0 %

Папилломавирусная инфекция кожи: новое об известном

16.12.2016

Кожа – самый большой и разносторонний в функциональном отношении орган человека. Состояние кожных покровов тесно связано с функцией всех органов и систем организма. Так, соматические заболевания, а также вирусные и бактериальные инфекции провоцируют появление дерматологической патологии и, соответственно, различных медико-социальных и экономических проблем. 

Одно из самых распространенных инфекционных дерматологических заболеваний, вызываемое вирусами папилломы человека (ВПЧ), известно как папилломатоз кожи, или бородавки. Последние отличаются по внешнему виду, размеру и форме: различают обыкновенные (вульгарные), подошвенные, плоские и остроконечные бородавки. Наиболее распространенный вид – ​бородавки обыкновенные – ​чаще диагностируется у детей младшего возраста, а пик заболеваемости приходится на подростковый период. Обыкновенные бородавки представляют собой единичные или множественные узелки округлой формы серовато-розового или желтоватого цвета с папилломатозными разрастаниями и гиперкератозом, склонные к слиянию в крупные очаги. Излюбленное место локализации этого вида эпителиальных новообразований – ​тыльная поверхность кистей и стоп (рис. 1).

Рис1
Подошвенные бородавки имеют вид ограниченных плотных болезненных образований округлой формы с выраженными роговыми наслоениями и папилломатозными разрастаниями. Они располагаются преимущественно на стопах в области пяток или у основания головки плюсневой кости (рис. 2).

Рис2
Плоские (юношеские) бородавки представлены множественными уплощенными мелкими узелками, незначительно возвышающимися над поверхностью кожи и локализующимися на лице, красной кайме губ, тыльной поверхности кистей и предплечий (рис. 3).

Рис3

Этиология
ВПЧ представляют собой многочисленную группу вирусов, тропных к многослойному плоскому эпителию, патологическое воздействие на который приводит к появлению бородавок – ​доброкачественных эпителиальных опухолей вирусного происхождения. В настоящее время известно более 150 разновидностей ВПЧ. В большинстве случаев возникновение обыкновенных бородавок обусловлено инфицированием генотипами 1, 2, 4, 27 или 57, тогда как подошвенные новообразования развиваются под воздействием генотипа 3 или 10. Передача возбудителя осуществляется от человека к человеку посредством прямого или опосредованного (через предметы, которыми пользовался носитель ВПЧ-инфекции) контакта; другой вид распространения инфекции – ​аутоинокуляция (самозаражение). После проникновения в организм человека ВПЧ начинает активно размножаться в поверхностных слоях кожи; инкубационный период длится от 1,5 до 6 мес.
В ряде случаев изолированного инфицирования ВПЧ недостаточно для клинической манифестации заболевания: патологический процесс, как правило, запускают провоцирующие факторы, к которым относятся снижение иммунологической реактивности, психологическая травма, вегетоневроз, акроцианоз, повышенная потливость кожи кистей и подошв. Образ жизни и привычная повседневная активность также могут провоцировать появление кожных наростов. Например, поклонники хождения босиком предрасположены к появлению подошвенных бородавок; работники пищевой промышленности, обрабатывающие мясо или птицу, относятся к группе высокого риска возникновения бородавок на руках; любители грызть ногти или покусывать пальцы страдают от множественных околоногтевых наростов. Тщательное поддержание личной гигиены тоже способно сыграть злую шутку – ​появление плоских бородавок на щеках, подбородке и голенях может быть вызвано бритьем, эпиляцией, косметическим пилингом (процедурами, при которых вероятно повреждение кожных покровов). Кроме того, в группу риска попадают лица, активно посещающие бассейн, спортивный зал, баню, сауну и т.  п.
Как уже упоминалось, бородавки чаще отмечаются у детей и подростков, тем не менее заболевание может манифестировать практически в любом возрасте. Еще одной отличительной особенностью этих доброкачественных новообразований является способность к самостоятельному разрешению. После длительной персистенции с минимально выраженным сопутствующим перифокальным воспалением или без такового бородавки уменьшаются в размерах, а потом полностью спонтанно исчезают (данный процесс по времени может растянуться от 3-4 мес до нескольких лет).
Несмотря на то что в большинстве случаев бородавки кажутся совершенно безобидными эпителиальными новообразованиями, не стоит забывать, что ВПЧ, вызывавший их появление, также может провоцировать развитие плоскоклеточного рака кожи и предраковых состояний.

