0 %

Особенности предоперационной подготовки пациента с невыясненным цитолитическим синдромом

09.01.2020

Статья в формате PDF

Очевидным является факт, что исход оперативного лечения во многом зависит не только от самой техники операции, но и от правильно проведенной предоперационной подготовки. Последняя должна включать в себя всестороннее обследование пациента, выявление сопутствующих заболеваний, а также проведение полной корригирующей терапии выявленных нарушений с целью повышения резервных возможностей организма.

Следует учитывать тот факт, что все чаще на операционном столе находится коморбидный пациент, у которого имеется сахарный диабет, сердечная, почечная или гепатоцеллюлярная недостаточность, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и другие системные заболевания. Такие пациенты подвержены повышенному риску непредвиденных осложнений, и подготовка их к плановому оперативному вмешательству должна быть более длительной и объемной.

При этом важным этапом подготовки к плановому оперативному вмешательству является усиление детоксикационных резервов организма, восстановление энергетического, кислотно-щелочного и водно-электролитного балансов, которые часто бывают нарушены в связи с основным заболеванием (кишечная непроходимость, перитонит, пилородуоденальный стеноз).

Обязательные исследования в предоперационном периоде включают следующее:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • определение уровня глюкозы в крови;
  • биохимическое исследование (аланинаминотранс­фераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), тимоловая проба, билирубин и его фракции, креатинин, мочевина, общий белок);
  • коагулограмма;
  • анализ электролитов крови;
  • электрокардиограмма;
  • дополнительные инструментальные исследования, продиктованные основным заболеванием.

Нередко в ходе проведения предоперационных исследований выявляется повышение показателей функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин и его фракции), что может быть связано как с гепатитом различной этиологии, так и с внепеченочными факторами (сахарный диабет, метаболический синдром, гипертиреоз, миопатия, ИБС и пр.).

В эпоху полипрагмазии все чаще приходится думать о медикаментозном повреждении печени, что также обусловливает повышение уровня трансаминаз в крови. К гепатотоксическим препаратам относятся: нестероидные противовоспалительные средства, тетрациклины, нейролептики, противотуберкулезные препараты, противосудорожные средства и др. Но, поскольку избежать применения комбинации различных лекарственных средств не представляется возможным ввиду коморбидности пациентов, фокус внимания следует перенести на повышение детоксикационных возможностей организма, в частности –­ ​­гепатоцеллюлярной системы.

Какой должна быть тактика ведения пациента при случайно выявленном в ходе предоперационной подготовки цитолитическом синдроме?

Цитолиз – ​клинико-лабораторный синдром, характеризующийся повышением уровня АЛТ и АСТ вследствие неспецифической реакции клеток печени на действие повреждающих факторов. Степень активности цитолитического синдрома принято оценивать по уровню АЛТ:

  • легкий – ​уровень АЛТ не превышает 3 норм;
  • умеренно выраженный – ​уровень АЛТ составляет от 3 до 10 норм;
  • тяжелый – ​уровень АЛТ превышает 10 норм.

После установления наличия и выраженности цитолиза, для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента, целесообразно выявить/исключить наличие в крови маркеров вирусных гепатитов. Наличие HBeAg, anti-HBc IgM, HBV-DNA, DNA-p в крови при поражении вирусом гепатита В; anti-HCV IgM, HCV-RNA – ​при гепатите С; anti-HDV IgM, HDV-RNA – ​при гепатите D (Губергриц Н.Б. и соавт., 2009).

При выявлении у больного маркеров вирусных гепатитов необходимо в последующем направить его к инфекционисту и обдумать целесообразность противовирусной терапии. В случае опровержения выявления последних и наличия изолированного цитолитического синдрома легкой или умеренной активности следует еще на этапе предоперационной подготовки провести дополнительные мероприятия, направленные на ­усиление ­механизмов гепатопротекции и детоксикации ­организма. Это позволит улучшить состояние ­пациентов в интра- и послеоперационном периодах, а также оптимизировать прогноз.

Какой препарат следует выбрать при легком или умерен­ном цитолитическом синдроме­?

С целью детоксикации, повышения энергетической и антиоксидантной защиты печени патогенетически оправданным считается назначение препаратов аминокислот – основного структурного материала для синтеза белков клеточных мембран, рецепторов, ферментов, пептидных гормонов и других биологически активных соединений. Одной из важнейших является аминокислота аргинин – предшественник орнитина, цитруллина, глутамата, глутамина, глутатиона, гамма-аминомасляной кислоты, спермитина и других соединений (Степанов Ю.М. и соавт., 2004). При этом применение сочетания двух аминокислот – аргинина глутамата позволяет активировать детоксикационную функцию печени, а именно добиться выраженного гипо­аммониемического действия, стабилизировать клеточные мембраны гепатоцитов, уменьшить проявления цитолитического синдрома. 

