Застосування етодолаку (Етол SR) у лікуванні хронічних ревматичних захворювань: фокус на коморбідних пацієнтів

02.01.2020

Стаття у форматі PDF

31 жовтня – 1 листопада в Києві відбулася науково-практична конференція Асоціації ревматологів України «Ревматологічні хвороби: сучасні проблеми лікування та забезпечення моніторингу». Пленарні засідання, симпозіуми, круглі столи та майстер-класи заходу охопили більшість актуальних питань сучасної ревматології.

У ході обговорення методів лікування ревматологічних захворювань керівник експертного консультативно-діагностичного та лікувального центру рідкісних і фармакорезистентних ревматичних хвороб ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Галина Олександрівна Проценко наголосила на перевагах застосування етодолаку пролонгованої дії в пацієнтів із коморбідною патологією.

Що робити, якщо пацієнт має загострення ревматоїдного артриту (РА) чи гострий приступ подагри на тлі артеріальної гіпертензії, застійної серцевої та/або ниркової недостатності від легкого до помірного ступеня тяжкості? Застосування гормональної протизапальної терапії призведе до різкої дестабілізації артеріального тиску. Призначити нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП)? Варто пам’ятати, що при тривалому застосуванні ці засоби спричиняють низку небажаних проявів із боку як шлунково-кишкового тракту (ШКТ), серцево-судинної системи (ССС), так і нирок – затримку рідини, котра може погіршити стан хворого на серцеву недостатність чи артеріальну гіпертензію. Проте за наявності потужного больового синдрому уникати знеболювальних засобів неможливо, тому слід обирати НПЗП, які діють максимально швидко та є найбезпечнішими для всіх систем організму, в тому числі для нирок; а за пацієнтами рекомендується ретельне спостереження. На сьогодні в лікуванні пацієнтів із больовим синдромом на тлі захворювань кістково-м’язової системи й коморбідною патологією перевага віддається НПЗП, які характеризуються помірною селективністю щодо циклооксигенази (ЦОГ) 2 типу. Ці препарати менш активні щодо «фізіологічної» ЦОГ‑1 порівняно з неселективними НПЗП, що дає змогу зменшити ризик гастроінтестинальних ускладнень, і мають ліпший кардіоваскулярний профіль безпеки, ніж селективні інгібітори ЦОГ‑2 (коксиби). Добре відомим лікарським засобом цієї проміжної групи НПЗП є етодолак.

Етодолак має кращий профіль безпеки стосовно ШКТ та ССС, зокрема характеризується меншим відносним ризиком кардіоваскулярних побічних ефектів, аніж еторикоксиб (McGettigan, Henry, 2000-2010).

Одним із тяжких ускладнень терапії НПЗП є ураження нирок, у зв’язку з чим слід обережно застосовувати препарати цієї групи в пацієнтів високого ризику таких хвороб. Дослідження D. C. Brater і співавт. (1987) показали, що тривале застосування етодолаку в дозі 500 мг 2 р/добу не чинить несприятливого впливу на функцію нирок ані в здорових добровольців, ані в осіб із нирковою недостатністю від легкого до помірного ступеня тяжкості.

Важлива перевага етодолаку – це швидкість дії. Цей НПЗП знеболює потужніше та вчетверо швидше, ніж диклофенак. Дія етодолаку розпочинається вже через 15-30 хв після застосування (Дубовська С. С., 2012) та триває 12 год (два піки знеболення в Етол Форт – по 400 мг 1-2 р/добу), що є вдалим вибором для купірування нападів гострого болю. У рекомендаціях Міжнародного товариства з дослідження спондилоартриту (ASAS) щодо застосування НПЗП зазначено, що ефективність етодолаку в дозі 600 мг/добу еквівалентна таким дозам інших НПЗП: 150 мг диклофенаку, 200 мг ацеклофенаку, 90 мг еторикоксибу, 2400 мг ібупрофену, 200 мг кетопрофену, 15 мг мелоксикаму. Крім того, добова доза етодолаку 800 мг забезпечує вираженіший знеболювальний і лікувальний ефекти порівняно з названими НПЗП.