Диагностика
Диагностика этого заболевания, как правило, базируется на оценке клинических данных; проведение биопсии для подтверждения диагноза требуется редко. Удаление бородавки часто сопровождается появлением точечного кровотечения вследствие повреждения капилляров сосочкового слоя кожи. При взятии биопсии и изучении гистологической картины отмечают разрастание эпидермиса с нарушением ороговения, вакуолизацией клеток и гипертрофией сосочкового слоя дермы (Мавров Г. И., 2009).
При кажущейся простоте выявления бородавок в ряде случаев необходимо проведение тщательного дифференциального диагноза с другими заболеваниями (старческим кератозом, ладонно-подошвенной кератодермией, врожденной узловатостью пальцев кисти, плоскоклеточным раком). Омозолелости и мозоли на нижних конечностях, а также красный плоский лишай и ангиокератомы иногда могут быть ошибочно приняты за обыкновенные бородавки.

Лечение
Лечение папилломатоза кожи имеет целый ряд клинических особенностей. Например, обнаружение новых элементов эпителиальной пролиферации в ряде случаев не является показанием для назначения фармакологической терапии. У детей, подростков и беременных может быть использована так называемая выжидательная тактика, поскольку бородавки имеют тенденцию к самолимитированию, а медикаментозная терапия не влияет на контагиозность вируса. Результаты обсервационных исследований свидетельствуют о том, что в 50% случаев обыкновенные бородавки самостоятельно разрешаются в течение года, а у 2/3 пациентов бесследно исчезают без лечения на протяжении 2 лет. Поэтому при обнаружении у иммунокомпетентных пациентов бородавок небольших размеров, расположенных в неприметных местах и не причиняющих значительных неудобств, может быть применена выжидательная тактика. Однако если бородавки мешают выполнению каждодневных функций или представляют собой заметный косметологический дефект, способный вызвать серьезный психологический дискомфорт и доставить немало мучений как в социальной, так и в личной жизни, следует рассмотреть целесообразность назначения специфической терапии.
Считается, что идеальный метод лечения доброкачественных эпителиальных пролифераций должен быть простым, недорогим и не вызывать побочных эффектов. По мнению Е. Mulhem и соавт. (2011), наиболее простым и результативным подходом в топической терапии ­бородавок ­является назначение препаратов, содержащих салициловую кислоту. Последняя обладает кератолитическим действием и противомикробной активностью, благодаря которым происходит медленное разрушение участка эпидермиса, инфицированного ВПЧ. В клинической практике салициловая кислота применяется в различных концентрациях (от 15 до 60%), наиболее часто – ​15-26%. Пре­имущества применения этого безрецептурного препарата заключаются в его низкой стоимости, легкой доступности, хорошей переносимости и минимальном количестве побочных действий. Салициловая кислота обладает большой доказательной базой. Комбинированный анализ результатов 5 рандомизированных контролированных исследований (РКИ) показал, что вероятность выздоровления при применении этого кератолитика на протяжении 6-12 нед составляет 73% по сравнению с 48% при использовании плацебо. Перед нанесением салициловой кислоты рекомендуется распарить кожные покровы, на которых локализуется бородавка, а затем аккуратно обработать пораженный участок при помощи пемзы или наждачной пилочки. Аппликацию лекарственного средства следует проводить непосредственно на бородавку, после чего обработанная область может быть закрыта липкой лентой. Повторять аппликации препарата следует до полного исчезновения бородавки, при этом максимальная длительность лечения не должна превышать 12 нед.
Еще одним действенным методом лечения бородавок является криотерапия, суть которой заключается в замораживании эпителиальных новообразований жидким азотом или другим хладагентом. Холодовое воздействие приводит к гибели клеток, инфицированных ВПЧ, отмиранию тканей и последующему отторжению обработанной бородавки. Перед проведением процедуры криодеструкции рекомендуется удалить участки ороговевшего эпителия при помощи острого лезвия, особенно при предстоящем лечении подошвенных бородавок. Аппликацию жидкого азота проводят при помощи криоаппликатора или ватной палочки в течение 10 с (5 с при лечении небольших новообразований, 20 с – ​при подошвенных бородавках) до появления белого ареола диаметром 2 мм вокруг бородавки. Повторять процедуру следует каждые 2-3 нед на протяжении 3 мес. В зависимости от длительности воздействия жидким азотом различают агрессивную и стандартную криотерапию. Агрессивная техника предусматривает более длительное воздействие на новообразование, что имеет особое значение при обширном поражении кожных покровов или удалении терапевтически резистентных бородавок. В последние годы для повышения эффективности терапии рекомендуется проводить комбинированное лечение с применением как салициловой кислоты, так и криодеструкции.
