Сучасні підходи до діагностики та лікування запальних і функціональних захворювань кишечнику

21-22 листопада 2019 року в м. Київ за підтримки Міністерства охорони здоров’я України, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Української гастроентерологічної асоціації, Асоціації дієтологів України, Асоціації колопроктологів України, Асоціації педіатрів-гастроентерологів і нутриціологів України, Європейської організації хвороби Крона і коліту відбулася щорічна Національна науково-практична конференція з міжнародною участю «Запальні та функціональні захворювання кишечнику». Протягом двох інформаційно насичених днів учасники заходу на пленарних засіданнях, сателітних симпозіумах та майстер-класах від провідних вітчизняних та закордонних експертів зі Швеції, США, Великої Британії, Канади, Грузії, Казахстану, Білорусі, Республіки Азербайджан розглядали актуальні питання функціональної гастроентерологічної патології в дитячому та дорослому віці, складнощі диференційної діагностики функціональних захворювань кишечнику (ФЗК) внаслідок великого різноманіття їх клінічних проявів, фундаментальні медичні та біологічні аспекти патогенезу запальних захворювань кишечнику (ЗЗК) у різних вікових групах, позакишкові прояви у пацієнтів із ЗЗК, перспективні напрями лікування пацієнтів із захворюваннями травної системи, хірургічну тактику при ускладненому перебігу ЗЗК та вроджених вадах розвитку органів травлення, можливості ентерального та парентерального харчування. Жваву дискусію викликали клінічні розбори гастроентерологічних захворювань з позиції мультидисциплінарного підходу. Учасниками конференції були гастроентерологи, педіатри, сімейні лікарі, лікарі внутрішньої медицини, колопроктологи, ендоскопісти, хірурги, дієтологи, анестезіологи, імунологи, дерматологи, ревматологи та інші фахівці з різних міст України.

З вітальним словом виступив президент Асоціації колопроктологів України, член-кореспондент Національної академії медичних наук (НАМН) України, професор кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук Михайло Петрович Захараш. Також до присутніх звернулися президент Української гастроентерологічної асоціації, заслужений діяч науки та техніки України, професор кафедри внутрішньої медицини № 1 Української медичної стоматологічної академії, доктор медичних наук Ігор Миколайович Скрипник, член правління Української гастроентерологічної асоціації, національний представник України в Європейській організації хвороби Крона і коліту, член Американської гастроентерологічної асоціації, член Товариства терапевтів України, доктор медичних наук, професор Андрій Едуардович Дорофєєв. Вони побажали всім присутнім плідної праці та закликали до посилення взаємодії між гастроентерологами, колопроктологами та іншими фахівцями для знаходження спільних шляхів розв’язання проблемних питань ЗЗК та ФЗК і покращення рівня надання допомоги таким пацієнтам.

Президент Асоціації колопроктологів України, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Михайло Петрович Захараш провів для  присутніх практичний майстер-клас, присвячений причинам виникнення, клінічним особливостям, хірургічній тактиці гострих локальних ускладнень хронічного ЗЗК.

– Локалізація, поширеність запального процесу, ефективність базисної та резервної терапії, наявність кишкових і позакишкових ускладнень та інші фактори визначають характер і тяжкість клінічного перебігу та прогноз ЗЗК (G. Adler, 2001; Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина, 2007; Ю.А. Шелыгин и соавт., 2010). Відомо, що неспецифічному виразковому коліту (НВК) властиве поверхневе імунне запалення слизової оболонки стінки товстої кишки, тоді як при хворобі Крона (ХК) відзначається трансмуральне ураження стінки будь-якого відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Проте при важкому клінічному перебігу не тільки при ХК, а й при НВК у переважній більшості випадків спостерігається трансмуральне пошкодження стінки кишечнику, внаслідок чого розвиваються тяжкі ускладнення. До групи гострих локальних інтестинальних ускладнень НВК та ХК відносять: гостру токсичну дилатацію товстої кишки (токсичний мегаколон), перфорацію стінки кишечнику, перитоніт, абсцеси черевної порожнини, профузну кишкову кровотечу, параколярні ураження (запальні інфільтрати, абсцеси). Хронічні ускладнення бувають у вигляді нориць тонкої та товстої кишки (внутрішні та зовнішні), стриктур та стенозів кишечнику, малігнізації. Саме гострі локальні кишкові ускладнення хронічного ЗЗК визначають прогноз та результати лікування пацієнтів, обумовлюють необхідність хірургічного втручання за абсолютними показаннями, як правило, в ургентному порядку. Найчастішими причинами розвитку гострих ускладнень є пізня діагностика і, відповідно, несвоєчасне призначення базисної консервативної терапії, неадекватність або неефективність консервативного лікування (базисної та допоміжної терапії, препаратів резерву), тривала гормональна терапія, фульмінантний перебіг захворювання. Токсичний мегаколон, який виникає внаслідок паралічу гладком’язових волокон стінки товстої кишки, що призводить до її дилатації, зустрічається у 3,5-12% пацієнтів з НВК, у 2,1-6,4% – ​при ХК. У багатьох пацієнтів розвивається тотальне ураження товстої кишки (панколіт). Провідними клінічними симптомами є зникнення діареї на тлі різкого погіршення загального стану пацієнта, метеоризм, незначно або помірно виражений дефанс передньої черевної стінки, відсутність перистальтики кишечнику. Діагноз встановлюється при виявленні вираженого пневматозу товстої кишки при проведенні оглядової рентгенографії, УЗД органів черевної порожнини, клінічної констатації виражених проявів токсикозу при важкому перебігу хронічного ЗЗК. Пріоритетом у лікуванні пацієнтів з токсичним мегаколоном є консервативна терапія, яка передбачає повну відмову від перорального застосування медикаментів та їжі, забезпечення декомпресії ШКТ, парентеральне введення великих доз кортикостероїдів, дезінтоксикаційну терапію, корекцію порушень метаболізму, проведення парентерального харчування, антибіотикотерапію (цефалоспорини 3-4 покоління, метронідазол), низькі дози гепарину. Обов’язковий ультразвуковий та рентген-контроль за динамікою дилатації товстої кишки, ретельний динамічний контроль за станом пацієнта. Термінові хірургічні втручання показані 30-50% пацієнтів за відсутності ефекту від адекватної консервативної терапії протягом 24 (максимум 48) годин – ​«золотий час» гострої токсичної дилатації товстої кишки. Операцією вибору є колектомія, формування постійної або тимчасової ілеостоми.