Чим пояснюється швидка й потужна знеболювальна дія етодолаку? Це ліпогідрофільний НПЗП, тому швидко всмоктується та проникає як у вогнище запалення, так і в центральну нервову систему, сповільнюючи проходження больового імпульсу провідними нервовими шляхами спинного мозку від периферії до больового аналізатора. Тобто етодолак пригнічує ЦОГ‑2 не лише на периферії (у вогнищі запалення), а й у центральній ланці ноцицепції – у висхідних нервових шляхах спинного мозку. Цей подвійний вплив завдяки блокаді центральних і периферичних шляхів передачі болю забезпечує швидкий і потужний знеболювальний ефект.

K. Inoue та співавт. іще 1994 р. порівняли вплив етодолаку на біосинтез простагландину E2, утворення активних форм кисню та продукцію брадикініну з аналогічними параметрами індометацину, диклофенаку натрію, піроксикаму, напроксену, кетопрофену й ацетилсаліцилової кислоти. Автори з’ясували, що етодолак найефективніше пригнічував утворення брадикініну з усіх семи протестованих засобів. Цей ефект надзвичайно важливий, оскільки брадикінін не лише призводить до набряку та вазодилатації, а й виступає сильним алгогеном (Paterson K. J. et al., 2013).

Етодолак має додатковий унікальний механізм знеболення. Крім помірноселективної блокади ЦОГ‑2, він додатково блокує (десенсибілізує) больові TRPA1-рецептори нейронів спінальних гангліїв, дендрити яких у складі корінця йдуть у задні роги спинного мозку. Ці рецептори та клітини відповідають за початкове формування патологічного хронічного болю. Десенсибілізація TRPA1-рецепторів сприяє зменшенню патологічної больової імпульсації до нейронів желатинозної субстанції задніх рогів спинного мозку, зниженню виділення субстанції Р, що запобігає пошкодженню нейронів і формуванню центральної больової сенситизації та хронізації больового синдрому. Отже, блокування больових TRPA1-рецепторів нейронів спінальних гангліїв, а також ЦОГ‑2 на периферії (в місці запалення) та в центральній нервовій системі зумовлює швидку та потужну знеболювальну дію етодолаку, що сприяє запобіганню хронізації болю. Етодолак має велику доказову базу як доклінічних, так і клінічних випробувань. Наприклад, за результатами дослідження М. М. Ороса та співавт., для лікування підгострого болю в спині й запобігання хронізації болю доцільно застосовувати препарати етодолаку (Етол Форт 800 мг/добу у два прийоми, Етол SR 600 мг/добу) та комбіновану терапію цими засобами з додаванням антидепресанту з протибольовою дією – дулоксетину (Дюксет 30-60 мг/добу).

Професор Г. О. Проценко підсумувала, що етодолак (Етол Форт, Етол SR) є оптимальним засобом для купірування больового синдрому при подагричному артриті й інших захворюваннях опорно-рухового апарату.

На фармацевтичному ринку України представлена пролонгована форма етодолаку – препарат Етол SR (представництво «Нобель»). Етол SR був розроблений для вивільнення препарату протягом тривалого періоду (24 год), зменшення подразнення ШКТ і покращення протизапальної активності за рахунок стабільнішої концентрації етодолаку в крові. У разі РА й остеоартриту пацієнти можуть забувати прийняти ліки вранці чи ввечері. 

Тривалість дії Етолу SR становить 24 год; це дає змогу зручно застосовувати його 1 р/добу, що значно підвищує прихильність пацієнтів до лікування.

