Хронічний больовий синдром: комплексний підхід до діагностики та лікування
На сьогодні питання хронічного больового синдрому (ХБС) стає дедалі актуальнішим. За даними епідеміологічних досліджень, поширеність ХБС (без урахування онкологічних захворювань) становить не менше ніж 40% дорослого населення, і показник має тенденцію до неухильного зростання. Професор кафедри психосоматичної медицини і психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ), д. мед. н. Олена Олександрівна Хаустова підняла це питання у доповіді «Проблеми хронічного болю у пацієнтів із хронічними неінфекційними захворюваннями» в межах науково-практичної конференції з міжнародною участю «Психосоматична медицина: наука і практика», яка відбулася у квітні 2019 року в Києві.
ХБС – це неприємне чуттєве та емоційне переживання, що виникає внаслідок наявного або потенціального пошкодження тканини і триває понад 12 тижнів. Концептуальна модель болю є багатофакторною та включає (Loeser, 1982):
- ноцицепцію (подразнення периферичних нервових рецепторів);
- сприйняття (безпосереднє відчуття болю);
- страждання (переживання болю);
- больову поведінку.
Тривалий біль призводить до катастрофізації стану та, як наслідок, – до інтенсивнішого відчуття симптомів і замикає хибне коло з формуванням депресії (James et al., 2011). За шкалою катастрофізації болю (PCS), у більшості випадків пацієнти із ХБС переживають стан безнадії, постійні роздуми, депресивні розлади й тривогу. Найчастіше такі хворі не відчувають соціальної підтримки та є некомплаєнтними, що призводить до уповільнення процесу видужання та формування залежності від знеболювальних препаратів і антипсихотиків. Родинна підтримка є надзвичайно важливою, адже заперечення та несприйняття близьким оточенням симптомів хворого спричиняє укріплення больових відчуттів та укорінення депресії (Авраменко, 2016).
Тривала депресія протягом життя може призводити до формування фіброміалгій, а пароксизмальні епізоди депресії частіше за все супроводжуються болем у грудях та тазовим болем (Fietta, Manganelli, 2007; Aguglia et al., 2011).
При веденні пацієнта із хронічним болем лікар має застосовувати медикаментозні та немедикаментозні засоби, а також відштовхуватись від наявності тих чи інших компонентів болю та рівня оперантної поведінки. Професор зупинилася на важливих компонентах хронічного болю, як-то перцептивний, емоційний, когнітивний, поведінковий.
З огляду на це опорними точками при виборі терапії ХБС мають бути:
- скринінг психіатричних та наркологічних розладів;
- визначення наявності депресії та когнітивних порушень;
- максимально раннє повернення до комфортного повсякденного життя, трудової діяльності;
- уникнення приймання анальгетиків, седативних препаратів на регулярній основі та з підвищенням доз;
- антидепресивне та прокогнітивне лікування;
- фізіотерапія;
- оцінка впливу сім’ї на «оперантну поведінку», психосоціальні втручання;
- когнітивно-поведінкова терапія;
- суворе виконання рекомендацій лікаря.
Важливою метою лікування ХБС є повернення пацієнтові належної якості життя та уникання надмірного використання анальгетиків і седативних засобів.
Щодо немедикаментозних засобів терапії хронічного болю, слід виділити наступні способи регулювання емоцій:
- Включення уваги. Даний метод направлений на переключення уваги пацієнта після виникнення болю та негативних емоцій.
- Когнітивні зміни. Разом із психотерапевтом пацієнт проводить когнітивну переоцінку свого стану, щоб навчитись жити з болем. Це допомагає уникнути депресії, суїцидальних думок та нав’язливих станів.
- Модуляція відповіді. За допомогою когнітивно-поведінкової терапії пацієнт вчиться зменшувати потенційну напругу, спричинену хронічним болем.