Одним из препаратов, представляющих собой комбинацию L-аргинина и глутаминовой кислоты, на украинском фармацевтическом рынке является ­Аргитек. Это готовый раствор для инфузий объемом 250 мл (1  мл/8  мг), что позволяет сразу же вводить его пациен­там без предварительного разведения.

Каким образом аргинин реализует свое детоксикационное, антиоксидантное и гепатопротекторное действие?

Поступая в организм, аргинин транспортируется в печень, где активирует ее детоксикационные функции. Это происходит за счет способности аргинина запускать орни­тиновый цикл, в ходе которого токсический аммиак, пройдя ряд метаболических трансформаций, превращается в безопасные для организма мочевину и орнитин. Аргинин оказывает выраженное гепатопротекторное действие за счет улучшения энергетического обмена в гепатоцитах. Происходит это путем первичного накопления в них креатинфосфата. Последний представляет собой энергетическое депо, состоящее из соединений, подобных аденозинтрифосфату (АТФ), которые непрерывно обеспечивают клетки печени энергетическим ресурсом.

Важным патогенетическим моментом в защите и восстановлении функции печени является способность аргинина угнетать перекисное окисление липидов (ПОЛ), которое активируется при различных патологиях. Это позволяет значительно снизить уровень цитолитических ферментов крови, что и определяет мембраностабилизирующие и антиоксидантные свойства аргинина.

У пациентов с повышенным уровнем печеночных проб (билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба) применение комбинации аргинина и глутаминовой кислоты способствует их нормализации за короткий период времени, так как стабилизирует мембрану гепатоцитов, тем самым предотвращая их дальнейшее разрушение, повышает детоксикационные функции печени и ликвидирует метаболическую интоксикацию.

Кому показан Аргитек?

Препарат Аргитек целесообразно использовать в качестве предоперационной подготовки у пациентов с цитолитическим синдромом любой этиологии. Это позволит улучшить исход операции и состояние пациентов в послеоперационном перио­де. Поскольку кроме оперативного вмешательства пациент подвергается и медикаментозной нагрузке, аргинин способствует активации защитных свойств печени и предотвращает медикаментозное повреждение гепатоцитов в дальнейшем.

Эффективность действия препарата Аргитек продемонст­рирована в исследовании с участием свыше 60 па­­циентов со случайно выявленным цитолитическим синдромом легкой и умеренной активности, которым предстояло проведение планового оперативного вмешательства в основном на органах брюшной полости. Некоторые из участников имели кроме ­основного заболевания сопутствующую патологию в виде ­сахарного диабета, ожирения или оба эти фактора, а также гипертонию, ИБС, тиреоидную дисфункцию и т.д. У 70% пациентов, принимавших препарат L-аргинина, было продемонстрировано значительное улучшение функции печени, снижение уровня трансаминаз и маркеров холестаза, а также уменьшение признаков стеатоза при ультразвуковом исследовании. Полученные данные свидетельствуют о взаимном потенцировании действия аргинина и глутаминовой кислоты, направленного на повышение сниженной детоксикационной функции печени (Мищук И., 2009).

Исследование L-аргинина также проводилось в группе пациентов с вирусным гепатитом А, в ходе которого было выявлено ликвидацию симптомов инфекционного токсикоза в среднем на 4,9 дня раньше, чем в контрольной группе. В основной группе средняя продолжительность желтушного периода составила 7,6  дня, что оказалось в 1,9  раза меньше, чем в конт­рольной (Соломенник А.О. и соавт., 2010).

Какими свойствами, кроме гепатопротекции и повышения детоксикационных резервов организма, обладает препарат Аргитек? Как он может быть полезен в после­операционном периоде?

Дополнительным позитивным свойством препарата ­Аргитек является то, что он способен уменьшать застойные явления в желчевыводящих путях, тем самым снижая вероятность поражения гепатобилиарной системы, обусловленного билиарным сладжем.
Аргинин, являясь эндогенным донатором NO-группы (эндогенного релаксирующего фактора), стимулирует периферическую вазодилатацию, устраняет эндотелиальную дисфункцию и улучшает периферическое кровообращение. Это, в свою очередь, создает благоприятные условия для скорейшего заживления после­операционных ран, а также устраняет венозный стаз в системе воротной вены. Все это способствует уменьшению сроков после­операционного периода и, соответственно, снижает экономическую нагрузку на пациента и медицинское учреждение.

Нейропротекторные свойства Аргитека обусловлены, как упоминалось выше, метаболическим превращением, нейтрализацией и выведением нейротоксического аммиака из организма.

При алкогольной интоксикации аргинин стимулирует утилизацию алкоголя в монооксигеназной системе печени, предупреждает угнетение ключевого фермента утилизации этанола – ​алкогольдегидрогеназы. Аргитек ускоряет инактивацию и выведение токсических продуктов метаболизма этанола в результате увеличения образования и окисления янтарной кислоты.