Виконання ургентних операцій також показане при перфорації стінки кишечнику, перитоніті, профузній кровотечі. Перфорація стінки товстої кишки розвивається у 2,7-7,4% пацієнтів, іноді як перший прояв НВК або ХК. Лише у 40% внаслідок перфорації відбувається «розлитий» перитоніт у вільній черевній порожнині. У понад 60% випадків відзначаються атипові клінічні варіанти, пов’язані з перфорацією в заочеревинний простір, суміжні органи. Існує взаємозв’язок між розвитком патології та тривалим прийомом глюкокортикоїдів. Діагноз класичної перфорації підтверджується при проведенні оглядової рентгенографії черевної порожнини (наявність вільного газу). Важливими клінічними критеріями є раптове погіршення загального стану, поява дефансу. При поширених формах НВК з перфорацією операцією вибору є колектомія, ілеостомія. При ХК з сегментарним ураженням кишки показане виконання сегментарної резекції ураженої ділянки з формуванням ілео-, колостоми.

Профузна кишкова кровотеча зустрічається у 1,5-3% пацієнтів з НВК та 2-3,5% – ​з ХК. Показаннями до хірургічного втручання є відсутність ефекту від проведеної консервативної гемостатичної та замісної терапії.

Важкий загальний стан пацієнта з ускладненим перебігом ЗЗК, виражені морфологічні зміни стінки ураженої кишки, травматичність ургентної операції обумовлюють великий ризик післяопераційних ускладнень (до 44,7%) і навіть смерті пацієнта (20-23,7%). Одним з основних резервів поліпшення результатів хірургічного лікування пацієнтів з НВК та ХК є виконання радикальних оперативних втручань у спеціалізованих проктологічних відділеннях або центрах до розвитку важких ускладнень по аргументованим відносним показанням.

Член правління Української гастроентерологічної асоціації, національний представник України у Європейській організації хвороби Крона і коліту, член Американської гастроентерологічної асоціації, член Товариства терапевтів України, доктор медичних наук, професор Андрій Едуардович Дорофєєв ознайомив медичну спільноту з міжнародними дослідженнями та новітніми стандартами ведення пацієнтів із ЗЗК за допомогою біологічної терапії.