Препарат використовують як у невідкладному, так і в плановому довготривалому лікуванні артритів. Ризик шлунково-кишкових виразок, кровотеч і навіть перфорації при терапії НПЗП, особливо неселективними, добре відомий (Rainsford, 1989). Ці ефекти можуть бути зумовлені блокадою як ЦОГ‑1 (інгібування утворення захисних простагландинів), так і місцевою дією ліків пікових концентрацій, що спричиняє пошкодження підслизових капілярів із подальшим некрозом і кровотечею. Фармакологічне й токсикологічне дослідження мікронізованого етодолаку сповільненого вивільнення показало зниження ульцерогенної дії та кращу протизапальну активність порівняно навіть зі стандартним етодолаком, що особливо актуально при лікуванні хронічних запальних станів (Braz. J. Pharm. Sci., 2018).

Отже, одноразовий прийом Етол SR (600 мг етодолаку сповільненого вивільнення) підтримує постійну стабільну концентрацію знеболювального засобу в плазмі й дає можливість уникнути піків високої концентрації НПЗП у плазмі, а також западин (низької концентрації), що забезпечує покращення протизапальної та протибольової терапії, а також профілю безпеки в пацієнтів із хронічними ревматичними хворобами, захворюваннями кістково-м’язової системи й коморбідною патологією.


Довідка «ЗУ». Цікаві факти про етодолак

Біль є однією з найскладніших проблем усіх галузей сучасної медицини. Етодолак являє собою селективний інгібітор ЦОГ‑2, який широко використовується для лікування РА, остеоартриту, анкілозивного спондиліту й інших розладів із боку опорно-рухового апарату. Відмінна протизапальна та знеболювальна дія етодолаку зумовлюють його використання при хірургічних втручаннях та інших видах болю (Lynch S., Brogden R. N., 1986; Karbowski A., 1989; Balfour J. A., Buckley M. M., 1991). Етодолак характеризується сприятливим профілем безпеки внаслідок низької частоти тяжких шлунково-кишкових подій, у тому числі кровотеч, виразкування та перфорацій (Balfour J. A., Buckley M. M., 1991; Serni U., 1990; Jones R. A., 1999; 2001). Важливо, що етодолак не руйнує суглобовий хрящ in vivo (Bacon P. A., 1990).

Протизапальну, протинабрякову дії НПЗП можна чітко побачити на прикладі редукції тризму. J. C. Silva de Oliveira та співавт. (2016) рандомізували 20 пацієнтів, які потребували видалення третього моляра (зуба мудрості), в групи ібупрофену (600 мг 3 р/добу протягом 3 днів) та етодолаку (300 мг 3 р/добу протягом 3 днів). Протягом перших 2 днів після видалення набряк був достовірно вираженішим у групі ібупрофену (p=0,033). При оцінці на 2-й і 7-й день у групі етодолаку фіксувалося краще відкривання рота, ніж у групі ібупрофену. Етодолак також характеризувався кращим знеболювальним ефектом упродовж перших 6 год після застосування (p<0,05) і меншою потребою пацієнтів у додаткових аналгетиках. Було зроблено висновок, що етодолак дає змогу ефективніше контролювати набряк, тризм і біль після стоматологічного втручання, ніж ібупрофен.

При застосуванні НПЗП особливу увагу слід приділяти їх несприятливим гастроінтестинальним впливам і запобігати розвитку гастропатій. Як уже було сказано, етодолак належить до відносно безпечної для ШКТ підгрупи НПЗП. 

Цікаво, що етодолак у дозі 300 мг/добу здатен запобігати розвитку метахронічного раку шлунка, тобто повторній появі раку після видалення пухлини на ранній стадії, в пацієнтів із поширеним метапластичним гастритом. У дослідженні K. Yanaoka та співавт. (2009) частота розвитку раку становила 6266 випадків на 100 тис. людино-років серед пацієнтів, які не приймали етодолак, і 898 випадків на 100 тис. людино-років у групі хворих, які лікувалися цим препаратом. На думку авторів, контроль експресії ЦОГ‑2 дає змогу протидіяти розвитку раку в ураженому метаплазією шлунку.

