів у кульшові суглоби повинні мати чітке обґрунтування доцільності їх застосування.

3. Імуномодулювальні протиревматичні препарати.

Сульфасалазин є препаратом вибору при активності захворювання низького та середнього ступеня та присутності факторів несприятливого прогнозу. Середня добова доза – 30-50 мг/кг на добу. Починати прийом препарату треба з дози 125 мг 2 рази на день ​протягом 5-7 днів, далі під контролем клініко-лабораторних показників дозу підвищують через кожні 5-7 днів на 125 мг до терапевтичної. Покращення настає через 3 місяці, далі дозу можна зменшити до підтримувальної протягом від 1 року. В процесі лікування необхідно контролювати показники крові, сечі, стан печінки, сітківки очей.

Метотрексат не рекомендується призначати як монотерапію. За необхідності він вводиться разом з блокатором фактора некрозу пухлини (ФНП). Алгоритм терапії з використанням метотрексату:

  • початкова доза 10-15 мг/м2 1 раз на тиждень;
  • супровідна терапія фолієвою кислотою у дозі 5 мг на тиждень через добу після призначення метотрексату;
  • пріоритет надається підшкірному введенню препарату.

4. Біологічні імуномодулювальні протиревматичні препарати (інгібітор ФНП) призначаються за відсутності відповіді на терапію сульфасалазином (протягом 3 місяців при високій та середній активності або 6 місяців при низькій активності та наявності несприятливих прогностичних факторів). Показане призначення адалімумабу 40 мг 1 раз на два тижні підшкірно пацієнтам з масою тіла більше 30 кг, а дітям з масою тіла менше 30 кг – ​24 мг/м2, максимальна доза становить 40 мг. Призначення іншого інгібітора ФНП рекомендується за неефективності першого інгібітора ФНП протягом 4 місяців або при його непереносимості.

5. Системні кортикостероїди (преднізолон 0,7-1 мг/кг на добу) призначають при високій активності запального процесу, наявності вісцеральних уражень. Після отримання клінічного ефекту дозу поступово знижують аж до повної відміни препарату. У випадках стійкого, торпідного перебігу швидкий і виражений ефект дає пульс-терапія метилпреднізолоном внутрішньовенно крапельно 10-15 мг/кг, але не більше 1000 мг щодня, з ізотонічним розчином натрію хлориду або 5% розчином глюкози протягом 3 днів.

6. Засоби реабілітаційної терапії допомагають зменшити біль, поліпшити фізичний стан. Фізіотерапевт порекомендує виконувати спеціальні вправи, розроблені з урахуванням потреб конкретного пацієнта. Вправи на поліпшення рухливості суглобів і на розтяжку дозволять зберегти гнучкість суглобів і гарну поставу. Незважаючи на лікування, може розвиватися ригідність хребта, але утримування правильної постави сприяє адекватному розвитку хребта. Спеціальні дихальні вправи допоможуть збільшити обсяг легенів.

7. Хірургічне лікування показане пацієнтам із вираженими анкілозами для оптимізації самообслуговування та фізичної активності. Оперативне втручання під контролем кардіоревматолога повинно проводитися в фазі клініко-лабораторної ремісії.

8. Два рази на рік рекомендується проходити планове обстеження для контролю за соматичним станом та лікуванням. У період загострення захворювання такі пацієнти повинні навчатися вдома. Пацієнту з ЮАС оформлюють інвалідність.

Прогноз. При дебюті у віці до 5 років перебіг ЮАС, асоційованого з ентезитами, супроводжується залученням суглобів осьового скелета. Через 5 років після дебюту можливий розвиток обмеження рухів в поперековому і грудному відділах хребта, але функціональні порушення в суглобах і хребті, як правило, не прогресують. Ураження кульшових суглобів при ЮАС є поганою прогностичною ознакою вираженої функціональної недостатності.

Тематичний номер «Педіатрія» №4 (51), 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

08.07.2020 Педіатрія Роль пробіотиків у лікуванні дітей раннього віку з діарейним синдромом

Діарея інфекційної природи нині є одним із найпоширеніших захворювань у світі, що за частотою поступається лише гострим запальним респіраторним захворюванням. Провідне місце серед етіологічних чинників інфекційної діареї (ІД) у дітей в усьому світі займають віруси, на які припадає близько 70-80% усіх випадків ІД, на бактерії – 7-10% . За останні роки кількість випадків змішаних вірусно-бактеріальних діарей [1, 2] збільшилася до 15-17%....

27.05.2020 Гастроентерологія Педіатрія Менеджмент екзокринної недостатності підшлункової залози в дітей

Екзокринна недостатність підшлункової залози (ЕНПЗ) – це стан, що характеризується зниженням секреції ферментів та/або бікарбонатів підшлунковою залозою (ПЗ), а це призводить до мальабсорбції нутрієнтів [1, 2]. Незважаючи на те що ПЗ має чималий фізіологічний резерв, зниження секреції на <10% супроводжується появою характерних симптомів: хронічної діареї, стеатореї, недостатнього набору маси тіла [3-6]. Симптоми ЕНПЗ не завжди можуть бути розпізнаними, що ускладнює діагностику патології. Негативний вплив ЕНПЗ на здоров’я та самопочуття людини зумовлений мальдигестією та мальабсорбцією макро-, мікроелементів і жиророзчинних вітамінів (ЖРВ)....

27.05.2020 Педіатрія Ключові аспекти дитячої нутриціології: оновлені алгоритми та сучасні рекомендації

16 квітня 2020 року за підтримки ВГО «Асоціація педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України» відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання дитячої нутриціології», на якій було розглянуто ключові аспекти ведення дітей раннього віку з функціональними захворюваннями шлунково-кишкового тракту (ШКТ), ожирінням, алергічними реакціями та патологією печінки. Також новою та цікавою для слухачів була тема, присвячена грудному вигодовуванню в умовах пандемії коронавірусу COVID-19, адже досліджень у цьому напрямку поки що немає....

27.05.2020 Кардіологія Педіатрія Порушення ритму і провідності серця (закінчення)

Під аритмією розуміють серцевий ритм, що відрізняється від нормального синусового ритму частотою, регулярністю і джерелом, а також порушенням зв’язку або послідовності між активацією передсердь і шлуночків. Порушення ритму серця, як правило, обумовлені різними захворюваннями, але також можуть виникнути самостійно. Це пов’язане, в основному, з наявністю кола re-entry (додаткові передсердно-шлуночкові шляхи проведення, тріпотіння передсердь), а також з чутливістю клітин-водіїв ритму, які можуть знаходитися у різних відділах серця, до адренергічних впливів....