При веденні пацієнтів із ХБС серед медикаментозних методів терапії важливе місце посідають селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Лікарські засоби цієї групи не лише стимулюють редукцію болю, але й позитивно впливають на його когнітивну складову. До появи СІЗЗС препаратами вибору були трициклічні антидепресанти (ТЦА), а саме амітриптилін, іміпрамін та нортриптилін, що використовували як допоміжний компонент у лікуванні невропатичного болю. Вони чинили пряму анальгетичну дію, посилювали вплив опіоїдів та покращували настрій незалежно від знеболювального ефекту.
Чи є місце ТЦА у лікуванні ХБС сьогодні та яку нішу вони займають? Для того щоб визначити доцільність призначення ТЦА, необхідно встановити рівень С-реактивного білка (СРБ). Цей маркер системного запалення виступає індикатором майбутньої відповіді на терапію. Якщо СРБ <1 мг/ л, це є предиктором хорошої відповіді на СІЗЗС, натомість при значній його концентрації ТЦА демонструватимуть вищу ефективність. Зручним є те, що показник СРБ – високочутливий біомаркер, доступний на всіх рівнях медико-санітарної допомоги, а його рівень не залежить від приймання їжі та може бути отриманий у будь який час доби (Uher et al., 2014).
Однак відомо, що застосування лише СІЗЗС не завжди позбавляє пацієнта хронічного болю, а підвищення дози асоційоване з виникненням небажаних ефектів. У такому разі найкращим рішенням стане призначення препарату, що впливатиме на іншу ланку патогенезу та відрізнятиметься за механізмом дії. Таким лікарським засобом може стати тразодон. На відміну від інших антидепресантів, тразодон не асоційований із побічними явищами, як-то пріапізм, збільшення маси тіла, ажитація, безсоння, антихолінергічний ефект, погіршення функції печінки та серця тощо.
Clouse 1987 р. довів ефективність тразодону в лікуванні ХБС. Дана молекула здатна впливати на стресорний та афективний компонент болю. Досягається це за рахунок того, що тразодон є не лише інгібітором зворотного захоплення серотоніну, але й антагоністом 5-НТ2А- і 5-НТ2С-рецепторів, активізація яких зазвичай пов’язана з появою безсоння, тривоги, психомоторного збудження та змін статевої функції. Тразодон застосовують також для лікування фіброміалгії, діабетичної невропатії та мігрені.
На українському фармацевтичному ринку молекула тразодону представлена препаратом Триттіко (компанія «Ділео Фарма»). За своєю структурою Триттіко є антидепресантом комплексної дії, який належить до класу триазолопединів та значно відрізняється за своїм хімічним складом від решти антидепресивних засобів.
На відміну від інших психотропних препаратів, Триттіко позбавлений антихолінергічної активності, тому не виявляє типового для ТЦА впливу на функцію серця та не призводить до гіпотензії. Препарат ефективний при порушеннях сну, адже має здатність збільшувати тривалість глибокого (повільнохвильового) сну, не порушуючи при цьому його архітектури. У пацієнтів психіатричного стаціонара Триттіко виявився ефективнішим за кветіапін щодо збільшення тривалості та поліпшення якості сну (Tanimukai et al., 2013)
Триттіко послаблює психічну залежність від алкоголю у період абстинентного синдрому в осіб, що страждають на алкоголізм. Також він ефективний у лікуванні тривожно-депресивних станів і порушень сну при абстинентному синдромі у хворих, які мають залежність від бензодіазепіну. В цьому випадку препарат призначають у дозі 50‑200 мг/добу (Jaffer et al., 2017).
Ще однією нішою застосування тразодону (Триттіко) є лікування деменції. Завдяки цьому було відмічено, що препарат має здатність впливати на когнітивний компонент болю. Ще 1990 р. Fudge встановив, що тразодон значно поліпшує об’єктивні параметри пам’яті. Застосування Триттіко у пацієнтів із лобно-скроневою деменцією у дозі 150‑600 мг/добу сприяє помітному зниженню збудження, проявів депресії, роздратування та порушень харчової поведінки.