Отже, етодолак є ефективним і безпечним НПЗП, який швидко діє та може застосовуватися при різних видах болю. Наявність на фармацевтичному ринку України різних форм і дозувань етодолаку – Етол Форт 400 мг, Етол SR 600 мг – дає можливість обрати ефективне, безпечне та зручне знеболення для кожного пацієнта.


Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (468), грудень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ревматологія

21.06.2020 Ревматологія Голімумаб як біологічний препарат 1-ї, 2-ї чи 3-ї лінії в пацієнтів із ревматоїдним артритом, псоріатичним артритом й анкілозуючим спондилітом: post hoc аналіз неінтервенційного дослідження в Німеччині

У низці рандомізованих клінічних випробувань та їхніх відкритих продовжень голімумаб продемонстрував ефективність при ревматоїдному артриті (РА), псоріатичному артриті (ПсА) й анкілозуючому спондиліті (АС) у пацієнтів, які раніше не отримували біологічної терапії. Водночас клінічні дані щодо використання цього препарату у хворих, які вже отримували біологічне лікування, обмежені. Метою цієї роботи було оцінити ефективність голімумабу як біологічного препарату 1-ї, 2-ї чи 3-ї лінії в пацієнтів із РА, ПсА й АС в умовах реальної клінічної практики. ...

21.06.2020 Ревматологія Остеоартрит: короткий довідник лікаря

Остеоартрит (ОА) – це дегенеративна хвороба суглобів, яка розвивається внаслідок руйнування суглобового хряща й ушкодження інших тканин суглоба. Якщо безпосередня причина ОА невідома, його називають первинним, або ідіопатичним. Первинний ОА є найпоширенішою формою артриту, що вражає 60% чоловіків і 70% жінок віком понад 65 років. Головні фактори ризику ОА – вік, патологічне навантаження на суглоби, надмірна маса тіла й ожиріння, діабет та інші метаболічні порушення, травми й інфекції суглоба тощо. Фізичні вправи, зокрема біг за відсутності травм, не підвищують ризик розвитку ОА, хрустіння пальцями теж не збільшує ймовірність виникнення цього захворювання. Цікаво, що ОА й остеопороз є практично взаємо­виключними патологічними станами: в пацієнтів з ОА майже ніколи не розвивається остео­пороз, і навпаки....

09.06.2020 Ревматологія Нестероїдні протизапальні препарати – ​ефективність чи безпека?

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) – ​один із найпоширеніших класів лікарських засобів у світі, які щодня приймають близько 30 млн осіб. Орієнтовно третина пацієнтів купляють дані препарати без рецепта та застосовують як самолікування без належного нагляду клініцистів. Ці факти спонукали групу вчених K. Kyeremateng et al. додатково дослідити докази щодо ризику виникнення побічних реакцій (ПР), асоційованих із прийманням безрецептурних НПЗП. ...

05.06.2020 Кардіологія Ревматологія Ефективність фебуксостату для запобігання розвитку церебральних та серцево-судинних подій при гіперурикемії

Гіперурикемія – ​підвищений рівень сечової кислоти (СК) у сироватці крові. Цей патологічний стан часто супроводжує подагру, призводить до розвитку артриту, утворення тофусів. Також гіперурикемія асоційована з появою та прогресуванням хронічної хвороби нирок, церебральних, серцево-судинних (СС) подій і підвищенням рівня смертності. Лікарські засоби, що зменшують вміст СК, можуть запобігати рецидиву захворювань, пов’язаних із відкладенням уратів. S. Kojima et al. провели дослідження, в якому порівнювали частоту ниркових, церебральних і СС-ускладнень у пацієнтів із гіперурикемією при лікуванні фебуксостатом та тих, хто отримував стандартну терапію з модифікацією способу життя. До вашої уваги представлено огляд результатів, опублікованих у European Heart Journal (2019; 40: 1778‑1786)....