— Практично всі аутоімунні захворювання будь-якої локалізації мають аналогічний патогенез, пов’язаний із впливом зовнішнього середовища на геном, імуном, метаболом, мікробом, транскриптом. ЗЗК, а саме ХК та НВК, часто супроводжуються різними позакишковими проявами, серед яких важливе місце займають ревматологічні у вигляді оліго- або моноартриту великих суглобів, симетричного поліартриту дрібних суглобів, анкілозивного спондилоартриту (АС). Водночас при ревматоїдному артриті (РА), АС та псоріазі нерідко виникає інтестинальний дисбіоз та відбуваються мікрозапальні зміни слизової оболонки кишечнику, які лабораторно підтверджуються підвищеним рівнем фекального кальпротектину. Походження перехресного аутоімунного синдрому (overlap) між ХК, НВК, РА, АС, псоріатичним артритом та увеїтом остаточно не з’ясоване. Однак сучасні медичні технології допомагають знайти спільні сигнальні молекули, на які можна вплинути, для запобігання розвитку аутоімунної патології або зупинки генетично детермінованого цитокінового каскаду, тобто вплинути на зміни імуному в контексті клітинної популяції. Стратегія призначення імунобіологічної терапії (ІБТ) включає суворий відбір пацієнтів, цільовий вибір препарату, моніторинг безпеки, підтримку ефекту лікування, профілактику ускладнень. В Україні зареєстровані наступні групи біологічних лікарських засобів: моноклональні антитіла до фактора некрозу пухлин (анти-ФНП), анти-Іл‑12/Іл‑23, анти-Іл‑6, анти-CD‑20 В-лімфоцитів, інгібітори Янус-кіназ (Jak), анти-α4β7-інтегрини. Перед призначенням ІБТ необхідно виключити наявність у пацієнта латентного туберкульозу (квантифероновий тест, реакція Манту, рентген грудної клітки у 2-х проекціях), вірусних інфекцій (НIV, HBV, НCV), провести огляд офтальмолога з залученням оптичної когерентної томографії, невропатолога, пульмонолога з оцінкою функції зовнішнього дихання, кардіолога з холтерівським ЕКГ-моніторуванням. На вибір певного препарату, окрім нозології та супутньої патології, можуть також впливати предиктори ефективності ІБТ (A. Barre et al., 2018), імуногенність, прихильність пацієнта до терапії. Враховуючи високу собівартість біотехнологічних ліків, на фармацевтичному ринку поступово з’являються більш дешеві біосиміляри. Однак їх застосування після оригінального препарату може впливати на ефективність, безпеку та імуногенність. Призначення імунобіологічної терапії – ​складний процес, який має відбуватися в спеціалізованих центрах під наглядом мультидисциплінарної команди спеціалістів, до якої входять гастроентеролог, ревматолог, дерматолог, психолог, сімейний лікар, кардіолог, офтальмолог, пульмонолог, фтизіатр та інші.

Про сучасні підходи по веденню пацієнтів з мальнутрицією внаслідок патології підшлункової залози та кишечнику, керуючись оновленими матеріалами засідання Європейського панкреатичного клубу (м. Берген, Норвегія, 2019), розповів президент Асоціації дієтологів України, кандидат медичних наук, доцент Олег Віталійович Швець.

– Мальнутриція – ​стан, викликаний порушенням надходження або засвоєння харчових речовин, що призводить до зменшення безжирової тканини та порушення клітинного складу, розладів фізичних та когнітивних функцій, а також погіршення наслідків захворювання. Головними чинниками патології є захворювання, які супроводжуються підвищеним катаболізмом, похилий вік пацієнта, голодування. До основних нозологічних форм, які підвищують ризик зниження нутритивного статусу пацієнтів, належать: гострий та хронічний панкреатит, ЗЗК, ожиріння, кахексія при серцевій недостатності, хронічне обструктивне захворювання легень, хронічні дифузні захворювання печінки, діабет, резекція тонкої кишки, синдром короткої кишки, трансплантація органів, рак, тяжкі опіки, критичний стан, ВІЛ/СНІД, anorexia nervosa (L. Sobotka, 2012). Невиявлена своєчасно мальнутриція може призвести до вагомих післяопераційних та інших медичних ускладнень; порушення імунної відповіді; уповільнення загоєння ран; зростання ризику сепсису; зменшення м’язової сили, фізичної та розумової працездатності; подовження термінів штучної вентиляції легень, тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії та госпіталізації; зростання смертності; збільшення витрат на лікування. Універсальний спосіб скринінгу мальнутриції (MUST), згідно з керівництвом Європейської асоціації клінічного харчування і метаболізму (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN), являє собою сумарну оцінку індексу маси тіла (ІМТ) кг/м², динаміки ненавмисної втрати ваги протягом останніх 3-6 місяців (%), активності гострого захворювання. Отримані 2 і більше балів свідчать про високий ризик недостатності живлення і вимагають негайної корекції за допомогою методів, відмінних від звичайного прийому їжі. Ступінь тяжкості мальнутриції можна оцінити за такими важливими лабораторними маркерами, як рівень альбуміну, трансферину, преальбуміну, ретинолзв’язуючого протеїну, лімфоцитів. Існують й інші клініко-лабораторні прояви недостатньої аліментації. Сучасна тактика по лікуванню мальнутриції у пацієнтів з патологією органів травлення включає: призначення повноцінної, адекватної за калорійністю дієти, обов’язкова замісна ферментна терапія при зовнішньосекреторній недостатності пiдшлункової залози, уникнення рестриктивних дієт, у тому числі з обмеженням жиру, включення фортифікованих продуктів (вітамін D, кальцій, залізо тощо), індивідуальна корекція текстури страв та вмісту харчових волокон, пероральна саплементація харчових речовин, ентеральне харчування спеціальними адаптованими збалансованими сумішами, часткове або повне парентеральне харчування (J.E. Dominguez-Munoz et al., 2014).

Підготувала Вікторія Бандалетова

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (54), 2019 р.