Каковы преимущества препарата Аргитек?

  • Высокое качество препарата и хорошая перено­симость.
  • Производится в виде готовой стерильной инфузии, что является более удобным для медицинского персонала по сравнению с аналогами в ампулах.
  • Доступная ценовая категория препарата по сравнению с аналогами.

Таким образом, комбинацию аргинина и глутаминовой кислоты (препарат Аргитек) целесообразно использовать в предоперационной подготовке у пациентов с цитолитическим синдромом любой этиологии. 

Литература

1.    Гоженко А.И., Бабий В.П., Котюжинская С.Г., Николаевская И.В. Роль оксида азота в регуляции микроциркуляции и агрегатного состояния крови // Український медичний альманах. – 2000. – № 1. – ​С. 13-17.
2.    Аргинин в медицинской практике (обзор литературы) / Ю.М.  Степанов, И.Н. Кононов, А.И. Журбина, А.Ю. Филиппова // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 4.
3.    Лисенко В.Й., Зверєв В.В., Карамушко І.В. Глутаргін у профілактиці та лікуванні гострої токсичної гепатопатії при отруєннях грибами: Матеріали наук.-практ. конференції. – ​Харків, 2003. – ​С. 111-115.
4.    Фролов В.М., Расторгуєв Г.І., Тищенко А.М. та ін. // Глутаргін – ​нові принципи фармакотерапії захворювань печінки: Мат. наук.-практ. конференції. – ​Харків, 2003. – ​С. 97-102.
5.    Tenenbaum A., Fisman E.Z., Motro M. L-arginine: rediscovery in progress. Cardiology. 1998; 90:153-9. Источник: https://psychosearch.ru/practice/veshchestva/547-effect-of-amino-acids-on-the-body-arginine.
6.    Соломенник А.О., Юрко Е.В., Могиленец Е.И., Никитина К.И. Влияние препарата глутаргин на клинико-биохимические показатели у больных острым вирусным гепатитом А //Актуальні питання медичної науки та практики. – 2010. – ​Вип. 4.
7.    George J., Shmuel S.B., Roth A. et al. L-arginine attenuates lymphocyte activation and anti-oxidized LDL antibody levels, 2004. – 174(2): 323-327.

Подготовила Иванна Садивская

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (37), вересень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

03.03.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Декаметоксин при проведенні герніопластики: українські спеціалісти представили на міжнародній арені результати унікального експерименту

11-14 вересня у м. Гамбургу (Німеччина) відбувся 41-й щорічний міжнародний конгрес Європейського герніологічного товариства (European Hernia Society, EHS), де провідні спеціалісти з усього світу мали можливість обговорити актуальні проблеми у сфері герніології. Це був обмін унікальним досвідом, зокрема щодо висвітлення сучасних стратегій менеджменту гриж, профілактики післяопераційних ускладнень та рецидивів. Поряд із найвідомішими фахівцями вперше на міжнародній арені результати власних наукових досліджень презентувала й українська медична спільнота....

03.03.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сучасні аспекти менеджменту періопераційного періоду та принципи забезпечення раціонального знеболювання

Адекватний менеджмент періопераційного періоду, зокрема раціональна аналгезуюча терапія, має ключове значення для покращення прогнозу, скорочення тривалості перебування пацієнта у стаціонарі та запобігання можливим ускладненням у майбутньому. 19‑21 листопада в Одесі відбулася V міжнародна конференція з анестезіології та інтенсивної терапії «Autumn Meeting in Odessa». У ході конференції провідні українські та іноземні спеціалісти висвітлили актуальні аспекти менеджменту больового синдрому, сучасні стратегії режиму мультимодальної аналгезії (ММА) та принципи попередження потенційних ускладнень післяопераційного періоду....

03.03.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сучасні досягнення флебології

У квітні цього року у м. Києві відбувся Конгрес Асоціації судинних хірургів, флебологів та ангіологів України «Судинна хірургія, флебологія, ангіологія сьогодні», присвячений 80-річчю з дня народження професора І.І. Сухарева. Значна кількість секційних засідань Конгресу були присвячені сучасним проблемам флебології, а саме питанням ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями вен з позицій доказової медицини та персонального досвіду, інноваційним підходам та нестандартним клінічним ситуаціям в хірургії судин....

03.03.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Особливості ведення хворих із полірезистентними інфекціями в акушерській та загальній клінічній практиці

Однією з актуальних тем Конгресу анестезіологів України, який відбувся 19-21 вересня у Києві, були питання раціонального використання антибіотиків, зокрема в акушерській службі, та принципи раціональної антибіотикотерапії полірезистентних інфекцій. ...