В настоящее время для удаления бородавок дополнительно используют разнообразные лекарственные средства: нитрат серебра, 5-фторурацил, цинк, динитрохлорбензол, клейкую ленту, подофиллин, внутриочаговую иммунотерапию, имиквимод, блеомицин, а также фотодинамическую терапию и импульсную лазеротерапию.
Эффективность указанных препаратов продолжает активно изучаться: на протяжении последних нескольких лет опубликованы результаты ряда интересных исследований. Так, в работе F. Pezeshkpoor и соавт. (2012) изучалась эффективность трихлоруксусной кислоты в лечении обыкновенных бородавок. Пациентов, принявших участие в исследовании (n=62), разделили на 2 группы для аппликации на проблемные участки кожи 80% или 35% раствора трихлоруксусной кислоты 1 р/нед до полного очищения кожных покровов; максимальная длительность терапии не превышала 6 нед. Эффективность проводимого лечения классифицировали следующим образом: без изменений (количество бородавок не изменилось), незначительная (удаление <25% новообразований), средняя (устранение 25-75% кожных наростов), хорошая (разрушение >75% бородавок). Сравнив результаты терапии в двух группах, ученые подтвердили клиническое превосходство высокой концентрации препарата: в 46,7% случаев эффективность 80% раствора трихлоруксусной кислоты была расценена как хорошая, тогда как среди пользовавшихся 35% раствором только 12% пациентов смогли добиться подобного результата (р=0,017). Несмотря на полученные положительные данные, авторы исследования не пришли к однозначному выводу относительно целесообразности рутинного применения высококонцентрированной трихлоруксусной кислоты, подчеркнув, что только врач, тщательно взвесив все за и против, может сделать необходимый выбор.
Иногда даже при назначении адекватного фармакологического лечения бородавки продолжают рецидивировать. В таких случаях, по мнению M.G Olguin-Garcia и коллег (2015), для лечения терапевтически резистентных плоских бородавок следует использовать изотретиноин. К такому заключению ученые пришли, проанализировав результаты проведенного ими РКИ. В данном исследовании приняли участие пациенты (n=31) с плоскими бородавками на лице, резистентными к лечению. Больные были рандомизированы для приема изотретиноина (30 мг/сут) или плацебо на протяжении 12 нед. Резистентность бородавок к терапии определяли следующим образом: если применение 3 из нижеперечисленных лекарственных средств (ретиноиды, 5-фторурацил, имиквимод, криотерапия жидким азотом) на протяжении ≥3 лет не привело к полному удалению доброкачественных новообразований кожи, бородавки считали плохо поддающимися лечению. По завершении 12-недельного курса терапии оказалось, что все пациенты, получавшие изотретиноин, полностью избавились от плоских бородавок на лице, тогда как в группе плацебо не было зафиксировано ни одного подобного случая (р=0,0001). Больные в целом хорошо переносили прием изотретиноина, хотя у некоторых пациентов лечение этим препаратом сопровождалось развитием хейлита. Таким образом, M.G Olguin-Garcia и соавт. доказали высокую эффективность и безопасность изотретиноина в лечении терапевтически резистентных плоских бородавок.
Целесообразность применения очищенного белкового деривата туберкулина в лечении резистентных бородавок анализировалась в работе V. Saoji и соавт. (2016). В данном неконтролированном исследовании приняли участие пациенты (n=61) с различными видами бородавок (обыкновенными, плоскими и подошвенными). Дизайн данного испытания предусматривал 4 курса внутриочагового введения 2,5 туберкулиновых единиц с 2-недельными интервалами и последующим динамическим наблюдением на протяжении 6 мес. Оказалось, что эффективность внутриочаговой иммунотерапии туберкулином составила 76%, что позволило авторам исследования сделать вывод о целесообразности применения данного вида терапии в качестве альтернативного метода лечения терапевтически резистентных бородавок.