При використанні препарату в формі таблеток модифікованого вивільнення терапевтичну добову дозу слід приймати один раз на добу перед сном. В осіб похилого віку максимальна переносима доза складає 300‑400 мг/добу. Молоді пацієнти краще переносять вищі дози – 600 мг/добу.
Таким чином, можна дійти наступних висновків:
- Майже кожен другий пацієнт, що звернувся по медичну допомогу, страждає на ХБС.
- При веденні осіб із ХБС слід застосовувати патогенетичний вплив на різні компоненти болю (перцептивний, емоційний, когнітивний, поведінковий) за допомогою як медикаментозних так і немедикаментозних засобів.
- Доведена 1987 р. ефективність тразодону (Триттіко) в лікуванні ХБС була пізніше неодноразово підтверджена на практиці.
- Триттіко – мультимодальний антидепресант, що зумовлює широкий спектр його фармакологічної дії.
- Показаннями до призначення препарату Триттіко є:
- депресивний розлад (150-600 мг/добу);
- ХБС – застосовують у складі комплексної терапії (150‑300 мг/добу);
- порушення якості та тривалості сну (50 мг/добу);
- абстинентний синдром у хворих, що страждають на алкогольну залежність (50‑200 мг/добу);
- емоційні та поведінкові порушення при хворобі Альцгеймера (150‑600 мг/добу).
- Триттіко добре переноситься у терапевтичних дозах та має позитивний вплив на якість життя.
Підготувала Іванна Лемкалович
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (51) грудень 2019 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія
М’язово-скелетний біль (МСБ) посідає одне із провідних місць серед причин звернень по медичну допомогу. Саме МСБ супроводжує травматичні ураження та захворювання опорно-рухового апарату, значно обмежуючи рухову активність, працездатність, суттєво знижуючи якість життя [6]. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), ≈1,7 млрд осіб у світі страждають на МСБ [7]. Водночас майже 50% хворих із хронічним болем змінюють лікаря щонайменше двічі протягом півроку, що яскраво свідчить про незадоволеність якістю лікування. Актуальність проблеми болю є такою високою, що останніми роками спостерігається чітка тенденція виділення менеджменту болю в самостійний розділ клінічної практики, створення практичних рекомендацій щодо ведення пацієнтів із МСБ....
Серед населення, яке стрімко старішає, зростає поширеність хронічних захворювань, як-от цукровий діабет (ЦД), що є серйозною проблемою для системи охорони здоров’я. Очікується, що до 2030 року поширеність ЦД зросте до 643 млн людей, отже, вдвічі зросте кількість хворих на ЦД із 2011 року. Така швидка та тривожна ескалація здебільшого пов’язана із ЦД 2 типу, який є одним із найпоширеніших метаболічних захворювань у західному суспільстві й вважається епідемією ХХІ ст., що уражає 1 з 11 людей в Європі. Крім того, за оцінками, 318 млн дорослих мають переддіабет або порушення толерантності до глюкози, що становить популяцію з високим ризиком подальшого розвитку ЦД. На медичну допомогу за ЦД припадає ≈8-12% загальних витрат національної системи охорони здоров’я. Це пов’язано з ускладненнями ЦД, які зумовлюють інвалідність, як-от зміни периферичної (ПНС) і центральної нервової системи (ЦНС): периферична полінейропатія, діабетична ретинопатія (ДР), зниження когнітивних функцій....
Стрес – пристосувальна реакція, яка підвищує шанси на виживання в критичних умовах за рахунок позитивного мобілізувального впливу. Втім, ця реакція є корисною для організму людини лише за короткочасного стресу. Тривалий стрес спричиняє виснаження захисних механізмів і розвиток патологічних змін із боку багатьох органів та систем. Залежно від типу, часу впливу та тяжкості подразника стрес може чинити різноманітний вплив – від порушень гомеостазу до розвитку серйозних ускладнень з боку органів і систем. Окрім того, стрес може бути як провокувальним, так і обтяжливим фактором для багатьох захворювань і патологічних станів. У цьому огляді висвітлюватимуться ключові патофізіологічні аспекти впливу стресу на основні фізіологічні системи організму людини. ...
Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...