Данные доказательной медицины
Целесообразность применения различных фармакологических препаратов для лечения бородавок различных локализаций анализировалась в нескольких метаанализах и систематических обзорах. Например, группа исследователей под руководством С. S. Kwok (2011) изучала эффективность разнообразных топических средств. Представленный этими учеными метаанализ 77 РКИ показал, что эффективность салициловой кислоты в удалении бородавок превосходит таковую плацебо (отношение рисков  – ​ОР – ​1,60; 95% ДИ 1,15-2,24). Сравнив результативность криотерапии и плацебо, ученые получили несколько обескураживающие данные: аппликации жидкого азота не помогали избавиться от бородавок (ОР 0,89; 95% ДИ 0,27-2,92). Но, проведя более тщательный анализ и условно разделив криотерапию на агрессивную и стандартную, исследователи доказали превосходство агрессивной тактики над щадящим подходом (ОР 2,06; 95% ДИ 1,20-3,52). Обобщенный анализ результатов всех РКИ показал, что вероятность выздоровления при применении плацебо составляет 23% (95% ДИ 5-73%), тогда как при использовании салициловой кислоты и жидкого азота этот показатель значительно выше: 52% (95% ДИ 0-87%) и 49% (95% ДИ 0-69%) соответственно. Однако самыми эффективными методиками оказались агрессивная криотерапия (54%; 95% ДИ 45-75%) и сочетанное применение салициловой кислоты и криотерапии (58%; 95% ДИ 38-78%).
Эксперты Кокрановского сотрудничества не остались в стороне от активного обсуждения схем эффективной терапии бородавок и постарались внести свою лепту в решение данной проблемы. C. S. Kwok и соавт. (2012) опубликовали систематический обзор 85 РКИ (n=8815), в котором проанализировали эффективность топической терапии бородавок различных локализаций. Тщательно изучив результаты исследований, предусматривавших применение салициловой кислоты, эксперты доказали высокую результативность этого препарата в лечении бородавок различных локализаций (ОР 1,56; 95% ДИ 1,20-2,03). Сравнив эффективность салициловой кислоты в удалении этих доброкачественных новообразований на разных частях тела, эксперты установили, что препарат наиболее активен в отношении бородавок, локализованных на руках (ОР 2,67; 95% ДИ 1,43-5,01), а не на ногах (ОР 1,29; 95% ДИ 1,07-1,55). Подобная зависимость была зафиксирована в отношении криодеструкции бородавок жидким азотом: данный вид терапии оказался более результативным при удалении кожных наростов, локализованных на верхних конечностях (ОР 2,63; 95% ДИ 0,43-15,94), а не на нижних (ОР 0,90; 95% ДИ 0,26-3,07). В одном РКИ доказано превосходство криотерапии над применением салициловой кислоты и плацебо, но только в отношении лечения бородавок на руках. Эксперты не зафиксировали значимых различий в эффективности криодеструкции, проведенной с интервалом 2, 3 или 4 нед. Представители Кокрановского сотрудничества подтвердили более высокую результативность агрессивной криотерапии по сравнению с таковой традиционной техники проведения процедуры (ОР 1,90; 95% ДИ 1,15-3,15), а также отметили более значительный риск развития нежелательных явлений при использовании агрессивного варианта криодеструкции. Сравнив эффективность терапии салициловой кислотой и жидким азотом, ученые не смогли установить превосходство какого-либо из этих методов (ОР 1,23; 95% ДИ 0,88-1,71). В то же время комбинированное применение указанного кератолического препарата и криотерапии позволяло добиться более значимых результатов, чем монотерапия салициловой кислотой (ОР 1,24; 95% ДИ 1,07-1,43; данные 2  РКИ; n=328). Целесообразность внутриочагового введения блеомицина осталась недоказанной, тогда как эффективность динитрохлорбензола в 2 раза превосходила таковую плацебо (ОР 2,12; 95% ДИ 1,38-3,26; данные 2 РКИ; n=80). Вероятность полного излечения ­посредством ­применения клейкой ленты не отличалась от соответствующего показателя для плацебо (ОР 1,43; 95% ДИ 0,51-4,05; данные 2  РКИ, n=193). Проводя метаанализ результатов РКИ, изучавших эффективность внутриочагового и топического применения 5-фторурацила, нитрата серебра, импульсного лазера на красителях, фотодинамической терапии, имиквимода, в силу ряда причин эксперты не смогли обработать данные испытаний и доказать целесообразность применения указанных подходов. Таким образом, среди самых различных методов, предназначенных для топического лечения бородавок, только салициловая кислота и криотерапия подтвердили свою эффективность и безопасность.

Таб1

Клинические рекомендации
В 2014 г. эксперты Британской ассоциации дерматологов (British Association of Dermatologists, BAD) под руководством J. C. Sterling опубликовали практическое руководство по лечению бородавок. Положения данного руководства в качестве терапии первой линии предусматривают использование салициловой кислоты и проведение криодеструкции (табл. 1). Положения рассматриваемого руководства также регламентируют действия врача в различных клинических ситуациях (табл. 2).

Т аб2

Таким образом, бородавки являются одним из самых распространенных кожных проявлений ВПЧ. Терапией первой линии в лечении обыкновенных, плоских и подошвенных бородавок эксперты BAD считают назначение салициловой кислоты и проведение криодеструкции.

Подготовила Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (394), листопад 2016 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Дерматологія

27.11.2019 Дерматологія Засновані на консенсусі європейські рекомендації з лікування атопічної екземи (атопічного дерматиту) в дорослих і дітей

Атопічна екзема (АЕ; атопічний дерматит, екзема, нейродерміт, нейродерматит, ендогенна екзема) являє собою запальне хронічне чи хронічно рецидивне захворювання шкіри, що супроводжується свербежем. АЕ часто виникає в родинах із сімейним анамнезом інших атопічних захворювань (бронхіальна астма, алергійний ринокон’юнктивіт). АЕ є одним із найпоширеніших неінфекційних захворювань шкіри, що уражає до 20% дітей і 2-8% дорослих у більшості країн. У 2/3 випадків АЕ розпочинається в дитинстві....

26.11.2019 Дерматологія Дерматовенерологія в Україні та світі. Взаємозв’язок військової та цивільної служб

17 вересня відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Сьогодення дерматовенерології в Україні. Взаємодія військової та цивільної служб. Психодерматологія. Правові аспекти медицини», організована шкірно-венерологічним диспансером № 1 Дніпровського району м. Києва за підтримки Української федерації роботодавців охорони здоров’я та Київської міської організації роботодавців галузі охорони здоров’я. До участі в конференції були запрошені військові дерматовенерологи з клініки дерматовенерології та алергології Військового шпиталю Гамбурга (Німеччина), співробітники Української військово-медичної академії (УВМА) та лікарі-дерматовенерологи....

26.11.2019 Дерматологія Онкологія та гематологія Меланома кожи: медикаментозное лечение в адъювантном режиме

На протяжении последних нескольких лет отмечается устойчивый рост распространенности онкологических заболеваний, в том числе опухолевого поражения кожных покровов. Одним из самых агрессивных и злокачественных новообразований кожи, плохо поддающихся лечению, считается меланома. Высокий потенциал к прогрессивному инвазивному росту, регионарному и системному метастазированию выделяет эту опухоль среди многих других новообразований кожи....

26.11.2019 Дерматологія Нервная система и дерматологическая патология

Связь кожи с нервной системой определена прежде всего эмбриогенезом. После оплодотворения происходит быстрое деление эмбриона, и на 1-й нед он начинает имплантироваться в стенку матки. В последующие 3 нед осуществляется процесс гаструляции (клетки образуют 3 первичных зародышевых слоя: эндодерму, мезодерму, эктодерму). Именно с этого эмбрионального периода усматривается очевидная связь нервной системы и кожи....